2018电子护理文书书写规范.ppt

护理文书书写规范 电子版 XXXXXXXXX医院XXXXX 现状 近卫生部分别与2010年和2011年颁发 病历书写基本规范 2010年安徽省卫生厅下发 安徽省护理文书书写规范 对护理工作提出具体要求 简化护理文书书写 近年来 医患双方的矛盾日益突出 统计数据表明医院败诉有80 输在病历记录上 护理记录做为病历的一部分 是护理行为正确与否的重要依据 是重要的法律证据 对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任 医疗事故处理条例 10 明确了护理记录为客观资料 是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料 在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷 而承担相应的法律责任 现状 卫生部2010年4月1日起施行 电子病历基本规范 试行 其中第一条为规范医疗机构电子病历管理 保证医患双方合法权益 根据 中华人民共和国执业医师法 医疗机构管理条例 医疗事故处理条例 护士条例 等法律 法规 制定本规范 第七条电子病历包括门 急 诊电子病历 住院电子病历及其他电子医疗记录 电子病历内容应当按照卫生部 病历书写基本规范 执行 使用卫生部统一制定的项目名称 格式和内容 不得擅自变更 电子病历基本规范 试行 第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段 并设置有相应权限 操作人员对本人身份标识的使用负责 第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后 系统应当显示医务人员电子签名 第十条电子病历系统应当设置医务人员审查 修改的权限和时限 实习医务人员 试用期医务人员记录的病历 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅 修改并予电子签名确认 医务人员修改时 电子病历系统应当进行身份识别 保存历次修改痕迹 标记准确的修改时间和修改人信息 电子病历基本规范 试行 第二十一条住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档 归档后由电子病历管理部门统一管理 第三十二条发生医疗事故争议时 应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存 封存的纸质病历资料由医疗机构保管 电子病历基本规范 试行 1 完整 客观的护理记录 为举证提供了法律文件 2 规范的护理记录是维护护患双方合法权益 3 规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示 从而使护士观察病人更有针对性 使护理措施更有侧重点 4 规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料 促进护理学科的发展 5 规范护理记录规范了护士的行为 提高了护理质量 保障了护理安全 6 规范护理记录能为病人提供真实 客观 连续的护理资料 为医疗诊治提供证据 规范护理文书书写的重要性 要求归入病历的护理文件主要有 手术物品清单记录单围手术期护理评估及交接单各种检验及检查报告单体温单 按时间先后顺序排列 医嘱单 按时间先后顺序排列 入院告知书患者入院护理评估记录单患者安全风险评估记录单住院患者护理记录单 按时间先后顺序排列 危重患者护理记录单 按时间先后顺序排列 输血安全护理记录单患者交接单血糖监测登记表住院患者高危跌倒坠床护理评估表住院患者高危压疮评估表住院患者导管风险评估记录单健康教育评价表 客观就是将病人所患疾病实实在在的反映出来真实是把对病人的观察 护理措施用医学术语描述 真实记录 杜绝伪造记录 准确指记录的时间 内容及可靠程度上真实无误 尤其是病人主诉及时护理记录必须及时 不得拖延或提早 更不能漏记 需保证记录的实效性 完整楣栏 页码需首先填写 