舒张性心力衰竭PPT课件.ppt

1 舒张性心力衰竭诊治进展 2 病例女性 81岁 高血压病史40年 晚上在家看电视 忽然呼吸困难 呼叫120至现场急救 查血压250 120mmHg 心率130次 分 静点硝酸甘油 静推西地兰0 4mg等处理后急诊入院 入科时 血压200 100mmHg 大汗淋漓 口唇紫绀 呼吸急促 32次 分 心率126次 分 律齐 心界向左扩大 心尖III 级收缩期杂音 两肺满布哮鸣音及湿性罗音 动脉氧分压60mmHg 3 急性肺水肿肺泡水肿期快速利尿 速尿40mg 西地兰0 4mg 0 2mg 吗啡 硝普钠静点 血压降到100 120 70 80mmHg入院4小时后症状完全缓解 1周后在解大便时突然发生同样症状 未用西地兰 其他治疗同前 30分钟症状完全缓解 舒张功能不全造成的急性肺水肿 用正性肌力药应属禁忌 4 1980年代以来 人们发现临床诊断心力衰竭的病人 其中一部分左室射血分数 LVEF 是正常的 首先提出了 收缩功能正常性心力衰竭 的概念 5 此后20多年的基础及临床研究发现心脏固有的收缩功能和舒张功能相互依赖 相互影响 相对独立 收缩或舒张功能出现障碍时均可导致心衰 6 有人对心室功能障碍作了如下划分 1 收缩功能障碍 2 原发性舒张功能障碍 与收缩功能障碍无关 3 继发性舒张功能障碍 与收缩功能障碍有关 或伴随长期收缩功能障碍而产生 4 混合性心室功能障碍 收缩及舒张功能障碍同时存在 也会以一种障碍为主 7 将以往笼统的 心力衰竭 从发病机理上分成了心脏 排血量减少 充盈压增高 由于两者的发病机理及治疗存在重要不同 1997年Braunwald在该书的第五版中明确地将其分为 收缩性心力衰竭 舒张性心力衰竭 取代 收缩功能正常性心力衰竭 8 2005年版的欧洲 慢性心力衰竭的诊断与治疗指南 PLVEF Preservedleftventricularejectionfraction 代偿性心衰 保持左室射血分数性心衰 9 把舒张性心力衰竭从笼统的心力衰竭概念中分出来 知道它能与收缩性心力衰竭同时存在 更重要的是我们已经发现它可以独立于收缩性心力衰竭 早于收缩性心力衰竭而存在 10 舒张性心力衰竭概念是指在心室收缩功能正常 LVEF 40 50 的情况下 心室松弛性和顺应性减低使心室充盈量减少和充盈压升高 从而导致肺循环和体循环瘀血的综合征 11 研究表明 大约20 40 的心衰患者左室收缩功能正常 除外瓣膜病 而存在心室舒张功能受损 而其余则表现为收缩性心衰合并不同程度的舒张性心衰的混合性心衰 12 舒张性心衰的历史舒张性心衰这种病理生理现象并不是20世纪末才发现的 早在100多年前 Hope于1832年就提出了 后向性心衰 backwardfailure 的概念 与当今的舒张性心衰相类似 后来 1913年 Mackenzie描述了 前向性心衰 forwardfailure 类似于收缩性心衰 这是关于心衰病理生理机制的两个显然对立的假说 导致了本世纪前半叶的热烈讨论 这场讨论以双方握手言和而告终 结论是多数心衰病人两者均存在 13 血流动力学收缩性心力衰竭是心肌纤维缩短和射血能力的降低 其血流动力学特点是左室容量增大和射血分数降低舒张性心力衰竭是心肌纤维伸展和充盈能力的减低 其血流动力学特点是左室容量减小和舒张末压增高 14 流行病学 在全部心力衰竭中 单纯舒张性心力衰竭的发病率文献报告差别很大从13 到74 因为 诊断标准不同 所依据的诊断手段不一致 调查对象不同 15 现在总的趋势是以往认为 极少 现在的报道却越来越多约1 