良性阵发性位置性眩晕PPT课件.ppt

良性阵发性位置性眩晕董丽华2012 07 11 1 定义 良性阵发性位置性眩晕英文 benignparoxysmalpositionalvertigo简称 BPPV 2 BPPV 定义 是指头部运动到某一特定位置时诱发的短暂的眩晕 是一种具有自限性的周围性前庭疾病 可为原发性 也可为继发性 注意 并非所有的头动都可引出症状 必须与重力垂直线之间的角度发生变化的头位运动才能出现症状 3 流行病学 流行病学研究显示 BPPV是最常见的眩晕 人群中的发病率约为 10 7 64 10万 它虽然是一种可自愈的疾病 但其自愈的时间不等 有时可达数月或数年 严重的可使患者丧失工作能力 故应尽可能地及早治疗 4 现状 BPPV为最常见的前庭周围性眩晕 占所有眩晕症的20 50 也是约半数耳源性眩晕症的原因 此病虽然为耳科疾病 但常在神经科首诊 跨多个学科及专业 现在山东省立医院眩晕病房是亚洲第一家专治眩晕的综合性病房 成立于2011年08月底 5 危险因素 德国的一项大规模研究及其他作者的研究均证实 高龄 偏头痛 高血压 高脂血症和卒中可能是BPPV的独立危险因素 6 临床类型 1 后半规管BPPV 95 右后半规管居多 多右侧卧位 2 水平半规管BPPV 2 3 3 前半规管BPPV 少见4 混合型BPPV 少见以上四种类型可单侧发病 也可双侧发病 双侧同时发病罕见 7 临床表现 BPPV 又称为良性阵发性位置性眩晕 1 发作性 30S 1分钟自行停止 2 阵发性 头转到某一特定位置时 3 旋转性 眩晕症状突出 患者常描述为 屋顶翻过来 从十几层楼掉下来 等 4 潜伏期 头位变化后1 4秒钟后才出现眩晕 少数可延长至10秒 5 疲劳性 多次头位变化后 眩晕症状逐渐减轻 8 BPPV的眼震特点 可用VNG观察 根据眼震方向确定侧别与类型 没有VNG也可肉眼观察 BPPV的眼震有以下共同的特点 短潜伏期 一般1 5秒 反复置于诱发位置反应减弱 眼震有疲劳性 1 后半规管BPPV的眼震特点 受累半规管为向下耳时出现向下耳的垂直向上的扭转性眼震 回到坐位眼震变为向对侧耳的垂直向上的扭转性眼震 管结石症眼震 持续时间1min 2 外半规管BPPV的眼震特点 向双侧均出现向下耳的水平眼震 但以向患侧为重 管结石 向双侧均出现向上耳的水平眼震 但以向患侧为重 嵴帽结石 水平半规管BPPV眼震的持续时间数秒 数分种不等 3 前半规管BPPV的眼震特点 受累半规管为向下耳时出现向下耳的垂直向下的扭转性眼震 回到坐位眼震变为向对侧耳的垂直向下的扭转性眼震 管结石症眼震 持续时间1 9 BPPV的诊断依据 原发性BPPV 1 头位改变诱发眩晕 常见体位是坐起 躺下 翻身或前倾 后仰时 临床症状 2 眼球震颤 潜伏期5 l5S 持续时间不超过30S 呈疲劳性 如有条件 可用眼球震颤仪确定眼球震颤的方向 程度和持续时间 3 头位诱发试验阳性 包括D H试验 Roll试验 4 改变体位后眩晕可缓解或经几周后自行缓解 5 伴随症状 听力无改变 前庭功能可正常 无神经系统损害的症状 体征和辅助检查证据 适当的手法复位治愈率高 10 继发性BPPV 如符合l 4 但伴有听力改变 前庭功能异常或有神经系统损害的证据 可诊断为继发性BPPV 11 头位诱发试验 Dix Hallpike试验 简称D H试验 患者坐位头向患侧转45 快速变成仰卧位 患耳向下 头后仰30 出现眩晕和典型的眼球震颤为阳性 旋转试验 rolltest 患者坐于检查台 在检查者帮助下迅速取平卧位 继之头向左或右侧转900 立刻或经很短潜伏期后出现旋转性眩晕和水平性眼球震颤 向患侧更明显 为阳性 持续时间30 60S 疲劳性不明显 仰卧侧头试验 side lyingtest 患者侧坐于检查台 在检查者帮助下迅速向健侧转头 然后向患侧侧卧 患侧耳向下 出现眩晕和眼球震颤为阳性 12 头位诱发试验 D