各种记录 护理表格逐页填写 避免遗漏 记录应连续不留空白 每项记录后签全名 护理文书书写原则 将使用中文 通用的外文缩写和医学术语护理文书书写应当文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确电子病历打印后发现错字时 应当用蓝黑笔双横线划在错字上 用同色笔在双横线上方书写 每页修改不得超过三处 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹数字 时间 姓名禁止修改记录日期统一采用公历制 按 年 月 日 顺序书写 时间记录采用24小时计时制 如2017 5 1016 00 护理文书书写的基本要求 护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字书写 不要用汉字 但护理级别应用汉字 如二级护理 护理文书应当按照规定的内容书写 打印后书写人员应当签全名 实习 进修 未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅 修改并复签名 带教老师姓名 学生姓名 保证签名及时 杜绝代签字 依法执业 修改用笔要与书写用笔一致 护士长定期要对护理文书进行审阅 用红色笔修改和签名 护理文书书写的基本要求 护体温单医嘱单 长期 临时 护理记录单 重症护理记录单 一般护理记录单 手术清点记录单 围手术病人交接记录单转科病人交接单入院护理评估单 患者入院告知书 安全风险评估单健康教育实施单 保护性约束告知书 临床路径单 护理计划单等跌倒坠床评估 压疮评估 管道风险评估 输液卡 翻身卡 吸氧卡等护士交班本产程观察记录单 产程图 新生儿记录 一 二 分娩记录单血透护理记录单 护理文书书写内容包括 体温单书写内容包括 患者姓名 性别 年龄 入院日期 科室 床号 住院号 手术后日数 入 出院 分娩 转科或死亡时间 体温 脉搏 呼吸 血压 大小便 出入量 身高 体重 过敏药物等 体温单电子录入 只要录入数据准确完整 体温 脉搏 呼吸 自动生成体温单电子体温单整体录入 省时省力 一 体温单 体有过敏史或药物过敏者填写药物名称 皮试过敏要在相应日期药物过敏栏填写药物名称 并在床尾悬挂警示标示 并于每次更换体温单时转写在 40 42 之间 在上注释栏内纵行录入 入院 转出 手术 分娩 出院 死亡 入院 死亡时间记录精确到 分 要与医师记录一致 用中文书写 数字用汉字 不能用阿拉伯数字 转入或搬床后 须在原床号 科室后加 并注明新的床号 科室 体温单的入院时间要和入院评估单 医师记录一致 手术 分娩 当日为术日 术后次日为术后第1天 在上注释栏选择 手术或分娩 电子体温单会自动记录术后日期 一 体温单 体新入院患者体温正常者当日测体温 脉搏 呼吸2次 连测3天 体温正常改为一天1次 体温第一天测量次数不够者 加测一天 体温达到37 5 及以上者 大手术 病危患者 每日测体温 脉搏 呼吸三次 体温达到38 5 及以上者 每4小时测体温 脉搏 呼吸1次 至少每日五次 若23 00体温在38 5 以下 03 00可以不测 至体温降至38 5 以下连续三天每日三次 恢复正常三天后改为每日1次 重症患者 新生儿日测体温至少四次 特殊情况遵医嘱 一 体温单 1 高热采取降温措施30分钟后测体温 测得的体温录入电脑 自动生成降温显示 即在降温前体温的同一纵格内 以红圈 表示 并用红虚线与降温前体温相连 发热患者应将最高体温绘制在邻近时间点 以便体现患者病情 注 邻近时间点已有常规监测体温绘制 需将发热体温绘制在下一时间点 如下一时间点体温高于原先发热体温 则将原先绘制体温修改为现在最高体温 护理记录中如实记录 一 体温单 2 使用心脏起搏器的患者 心率应以 H 表示 相邻心率用红线相连 3 应用机械通气的患者 记录时用 R 表示 记录在相应时间栏内 4 记录患者前一日24小时的大便次数 于当日下午测量体温时询问 并记入当日的大便次数栏内 无大便记 0 人工肛门 大便失禁者以 表示 灌肠以 E 表示 例如 3 E 表示灌肠后大便3次 12 E 表示自行排便1次 