3 2 3随人口老化和高血压 冠心病 糖尿病发病率的增高舒张性心力衰竭的发病率会增高 16 有人证实高血压性心力衰竭患者中舒张功能不全的存在38名平均年龄67 13岁急性肺水肿 经胸部X线证实 高血压 收缩压 160mmHg 患者发作时及症状缓解1 3天后超声心动图左室射血分数正常并类似舒张功能异常伴明显高血压的急性肺水肿不是收缩功能衰竭造成的 17 一些社区流行病学研究提出近一半的充血性心力衰竭病人收缩功能正常其中包括了对老年病人的调查香港200名连续的心力衰竭病人66 LVEF正常舒张性心力衰竭比收缩性心力衰竭更普遍由于现在老年人和高血压患者增多 18 2003年发表在JAMA上的一份来自美国的关于心室收缩和舒张功能障碍的人群调查报告研究了从1997年6月到2000年11月2042名45岁以上随机人群 19 有临床诊断的心力衰竭病例占总人口2 2 95 可信限1 6 2 8 其中44 LVEF高于50 无临床诊断但经超声心动图证实的临床前期舒张功能低下在调查人口中的检出率分别是轻度20 8 中度6 6 28 1 重度0 7 20 调查人群中5 6 有中或重度舒张功能低下 但LVEF正常 调查人群中收缩功能低下 LVEF 50 检出率是6 0 中 重度收缩功能低下 LVEF 40 检出率为2 0 21 控制年龄 性别和EF 轻 中 重度舒张功能低下对各种原因的死亡危险预告值8 31 95 可信限3 28 31 0p 0 001 22 这份报告以下几点值得注意1 有临床诊断的心力衰竭检出率2 2 其中近半数收缩功能正常 2 45岁以上人群中临床前期舒张功能低下的检出率比收缩功能低下的检出率明显高 分别为约1 4 28 1 和约1 17 6 3 临床前期舒张功能低下也是各种死亡危险的独立预告因素 23 以往一直认为舒张性心力衰竭的预后优于收缩性心力衰竭 死亡率比收缩性心力衰竭少 但最近有报道 在3 4年的随访期内收缩及舒张性心力衰竭的预后是相同的 甚至还有人报道其预后比收缩性心力衰竭差 24 病因 25 最典型的病因肥厚性心肌病和心内膜纤维化 高血压心肌肥厚血压急剧增高时 急性心肌缺血 严重的心绞痛 面积不大的急性心梗 主动脉瓣狭窄及主动脉缩窄 急性容量负荷过重 主动脉或二尖瓣返流 静脉输血或输入含钠液体过多 腱索断裂及乳头肌功能不全二尖瓣返流 心包疾病 心包压塞 缩窄性心包炎主动脉窦瘤破裂入心腔 快速房颤 26 急性冠脉综合征发生急性心衰是否都存在左室收缩功能不全 来自GRACE的资料急性冠脉综合征中发生心衰者LVEF40 51 3 急性心梗中发生心衰者LVEF40 42 出院后仅少数发展为慢性心衰 27 主要疾病 1 主要影响左室松弛性的 高血压心肌肥厚冠心病老年心脏糖尿病肥厚性心肌病这些疾病共同特点心肌肥厚 心肌缺血或心肌纤维化 主要通过延缓左室的主动松弛而影响左室充盈 28 主要疾病 2 主要影响左室僵硬度的 心肌淀粉样变性血色素沉着症原发性限制性心肌病心肌间质纤维化和心内膜心肌纤维化这些病变早期常有左室松弛减退晚期则左室的被动弹性下降即左室僵硬度增加进而影响左室充盈 29 主要疾病 3 主要影响心室相互作用的 房间隔缺损肺动脉高压急性三尖瓣返流右室梗塞急性肺动脉栓塞这些病变通过心包的限制作用和左右心室间的相互作用 使左室充盈减少 30 主要疾病 4 主要影响左室充盈时间的 各种类型心动过速 如快速房颤 31 发病机制 32 表1 舒张性心力衰竭的发生机制 心肌松弛受损心外膜或微血管缺血心肌细胞肥大心肌病老化甲状腺机能减退被动硬度增加弥漫性纤维化梗死后癍痕心肌细胞肥大渗透性改变 