H试验 后半规管BPPV旋转试验 rolltest 及仰卧侧头试验 side lyingtest 水平半规管BPPV德国一项大规模研究证实 头位诱发试验诊断BPPV的敏感性为92 特异性为88 13 注意事项 由于本测试可诱发眩晕 患者会恐惧 喊叫或不配合 因此检查前应将目的交代清楚 取得配合 保证不闭眼 对有严重心脏病 颈椎病 椎管狭窄 颈动脉狭窄的患者慎用或禁用 14 建议 由于BPPV的预后良好 各种神经系统和耳科学检查正常 故对所有门诊眩晕患者均应行Dix Hallpike测试 阳性者可即刻得到诊断 避免不必要的检查和无效的 对症处理 15 鉴别诊断 临床上需注意与梅尼埃病 位置性眩晕 听神经瘤 突发性聋 迷路炎 RemsayHunt综合征 耳药物性中毒 前庭神经元炎 椎基底动脉供血不足 颈性眩晕 非特异性头昏 心源性头昏和神经症等鉴别 16 梅尼埃病 耳鸣 波动性听力下降 发作性眩晕是MD的典型三主征 阵发性与发作性 发作前常有耳胀满感 耳鸣增强 听力下降 眩晕持续时间不短于20min 不超过24h 多见为持续数小时 听力下降呈波动性 发作时听力减退 早期可完全恢复 但反复发作后听力逐渐下降 耳鸣持续存在 发作前加重 听力下降及耳鸣早期均为低频 后期以高频为主 17 后循环TIA 除头晕外 常伴随神经系统定位体征 现46床患者 刘加全 男性 64岁 主诉 发作性眩晕伴恶心 呕吐1周 共发作4次 每次持续数十秒至两分钟 第1 3次无伴随症状 第4次伴有流涎 言语不清 初步诊断 后循环TIA 且进一步的D H试验及Roll试验阴性 脑MRA示双侧大脑后动脉 中动脉等处血流中断 变细 确立TIA诊断 住院期间反复发作 交代预后 一般持续10 20分钟 多在1小时内缓解 最长24小时 时间不能作为诊断的金标准 18 颈性眩晕 起源于颈椎的 以头晕为主诉的症候群称为颈性眩晕 除颈椎病外 还包括颈部肌肉 韧带的劳损等 颈椎病分四型 脊髓型 神经根型 椎动脉型和交感型 19 颈性眩晕 VBI 当头颅转动 C1 C2 时引起眩晕发作 椎动脉由此穿过 头痛 椎基底动脉供血不足 可使侧枝循环血管扩张 引起头痛 多为胀痛 跳痛 耳鸣 多为双侧 约1 3伴耳聋 由于内耳 内听动脉 供血不足所致 视力障碍 双侧大脑后动脉缺血 枕叶视觉中枢和 对脑神经核缺血所致 感觉障碍 面部 口舌麻疼 双上肢麻木等 猝倒 跌倒发作 意识清楚 与后循环TIA类似 辅助检查 椎旁压痛 转颈试验 颈椎CT RMI TCD等 20 前庭神经 元 炎 1 前驱感染史 30 患者有感染史 亦可能有血管因素 2 主要表现为突发性眩晕 首次发作型发作后眩晕 通常持续数天后逐渐减轻 3 4周后症状消失 以后转为位置性眩晕 6个月后症状全部消失 21 其他神经科疾病 1 听神经瘤2 小脑 脑干 第四脑室肿瘤病变3 脑干 小脑梗死或出血4 锁骨下动脉盗血综合征 2床 5 特发性直立性低血压 43床 6 心脏病 心房粘液瘤 心脏瓣膜病等 7 眩晕性癫痫 颞叶癫痫 22 内耳解剖 23 耳的生理功能 听觉平衡觉 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 1椭圆囊 utricle 居椭圆囊隐窝 后与三个膜半规管的五个开口相接 前有椭圆球囊管与球囊 前庭水管相接 底部略厚 富感觉上皮 呈椭圆形 名椭圆囊斑 maculauticle 正常体位时与颅底近平行 受前庭神经椭圆囊支支配 2球囊 saccule 似扁平梨状 居球囊隐窝 球囊外壁距镫骨底板1 5mm 前下经连合管与蜗管相连 后接椭圆球囊管和内淋巴管 前内壁有增厚区名球囊斑 maculasaccule 与椭圆囊斑互为直角平面 受前庭神经球囊支支配 36 3椭圆囊斑 球囊斑为静平衡感觉器 约4 22mm2和2 7mm2 合称为位觉斑 maculaestaticae 位觉斑的表面为单层柱状上皮 上皮的表面覆盖耳石膜 