灌肠后又排便2次 4 2E 表示灌肠2次后大便4次 导尿以 C 表示 保留导尿 需记尿量以量 C记录 为避免遗漏 操作者及时录入到体温单上 一 体温单 5 血压新入院患者常规测量 记录一次 以后每周至少测量 记录一次或按医嘱要求执行 Bid和Qd血压录入到体温单上 其他与体温单时间段不符的血压应记录在护理记录单上 注意 新开的Bid和Qd血压 执行者应立即测量1次并记录 6 体重新入院时测量一次 不能测量者记录 卧床 以后每周测量一次或遵医嘱测量并记录 危重或卧床不能测量的患者 应在该项目栏内填写 卧床 一 体温单 7 总入量 总出量 栏的书写规范 1 24小时 7 00 次日7 00 统计总入量 出量 以 ml 为单位 夜班于次日晨7 00填写在前一日栏内 不足24小时的以实际时间总结 填写 系统默认时间为7 00 2 按医嘱要求 记录各种出量 一条引流管记录一栏 3 电子护理记录单按摄入量和排出量规范记录 点击24小时总结 系统会自动统计 将统计后的数值录入到体温单上 一 体温单 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令 护士须及时 正确的执行医嘱 对有疑问的医嘱 护士应与主管医师沟通 确认无误后再执行 包括 长期医嘱单 临时医嘱单医嘱的内容主要包括 护理常规 护理级别 饮食 体位 活动范围 隔离种类 各种检查 手术 麻醉 治疗以及药物名称 剂量 用法等 医嘱内容及起始 停止时间应当由有资质的医师开具 医师下达医嘱时 时间 要具体到分钟 并在 医师签名栏 签名 二 医嘱单 长期医嘱 指医嘱有效时间在24小时以上 当医生注明停止时间后即失效 临时医嘱 指医嘱有效时间在24小时以内 在短时间内或立即执行 限定执行时间的医嘱 应在限定时间内执行 先执行后签字 执行后及时在 执行时间 执行者签名 栏内签上执行时间和全名 二 医嘱单 抢救时医嘱执行一般情况下 护士不得执行口头医嘱 因抢救患者需要执行口头医嘱时 执行护士应当复诵一遍 双方确认无误后方可先执行 保存抢救 用药实时记录 在抢救用药登记本记录 保留药品空瓶 抢救结束后6h内医师应当及时据实补记医嘱 电子医嘱补记时将开医嘱时间调整至实际执行时间 注意 抢救患者结束后 一定记着在危重患者抢救登记本上登记 危重患者抢救登记本和抢救用药登记本放在一起 均在抢救车内 抢救用药登记本一定要让抢救医师签名 二 医嘱单 1 医生站和护士站系统时间不一致 出现护士执行时间早于开医嘱时间 2 医嘱一旦开具 护士确认执行后无法撤销 只能屏蔽打印 3 输血不能及时签字 打印后补签造成签名与配血单 护理记录不吻合 4 部分科室临时医嘱开具不规范 存在安全隐患 5 需医生操作的医嘱执行医生未签名 如手术 换药 胸腹腔穿刺等 注意 护士发现有疑问的医嘱不要确认 落实清楚后再执行 电子医嘱单存在问题 医书写要求 1 填写完整 不准漏项 不需作评估的项目画 2 入院诊断 与医生记录吻合3 压疮面积以cm2表示4 皮肤情况 破损要写面积 伤面情况 有手术切口者要写手术切口 三 入院护理评估单 含四评单 5 既往史不要漏项 脑出血 脑梗塞均属脑血管意外 6 有过敏史者评估单上要写名称 体温单上也要录 床尾卡 一览表上用红笔注明 床尾悬挂警示标示 7 护理计划及措施要针对主要病情书写8 电子签名和手写签名规范 注意 入院评估是对病人入院时的详细评估 一定要认真细致 对病人的病情 皮肤 引流管 大小便等如实记录 三 入院护理评估单 含四评单 三 入院护理评估单 职业 按照国家标准 个人基本信息分类与代码 GB T2261 4 要求填写 共13种职业 国家公务员 专业技术人员 职员 企业管理人员 工人 农民 学生 现役军人 自由职业者 个体经营者 无业人员 退 离 休人员 其他婚姻 未婚 已婚 丧偶 离婚 其他 职业及婚姻 同卫生部2011版住院病案首页填写说明 真实客观 排除主观客观资料 护士看 听 闻或触摸到的资料 含观察 沟通和实际测量的直接资料 或阅读病历上其他专业小组书写的间接资料 即 病人目前发生的症状 异常检查结果 与病人目前病情或状况有明显意义的资料 