淀粉样变性病血色沉着病 Fabry s病 摘自BradG etal Circulation2003 107 659 心内膜的纤维弹性组织增生二尖瓣或三尖瓣扩大心外膜的 心包的心外膜紧缩心包填塞冠脉微循环毛细管压缩静脉充血其他对侧心室容量超负荷来自肿瘤的外来压力 33 发病机制 1 心肌细胞舒张早期主动松弛是需要能量供应的过程任何降低心肌能量供应的因素均可引起心肌细胞主动松弛活动减弱 34 发病机制 2 心肌细胞舒张与钙离子的内稳态有关任何引起细胞内钙离子积聚 影响Ca2 摄入肌浆网速度 流量的因素 均可导致心肌细胞松弛速度减慢 35 发病机制 3 心肌的僵硬度可影响顺应性 僵硬度不仅取决于心肌纤维本身 更重要的是细胞外基质胶原增加 左室形状改变 室壁增厚 粘弹性效应减低及心外因素对充盈的约束 均可使心肌僵硬度增加 左室被动弹性降低 任何增加心肌僵硬度的因素均可使舒张功能减弱 36 发病机制 4 正常的心脏舒张是心内外多种因素 多种机制协调作用的结果 任何影响协调作用的因素均可影响舒张功能 37 临床特征 38 1 心肌显著增厚左心室内径正常孤立性左房增大 39 2 如果不合并收缩性心力衰竭 一般不会有心输出量减少的症状 如低血压 休克 应用洋地黄类药物症状无好转 甚至加重 40 诊断 41 慢性心力衰竭的诊断与治疗指南 2005年修订版 舒张性心衰 的诊断的主要依据 休息状态下在左室收缩功能代偿时出现心衰症状和体征 原发性舒张性心衰的诊断需同时满足三个条件 1存在心衰的症状和体征 2 左室收缩功能正常或仅轻度异常 3 有左室松弛异常的证据 舒张扩张性或舒张僵硬度 此点很难达到 却是排除肺部疾病的基本要素 42 国内专家提出舒张性心衰的诊断标准 临床上有舒张性心衰的病因 有静息或劳力性呼吸困难 胸片 肺淤血 UCG LA扩大 但LV无扩大 LVEF 50 有左室松弛性降低 僵硬度增高或充盈异常的证据 43 以下特点对老年人左室舒张功能障碍性心衰的诊断有价值 有冠心病 高血压病 肥厚型心肌病等病史 静息或劳力性呼吸困难 舒张期奔马律和肺部罗音 LV不大 LV壁大多增厚 LA增大 对洋地黄类药物反应不佳 X线胸片 正常心影 肺淤血 LVEF正常 舒张功能参数异常 老年人心力衰竭 现代老年心脏病学 2006年8月第1版P191 44 舒张期心衰血流动力学特点 左室容量减小左室舒张末压增高 45 收缩性心力衰竭血流动力学特点 左室容量增大左室射血分数降低 46 舒张性与收缩性心力衰竭的比较 临床资料舒张性心力衰竭收缩性心力衰竭年龄常 70岁一般50 70岁性别女性多见常为男性查体常有高血压 心界不大 S4心界向左下扩大 S3 常伴有二尖瓣关闭不全LVEF正常或大于40 降低 小于40 左室腔在正常范围扩大ECG左室大常有有时有UCG左室大常有 向心性偶见 向心性胸部X线肺淤血 心脏大小正常或稍大肺淤血 心脏扩大 47 松弛受损和舒张顺应性下降是左室舒张功能异常的两个特点松弛速率和顺应性的定量需要侵入性方法 因此不能作为常规临床检查 可应用表示舒张充盈的各种超声心动图指数代替 48 这些超声心动图指数不能直接测定舒张功能 但可作为舒张功能受损的指标 最常用的方法是用脉冲多普勒测跨二尖瓣 肺静脉的血流速度及用组织多普勒测定二尖瓣环运动速度 舒张早期二尖瓣血流速度峰 E 直接与跨二尖瓣压差和左房压力相关 因此是明显的压力依赖性的 舒张早期二尖瓣环运动速度 E 较少依赖于负荷而与左室松弛速率相关 同时应该寻找与心脏舒张功能异常相一致的心脏结构的变化尤其是左房扩大和左室肥厚 