腹痛腹泻皮疹关节痛PPT课件.pptx

腹痛 腹泻 皮疹及关节肿痛 经典病例分析 2020 2 9 1 目录 2020 2 9 2 此处添加公司信息 病历摘要 一 2020 2 9 3 患者 女性 21岁 学生 主因腹痛 腹泻伴恶心 呕吐6小时于2007年2月2l日22 20来急诊就诊 患者入院当天中午食用方便面 鱿鱼及牛肉 下午在公园时出现脐周疼痛 呈蜷缩体位 回家后出现腹泻 粥样便 每日7 8次 无臭 无脓血 在家吐4 5次 为黄绿色液体 无发热 既往体健 对青霉素过敏 末次月经2月15至2月18日 未婚 入院査体 BP105 60mmHg P85次 分 R18次 分 T37 双肺呼吸音清 未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音 心界不大 HR85次 分 心律齐 各瓣膜听诊区未闻及杂音 未闻及心包摩擦音 腹平软 无压痛及反跳痛 Murphy征阴性 肝脾肋下未触及 肠鸣音稍活跃 移动性浊音阴性 此处添加公司信息 病历摘要 二 2020 2 9 4 辅助检查 血常规 WBC12 27x109 L N87 3l RBC4 34x109 L HGB12lg L PLT188x109 L 尿常规 酮体3 9mmoL L 蛋白微量 余正常 电解质 血Na 降低 130 9mmol L K Cl 及C02CP正常 便常规 稀便 潜血阳性 未见红细胞 白细胞 此处添加公司信息 分析 一 2020 2 9 5 急性腹痛是临床最常见症状之一 其病因繁杂 病情多变 涉及学科广 内 外 妇 儿及传染病等科疾病均可引起 在临床上需要尽快作出定位 定性及病因诊断 引起腹痛的病因颇多 可分为腹腔内脏器疾病及腹腔外脏器疾病两大类 1 腹腔内脏器疾病 急性炎症 急性胃炎 胃肠炎 胆囊炎 胰腺炎及腹膜炎 急性泌尿系感染 痢疾 急性附件或盆腔炎等 急性穿孔 胃肠穿孔 胆囊穿孔 子宫穿孔等 急性梗阻或扭转 急性肠梗阻或肠扭转 胆道或泌尿系统嵌顿性绞痛 卵巢囊肿蒂扭转等 急性内出血 腹腔内各脏器急性破裂出血 异位妊娠破裂出血等 血管病变 急性肠系膜动 静脉血栓 脾或肾梗死 功能性失调 急性胃肠痉挛 胃扩张 肠易激综合征 痛经等 此处添加公司信息 分析 二 2020 2 9 6 2 腹腔外脏器疾病 1 胸部 心脏源性常见 如心绞痛或急性下壁心肌梗死 心包炎等 下肺肺炎及胸膜病变也可表现为上腹痛 2 全身性 感染性 腹型流感 脓毒血症等 非感染性 腹型紫癜 糖尿病 尿毒症 系统性红斑狼疮 酒精中毒及重金属中毒等 此处添加公司信息 分析 三 2020 2 9 7 患者为表年女性 急性起病 表现为突发腹痛 腹泻及恶心 呕吐 入院时腹部压痛不明显 实验室检查提示血白细胞及中性粒细胞升高 便潜血阳性 诊断首先考虑急性胃肠道炎症 尿常规示酮体3 9mmol L 而尿糖及血糖正常 考虑与呕吐及未进食引起的饥饿性酮症有关 入院后予左氧氟沙星抗感染 及补液 止吐等对症治疗 第2天 2月22日 上午患者仍诉恶心 干呕 375 复査尿常规示尿酮体7 8mmo1 L 蛋白0 3g L RBC4 5个 HP 继续予抗炎 补液治疗后 复査尿常规示酮体消失 大便潜血阴性 患者症状好转回家 此处添加公司信息 分析 四 2020 2 9 8 第3天 2月23日 上午因仍有稀便复诊 査体 腹软 左中腹轻压痛 余 复査血常规 WBC13 23X109 L N88 54 RBC及PLT正常 尿酮体1 5mmol L 蛋白阴性 便常规潜血阳性 RBC2个 HP 腹部B超示盆腔少量积液 请妇科会诊 査尿HCG阴性 后穹隆穿刺抽出4ml浅粉色清亮液体 镜检 满视野RBC WBC4 5个 HP 仍予抗炎 补液治疗 下午出现双膝关节及双课关节肿胀 疼痛 活动受限 査体发现双下肢散在少量出血点 