四 住院患者护理记录单 是病人的主观感受 必须注明 诉 如 患者精神异常 这是主观判断 应把病人的异常表现真实记录 能量化的尽量量化 不要写 病人血压偏高 应写血压值 患儿发热 应记录体温 心慌要记录脉搏或心率 呼吸急促或困难要记录生命体征等 化验结果不可直接复制粘贴 会出现跨行 T P R BP 不能单一记录 一般集体出现 如降温后观察体温 护理记录必须同时记录T P R 必要时记录血压 四 住院患者护理记录单 是病人的主观感受 必须注明 诉 如 患者精神异常 这是主观判断 应把病人的异常表现真实记录 能量化的尽量量化 不要写 病人血压偏高 应写血压值 患儿发热 应记录体温 心慌要记录脉搏或心率 呼吸急促或困难要记录生命体征等 化验结果不可直接复制粘贴 会出现跨行 T P R BP 不能单一记录 一般集体出现 如降温后观察体温 护理记录必须同时记录T P R 必要时记录血压 四 住院患者护理记录单 不要用模糊不清的词或概念 如夜间睡眠尚可 夜间间断或连续睡眠几小时 生命体征平稳 大小便正常 可用具体数值记录 病情好转 何为好转 要用具体症状 体征说明 四 住院患者护理记录单 病情变化与医生沟通应注意的问题 1 患者病情有变化时 应及时报告医生 2 医生有医嘱 应记录遵医嘱采取的措施 3 医生无医嘱 应写告知医生 遵医嘱继续观察 记录观察到的症状 问题 而不可以写 报告医生 未给处置 的字样 4 只有医生可以嘱患者 护士应写告知患者 5 护理级别更改时 不要写遵医嘱改二级护理 应写遵医嘱给予二级护理 改饮食治疗也是一样 6 床位 护理级别 饮食更改后 床尾卡和一览别均要做相应更改 如二级护理 一级护理 病危患者一览表插红条 四 住院患者护理记录单 注意事项融入护理记录中 如 1 瘫痪患者指导良姿位摆放 定时翻身 预防压疮等 2 留置导管的病人要妥善固定 告知防止导管滑脱 3 吸氧患者 告知吸氧注意事项 禁止吸烟 禁止随意调节氧流量 4 拔尿管者 要写遵医嘱拔出尿管 指导其有效接尿 观察排尿情况 随后观察患者是否能自主排尿 5 尿潴留留置尿管者 一定要分次放尿 如 下腹胀满 尿液不能自主排出 遵医嘱留置尿管 引流深黄色尿液500ml 夹闭尿管 30分钟后 再写开放尿管 引流尿液xxml 需要记录的引流液均记录在出水量栏 6 间歇导尿的患者必须记录饮水指导的内容 吞咽障碍的患者记录饮食指导等 四 住院患者护理记录单 需规范内容体现出基础护理内容 突出专科护理特点 出现护理问题 应用护理措施后必须有效果评价 体现出护理的连续性 医护记录内容一致 最容易引起医疗纠纷 病情 护理措施及效果一栏应简明扼要 重点突出 必须能体现出病情 顶格书写 无需空格 带引流管病人 要详细记录引流液的颜色 性状 量等 定时挤压引流管 定期更换引流袋 躯体移动障碍的患者要记录协助翻身叩背 预防压疮和坠积性肺炎的发生 输血后应立即将配血单粘贴到病历里 粘贴在化验单专用纸上 严防遗失 四 住院患者护理记录单 一 危重护理记录单 适用于病情危重 大手术后和需要严密观察病情的患者 是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录 应当根据相应专科的护理特点书写 二 记录项目包括 患者姓名 性别 年龄 科别 床号 病案号 或住院病历号 记录日期 时间 患者体温 脉搏 呼吸 血压 氧饱和度 入量 出量 病情 治疗和专科操作及指导等 五 危重病人护理记录单 三 书写要求 1 日期 时间 栏第一格应记录年 月 日 跨年的应加记年份 记录 时间 应当具体到分钟 电子病历选择时应注意 2 使用中文和通用的外文缩写 无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等可以使用外文 以 数字 表示的内容应与表格下方的备注内容相同3 体温 脉搏 呼吸 血压 入量 出量 栏只需记录具体数值 药物 不能简写如硝酸甘油只写硝甘 液体 血液制品的名称 引流液 痰液 排出物的颜色 性状要在 病情及治疗 栏中描述 出入水量规范记录 4 记录频次 依据病情变化和护理过程随时记录 