49 心脏病患者有三种异常的左室充盈模式 松弛受损型 早期舒张功能异常是典型的心肌松弛受损的充盈模式 表现为E峰下降和A峰增高 E A减小 假性正常化充盈 表现为E A和减速时间正常 限制型充盈模式 出现在某些严重的心脏病患者表现为E峰升高 是由于左房压力增高导致舒张早期跨二尖瓣压差增大 E峰减速时间缩短 是由于左室顺应性降低导致跨二尖瓣血流迅速下降 E A显著增大 50 心脏病患者有三种异常的左室充盈模式 松弛功能受损 假性正常化充盈和限制性充盈分别代表轻 中 重度舒张功能异常 结合跨二尖瓣血流速度和二尖瓣环运动速度 在常规超声心动图检查中对舒张功能障碍进行分期是可行的然而在某一特定患者由于心肌内在功能的改变以及对减轻负荷治疗的反应 充盈时间可能随时间的变化而变化 重要的是E 绝对值与所用的仪器及其设定状态有关 任何给定值都需与年龄校正的参考值比较 51 肺静脉逆向A波持续时间超过跨二尖瓣A波时间大于30ms是一个左室舒张末压升高的指标可以用E E 评估左室充盈压治疗后 限制性左室充盈方式持续存在的患者死亡率增加 52 治疗 53 舒张性心衰治疗 减少回心血量 利尿剂从小剂量开始改善左室松弛 CCB ACEI逆转左室肥厚 ACEI ARB 螺内酯控制过快心率 blocker慎用正性肌力药中华心血管杂志2004 32 5 54 1病因治疗和早期治疗左室舒张功能不全的患者 其收缩功能多正常或基本正常 而收缩功能障碍者 常伴某种程度的舒张功能障碍 二者在治疗方法上有很大区别 DHF的治疗更强调病因治疗和早期治疗 由不同病因引起的DHF 其病理生理过程亦不相同 基础病因的治疗是治疗中的重要环节 且贯穿始终 55 目前已知引起DHF的主要疾病有20余种高血压缺血性心脏病糖尿病肥厚性心肌病各种类型心动过速心脏随龄老化这些问题在老年人群中尤为突出有针对性地治疗可望改善病人远期预后 56 2病理生理学治疗2 1ACE抑制剂 ACEI 及血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 57 肾素 血管紧张素系统 RAS 影响心室舒张期松弛的调节ACEI及ARB不仅对血压有作用而且对心肌有直接作用这些作用对逆转左室肥厚和改善心肌的弹性非常重要可在心肌水平上改善舒张功能 58 澳大利亚BrownL高血压大鼠ACE抑制剂卡托普利 captonpril AT1受体拮抗剂坎地沙坦 candesartan 醛固酮拮抗剂 安体舒通 spironolactone 能逆转心肌纤维化并逆转不正常的心室功能 59 德国BrillaCG随机双盲临床试验35名左室肥厚左室舒张功能低下高血压患者应用雷米普利 Ramipril 6个月心肌纤维化及左室舒张功能改善 60 美国WarnerJG等20名休息时血压正常心功能正常 超声心动图LVEF 50 运动中有高血压反应的观察对象应用氯沙坦 Losartan 2周后运动中血压增高反应减弱运动时间延长生活质量改善作者认为与改善舒张功能有关 61 有报告说不同的ACEI降压效果相似改善心脏舒张功能的效果有差异表现在对心室高峰射血率及高峰射血时间的作用有磷酸基的福辛普利能显著增加高峰充盈率 既改善收缩功能 又改善舒张功能 其解释为福辛普利能最大限度渗透到心脏抑制局部AngII的生成改善心肌的主动松弛效应 62 心肌梗死后瘢痕是坏死心肌的必然结局长期以来认为这些瘢痕是非细胞的 无活性常被认为是造成收缩功能低下的原因 63 最近研究却得出不同结果利用分子和细胞生物学技术证实心梗后6 