消化内科护理查房.ppt

消化内科护理查房 一般资料 患者何端女 42床 女 73岁 因全身皮肤黄染 纳差乏力10余天 进食后恶心 呕吐伴双眼视力下降 手足麻木于2015 10 16 10 30由内分泌科转入我科继续治疗 查体 T36 5 P74次 分 R20次 分 BP120 70mmHg 体型消瘦 慢性病容 贫血貌 全身皮肤 巩膜黄染 双肺呼吸音清 未闻及啰音 律齐 心音低顿 无杂音 腹平 可见一陈旧性手术疤痕 腹软 无压痛 反跳痛 移动性浊音阴性 肠鸣音可 双下肢轻度凹陷性浮肿 既往史 有 高血压病 脑梗塞 冠心病 病史4年 最高血压具体不详 不规律口服 苯磺酸氨氯地平片5mgqd 降压 已停药2月 现遗留左侧肢体乏力 平素有活动后气促 有 乙肝 病史 1996年因 胃癌 行 胃大部分切除 手术 有输血史 无食物及药物过敏史 预防接种史不详 主要辅助检查 2015 10 12 2015 10 16我院内分泌住院 胸片 心肺未见明显异常 CT 1 胆囊内密度增高 泥沙样结石 2 肝 胰 脾 双肾CT平扫未见明显异常 B超 1 双侧颈动脉内膜增厚2 双侧颈动脉多发斑块形成3 前壁室壁运动幅度减低4 左室舒张功能减退 入院诊断 1 黄疸查因梗阻性胆道Ca 结石 2 病毒性肝炎HBsAg 3 2型糖尿病1 糖尿病视网膜病变2 糖尿病周围神经病变3 糖尿病肾病IV期4 高血压病2级很高危组5 冠心病心绞痛型心功能II级6 脑梗塞后遗症期7 胃癌胃大部分切除术后8 高脂血症9 颈部血管斑块形成 处理 入院后予消化内科护理常规 I级护理 陪人陪伴 告病重 低盐低脂糖尿病饮食记24h尿量 测血压 脉搏Q4H 完善腹部彩超 胃镜等遵医嘱予抑酸 护肝 利尿 维持水电解质平衡等对症支持治疗酌情调整治疗方案 请上级医生查房协助诊治 入院后相关检查 2015 10 17相关检查B超 1 胆囊增大 胆囊壁增厚毛糙2 胆囊内充满细密等回声及稍强光点 考虑胆泥淤积3 胆总管上段扩张4 老年性子宫糖类CA19 9抗原示 1200 00 U mL肾功能示 肌酐139 9 umol L尿酸 388 9 umol L肝功能示 总胆汁酸26 3 umol L 总胆红素219 27 umol L 直接胆红素173 85 umol L 谷丙转氨酶181 1 umol L 谷草转氨酶214 8 umol L 间接胆红素45 42 umol L 白蛋白32 0 g L 白球比1 10 电解质示 钾2 90 mmol L 入院后相关检查 2015 10 18相关检查电解质示肌酐119 4 umol L葡萄糖12 89 mmol L脂肪酶99 9 U L钾2 80 mmol L 入院后相关检查 2015 10 19相关检查胃镜1 术后胃 毕II式 2 吻合口粘膜隆起性质待定 炎性 Ca待删3 残胃及吻合口炎 磁共振检查1 考虑胆总管下段结石并肝内 外胆管扩张可能2 胆囊增大并囊壁增厚 考虑胆囊炎可能3 胆囊内异常信号 胆泥淤积 请结合B超检查4 双肾多发异常信号 考虑小囊肿5 脾内信号改变 意义待定 囊肿 北院输血前示 乙肝表面抗原阳性 电解质示 钾3 13 mmol L碳酸氢盐19 5 mmol L 入院后相关检查 2015 10 21相关检查肠镜 1 乙状结肠 直肠粘膜炎症样改变2 内痔电解质示 正常 入院后相关检查 2015 10 22相关检查复查糖类CA19 9抗原示 1200 00 U mL复查肝功能示 总胆汁酸32 3 umol L 总胆红素235 77 umol L 直接胆红素190 88 umol L 间接胆红素44 89 umol L 总蛋白54 5 g L 白蛋白28 7 g L 白球比1 11 肾功能示 肌酐129 4 umol L血淀粉酶 脂肪酶示 脂肪酶93 9 U L血清葡萄糖示 葡萄糖12 10 mmol L电解质示 钙2 04 mmol L 患者住院期间存在的护理问题及采取的护理措施 1 体液不足与进食后恶心 呕吐有关预期目标 维持患者正常体液量 尿量 30m1 h 皮肤弹性好 血压和心率平稳 护理措施 a 迅速建立静脉通道 遵医嘱补液 b 监测呼吸 心率 血压情况c 正确记录每天尿量d 饮食护理 指导患者进含纤维素的饮食 避免粗糙 质硬 刺激性食物 宜少量多餐 患者住院期间存在的护理问题及采取的护理措施 2 皮肤瘙痒与黄疸有关护理措施 a 指导患者注意保持皮肤清洁 选择清洁 柔软 吸水性强的布制衣裤 避免化纤原料对皮肤的机械或化学性刺激 减轻皮肤瘙痒 b 避免使用热水 肥皂擦洗 剪短指甲 必要时使用手套 防止手搔抓c 按医嘱使用抗过敏药 患者住院期间存在的护理问题及采取的护理措施 3 营养失调低于机体需要量或高于机体需要量 与胰岛素分泌或作用缺陷引起蛋白质 脂肪代谢紊乱有关预期目标 患者体重恢复正常水平并保持稳定 血糖正常或维持理想水平 护理措施 a 控制总热量 多食用含纤维素高的食物 严格限制各种甜品b 检测体重的变化 患者住院期间存在的护理问题及采取的护理措施 4 活动无耐力护理措施 a 协助患者取舒适体位并定时变换体位 注意保暖 治疗和护理工作应有计划集中进行 以保证病人的休息和睡眠 病情稳定 逐渐增加活动量 b 安全的护理 指导病人做起 站起时动作缓慢 出现头晕 心慌 出汗时立即卧床休息并告知护士 必要时改床上解大小便 重症病人多加巡视 用床栏加以保护 患者住院期间存在的护理问题及采取的护理措施 5 恐惧与担心疾病预后有关护理措施 予心理护理 耐心与病人沟通 鼓励病人倾诉感受 帮助病人树立战胜疾病的信心 患者出现不适时 守候患者身旁 给病人安全感 尽量减少外界压力刺激 创造轻松和谐的气氛 提供有关治疗信息 介绍成功的病例 注意正面效应 效果评价 患者能表达自己的感受 积极配合治疗 患者住院期间存在的护理问题及采取的护理措施 6 潜在并发症与冠心病心功能II级有关护理措施 a 严密监测生命