以踝部明显 追问病史 在本次腹痛 腹泻之前换衣服时曽经发现双膝关节处有数个散在点状皮疹 暗红色 呈米粒大小 无瘙痒 不突出皮面 在入院前1周左右患者自觉感冒 曾自服阿莫西林 此处添加公司信息 分析 五 2020 2 9 9 2月23日夜间患者有血便1次 量约50ml 仍诉间断腹痛 请消化科及免疫科会诊后 考虑过敏性紫疲 皮肤型 腹型 关节型 可能性大 予山莨菪碱10mg肌注 并予甲泼尼龙静脉滴注 40mg qd 并转免疫科继续诊治 进入免疫科后进一步诊治经过 査ANA RF及Ig均阴性 补体C30 618g L 0 88 2 01g L C40 115g L 0 16 0 47g L 住院期间患者有少量阴道出血 妇科会诊考虑盆腔炎可能 予止血 抗炎处理后出血停止 复査尿常规示红细胞及蛋白均阴性 肝肾功能正常 因此不考虑肾脏受累 最后诊断 过敏性紫疲 皮肤型 腹型 关节型 予甲泼尼龙静脉滴注 40mgqd 6天后患者腹痛缓解 皮疹消失 改为泼尼松口服 50mgqd 出院后患者规律减药 病情稳定 此处添加公司信息 讨论 一 2020 2 9 10 1 过敏性紫癜的定义及诊治过敏性紫癜是指一组非血小板减少性紫癜 它的突出表现是皮肤出现紫癜 而血小板计数和凝血指标均正常 后者可与血小板减少性紫癜相鉴别 在发病前1 3周 50 90 的病例可有上呼吸道感染病史 儿童患者更为常见 而成人病例上呼吸道感染史通常不低于30 皮肤表现一般为紫癜 有的患者可表现为荨麻 血管神经性水肿及皮肤溃疡 甚至是皮肤坏死 皮疹常分批出现 一般于数日内消退 2 3周后可再次出现 除皮表表现外 过敏性紫癜通常伴有关节 胃肠道及肾脏受累的表现 关节受累通常表现为膝 腕 肘 踝等大关节肿痛 疼痛症状不呈游走性 受累关节缺乏典型的局部充血或温度增高表现 不引起畸形后遗症 腹绞痛是最常见的胃肠道症状 常常合并明显黑便或或大便潜血阳性 此处添加公司信息 讨论 二 2020 2 9 11 腹痛部位以脐周或下腹部为主 可伴有恶心 呕吐 便血及腹泻等症状 腹部症状严重者可出现 肠套叠 肠段坏死或肠穿孔 如果皮肤紫癜伴有关节疼痛和胃肠道症状 以称为Schonlein Henoch综合征 肾脏受累占过敏性紫癜的25 50 通常出现在疾病的第2 3周 可表现为肉眼或镜下血尿及不同程度的蛋白尿 严重者可出现高血压及一过性肾衰竭 除上述表现外 过敏性紫癜引起神经系统血管炎改变时 可以出现神经系统症状 如头痛和精神状态改变 诊断过敏性紫癜在于医师提高警惕 对于皮肤紫癜伴随关节 胃肠道或肾脏受累表现的典型病例 诊断起来并不困难 但如果皮肤症状较为隐匿 很容易误诊为其它系统的疾病 如腹型紫癜误诊为其他原因引起的急腹症 关节型紫癜误诊为自身免疫性疾病 肾型紫癜误诊为急性肾小球肾炎或狼疮性肾炎等 此处添加公司信息 讨论 三 2020 2 9 12 过敏性紫癜的治疗包括以下方面 去除病因 抗过敏治疗 糖度质激素及免疫抑制剂等 糖皮质激素是治疗过敏性紫癜的主要药物 而免疫抑制剂主要用于肾型紫癜患者 此处添加公司信息 讨论 四 2020 2 9 13 2 本病例的诊治分析该患者入院时表现为胃肠道症状 实验室检査白细胞及中性種细胞升高 伴有一过性体温升高 因此极易误诊为急性胃肠炎 但经抗炎 补液治疗后症状无明显缓解 此时便应考虑其他原因 因腹部B超提示少量盆腔积液 因此将诊断误导至妇科急症 但患者反复出现的大便潜血阳性用妇科疾病不能解释 随后患者出现关节肿痛 查体发现双下肢紫癜 才想到本病 经追问病史 患者入院前1周曾有上呼吸道感染史 有青霉素过敏史 但却服用了阿莫西林 这些都是过敏性紫療的诊断线索 另外 患者在入院前就已出现双下肢皮肤紫癜 但因患者及接诊医师均未给予足够的重视 也是导致诊断延误的原因 此处添加公司信息 小结 202