8周梗死区就完全康复所形成的瘢痕组织是以纤维原细胞样细胞为表现称为肌胶原纤维细胞 64 它们表达 平滑肌肌动蛋白在一些肽和胺的作用下这些纤维能收缩这些细胞在神经营养下能持久稳定地产生血管紧张素 ACE 转化生长因子 TGF 型胶原 这些肽类能持续地使瘢痕组织胶原转化 使非梗死区纤维组织形成 梗死瘢痕缩小变薄 心室僵硬度增加 伴舒张功能低下ACEI和ARB能消弱瘢痕组织代谢活性减少非梗死区纤维化因此对舒张功能有保护作用 65 参与DHF过程的神经体液系统主要有RAS和交感神经系统RAS十分复杂目前认为此系统至少有2条通路血管紧张素 醛固酮通路和缓激肽通路现在已经清楚ACEI不仅有ACE抑制作用还有强化缓激肽的作用 66 最近已有动物实验证实虽然缓激肽缺乏并不影响正常大鼠心脏功能调节也不影响心梗面积和心衰进展但在ACEI的心脏保护作用中缓激肽起重要作用在这一点上ACEI也许优于ARB 67 2005年发表的小规模临床试验 由Muller BrunotteR等人完成的 分别应用厄贝萨坦与安替洛尔对115名有左室肥厚的高血压患者进行治疗48周 观察了二尖瓣E A 肺静脉血流速度 E峰减速时间 左室几何结构等参数 发现以上两药均可改善左室舒张功能指标 但机制不同 厄贝萨坦是通过左室几何结构的改善安替洛尔是通过降低血压 68 2 2钙通道阻滞剂具有一定的负性肌力作用可降低心肌耗氧量延缓心肌细胞传导改善心肌活动的异常非均一性促进收缩和舒张的协调通过扩张冠脉和外周血管增加冠脉充盈 减轻心肌缺血故可改善舒张功能和促进舒张期充盈一向被认为最适用于治疗DHF 69 维拉帕米和地尔硫卓对神经传导的负性作用也能通过降低心率来改善舒张期充盈 对冠心病心绞痛或肥厚性心肌病的心脏舒张功能可有改善作用心肌梗死大鼠模型氨氯地平在心梗前7天或心梗后3小时开始应用 6周后左室舒张末压比对照组低维拉帕米却无此作用也许 并不是所有的钙通道阻滞剂对所有病因引起的DHF都有改善作用应区别对待 70 2 3 受体阻滞剂可降低心率 延长舒张期 改善充盈增加舒张末容积其负性肌力作用可降低耗氧量改善心肌缺血通过抑制交感神经的血管收缩作用可降低后负荷阻止通过儿茶酚胺引起的心肌损害 受体阻滞剂不仅适用于DHF也适用于混合性心衰已有许多临床试验证实其能改善心衰症状和心功能指标 减少死亡 71 2 4醛固酮拮抗剂 螺内酯 安体舒通 已在实验性高血压动物大规模临床试验 RALES 中证实具有抗心肌纤维化和减少心脏重量作用 死亡率降低27 心衰患者螺内酯安慰剂对照研究螺内酯能改善心衰患者的血管内皮功能增加内皮一氧化氮的合成但对DHF的特异作用并不清楚 72 在RALES实验中螺内酯组男性乳房增生和乳腺疼痛的发生率高达10 在血清肌酐大于1 6mg dl血钾大于4 2mmol 或使用大剂量ACEI可能发生严重高血钾和肾功能恶化应密切监测 73 2 5利尿剂通过减少血容量 使回心血量减少 降低肺毛细血管和左房压力 减轻肺淤血 缓解症状 这是公认的 特别是在急性DHF 左室压力过高的慢性DHF 有发生肺水肿危险者利尿剂是有利的 但若利尿过多 左室舒张压降低过度 必然减少左室舒张末容量 降低心排血量 74 2 6洋地黄制剂单纯DHF禁用包括洋地黄在内的正性肌力药这是与收缩性心衰治疗上最重要的区别以往认为当有影响舒张功能的快速房颤存在时可以应用洋地黄主要目的是减慢心室率目前已有用于快速房颤心律转复的其他药物如胺碘酮 普罗帕酮 维拉帕米等也许这些药物更为合适 75 2 7抗凝血药和抗血小板药与收缩性心衰是一样的 76 至今