间隔时间最长不超过1小时 医嘱告病重 病危者 必须书写护理计划 患者戴腕带 危重患者护理计划书写电子版的 可导入文本模板 方便快捷 五 危重病人护理记录单 5 出入水量记录 电子护理记录单 必须按摄入量和排出量的格式书写 点击24小时出入水量 系统会自动统计出入量 默认时间07 00 不足24小时的按实际时间统计 注意 系统只统计出入水量栏内规范记录的数值 记在病情观察栏的数值系统不能识别 系统只能统计总出入水量 不能分项统计出尿量 引流量等 也不能自动转录到体温单 必须手动录入 五 危重病人护理记录单 6 病情 护理措施及效果记录 内容描述应当简明扼要 突出重点 能反映病情动态变化 采用的治疗 护理措施要有效果评价 比如 心梗患者 要体现出患者胸痛的症状是否缓解 观察有无心律失常 心力衰竭 心源性休克等并发症出现 保持大便通畅的措施及心理护理是否到位 手术患者应重点记录麻醉方式 手术名称 返回病室时间 意识情况 伤口与引流情况等 抢救患者应着重书写抢救时间 抢救经过 抢救结果 患者死亡应重点叙述抢救时间 抢救过程 死亡时间 一定要和医疗记录一致 五 危重病人护理记录单 眉栏部分应填写完整 不需评估的部分画 根据评估项目及病情进行评估 在相应栏内打 按要求时间进行连续评估 给予合理的护理措施并记录 质控人员及时质控并签名手工书写的各类记录单使用蓝黑墨水笔 按要求规范记录 六 跌倒坠床风险评估表 压疮风险评估表 管道风险评估表等 七 手术清点记录单 是指巡回护士对手术患者术中所用器械 敷料等的记录 应当在手术结束后即时完成 楣栏姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 住院病历号 手术日期 手术名称 输血情况 血型 血液成分名称 输血量等 清点内容包括术中所用的各种器械 敷料名称和数量 清点核对情况 器械护士和巡回护士签名 要求 填写完整 清晰 不涂改 不漏项 物品的清点要求与记录 1 手术开始前 器械护士和巡回护士须清点 核对手术包中各种器械及敷料的名称 数量 并逐项准确填写 确认手术所用无菌包内器械干燥 洁净 包内化学指示物合格后方可使用 同时将包外标识留存 粘贴或记录于手术清点记录单的背面 体内植入物的条形码标识 也粘贴于手术清点记录单的背面 要求 2 手术中追加的器械 敷料应及时记录 3 手术中需交接班时 器械护士 巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械 敷料清点情况 并由巡回护士如实记录 交 接班护士分别签名 4 手术结束前 器械护士和巡回护士共同清点台上 台下的器械 敷料 确认数量核对无误 告知医师 要求 5 清点时 如发现器械 敷料的数量与术前不相符时 护士应该及时要求手术医师共同查找 如手术医师拒绝 应报告上级医师处理 护士应在清点记录单 备注 栏内注明 并由手术医师签名 6 记录单中物品的空白项应由右上至左下划一斜线 7 表格里德清点数目必须用数字清晰填写 不得用打 不得采用刮 粘 涂等方法涂改 八 交班本 眉栏 项目填写齐全 准确无漏项1 白班用黑水笔书写 夜班用红笔书写 2 楣栏仅第一页书写 签名在最后一页书写 八 交班本 书写顺序 先书写出院 转出 死亡的患者 再书写新入院 转入患者 然后依次书写手术 分娩 危重 有异常情况的患者书写格式 标头为 第一行书写 床号姓名 第二行写诊断 第三行用红笔书写 新 或 手术 或 病危 书写 出院病人 新病人 之间空一行 病人与病人之间空一行 八 交班本 具体书写内容1 出院 转出 死亡患者 每名患者占一行 出院者写明 床号 姓名 诊断 出院时间 如 1床 张三 脑梗塞 10 00出院2 转出者注明转向何处 转入者要写几时由XX科转入 3 死亡者扼要记录抢救过程及呼吸心跳停止时间 强调一定要与医生记录一致 4 新入院 转入 手术 病危的患者第一行开头空两格 书写患者性别 年龄 入院原因 时间 主要症状 体征 进入病室方式 生命体征 给予治疗护理措施以及下班需注意事项 八 交班本 具体书写内容5 手术患者书写实施何种麻醉 何种手术 麻醉