上皮由支持细胞和毛细胞组成 基膜连接上皮与固有层的结缔组织 囊斑周边有暗细胞 37 前庭康复训练操 门诊 1 左右转身转头向后看 左右算一下 连做10 20下2 左右摆身摆头向前看 左右算一下 连做10 20下3 前后低抬头身 低抬算一下 连做10 20下4 原地转圈 左2 3圈 右2 3圈 连做3 5下 38 前庭康复训练操 病房 第一节 左右转身转头向后看第二节 左右摆身摆头向前看第三节 左右旋转身旋转头第四节 向左或向右转头颈45 后再向前低头低身第五节 原地转圈第六节 前后推移头身第七节 左右平移头身第八节 原地跳而不跃 轻柔些 39 40 保守治疗 1 药物对症疗法 可口服安定 谷维素 敏使朗 地芬尼多片 眩晕停 等药物 2 强迫体位锻炼可利用具有疲劳反应的特性 每日固定在诱发体位上进行长期锻炼 久之即可适应而不再有眩晕感 3 管结石复位法 包括Epley复位法 Semont复位法 Barbecue翻滚法等 41 42 临时医嘱 常规 三大常规 生化等 特殊 病毒五项 血型专科 电耳镜 双温试验 纯音测听 前庭诱发电位 VEMP 纯音测听 耳蜗电图 ABR等 43 出院医嘱 1 继续口服药物治疗 敏使朗2片 次 3次 日 服满2盒后改2片 次 2次 日 再服满1盒后改1片 次 3次 日 VB61片 次 3次 日 思考林 胞磷胆碱胶囊 1片 次 3次 日 怡神保 甲钴胺 1片 次 2次 日 2 继续进行前庭康复训练 VRT 1月后复查 门诊随诊 3 其他对症治疗 44 护理 1 安全护理 进行前庭康复训练时 最好有家属在侧 保证安全 2 心理护理 外伤后患者心有余悸 精神紧张 针对患者的心理特点 我们给予及时的心理疏导 介绍疾病的特点 治疗及转归 使患者了解病情 保持平和的心境 情绪稳定安心休息 积极配合治疗 3 饮食护理 指导患者饮食清淡 多吃新鲜水果和蔬菜 忌辛辣鱼腥等 少食煎烤油炸之品 加强营养 增强机体抵抗力 5 健康教育 指导患者保持心情舒畅 避免急躁紧张情绪 养成良好的饮食生活习惯 多食新鲜水果蔬菜 尽量避免感冒 情绪波动等诱发因素 密切观察病情变化 按时复查 继续前庭功能康复训练 如有不适应及时来院就诊 嘱患者3月内不要从事驾驶工作 45 外科治疗 少数经保守治疗无效的严重位置性眩晕者 可行前庭神经切断 淋巴液阻塞法或后半规管阻断术 46 手法复位的疗效 耳石症手法复位有奇效 治愈率在60 95 耳石症手法复位治疗简单易行 无创伤 疗效显著 手法复位是将耳石移出半规管 如有复发 可以再次手法复位 47 疗效评估 级眩晕完全消失 级眩晕或位置性眼震减轻 但未消失 级眩晕位置性眼震无变化 加剧或转为其它类型的BPPV 48 手法复位的并发症 1 PC BPPV 变为HC BPPV 这可能是由于治疗后耳石经总脚进入水平半规管 而不是椭圆囊 可再经体位治疗处理 预后良好 2 Tumarkin危象 表现为突然感觉 将要跌倒 而本能地做出反应 反而导致真正跌倒而受伤 由耳石感受器 椭圆囊 球囊 的突然变形引起 导致突然的前庭反射 49 PC BPPV复位治疗的效果一般优于HC BPPV 94 对84 原因 1 引起HC BPPV的微粒可能较难移动 甚至黏附于嵴顶 2 HC BPPV有时难以确定何侧为患侧 3 复位过程中因未将头前倾20 30 而致水平半规管未完全处于垂直状态 4 位置变换过程中供管石移动的时间可能不够长 耳石手法复位法的治愈率和复发率各家报道不完全一致 Galas等对376例患者的研究发现 79 的患者只需1次 17 的患者需2次 3 5 的患者需3次 0 05 的患者需4次手法复位治愈 50 注意事项 1 耳石症手法复位一般一次见效 个别患者需要多次复位才能治好 2 复位手法看似简单 但实际操作起来还是有不少技术含量 必须由专业医生来执行 因此 应到专业的耳鼻喉医院诊治 个别需住院多次复位 3 患者复位时会诱发眩晕 偶尔会发生呕吐 需