髋关节假体周围骨折 的诊治

王晖上海新华医院骨科2016年5月6日 髋关节置换术后股骨假体周围骨折 20thCentury 3 假体翻修 医 患 假体发生率 逐年上升2005 2030髋关节翻修需求增长约167 约572 000例StevenKurtz etal JBJS Am 2007 89 4 780 785 关节不稳 脱位 假体松动 感染 股骨假体周围骨折 HaoMH etal JBJSAm 2005 94 181 172I 1727 假体松动 股骨假体周围骨折 PFF 感染 假体脱位 AJ Hartetal JBJS 2015 94 4 317 325 翻修原因 Why PrimaryTHAincreaseAge 2P Osteoporosis Boneloss 股骨假体周围骨折PeriprostheticFemoralFractures 7 危害 早期文献高死亡率 11 不愈合 再骨折发生率 48 再手术率 33 康复困难 并发症多 发病机制 外伤轻微创伤是直接原因因较大创伤所致假体周围折并不多见假体周围骨折的病因骨皮质缺损或穿孔翻修术 骨水泥骨缺损 假体松动 骨溶解骨质疏松手术 发病率 确切的发病率很难统计假体的类型 骨水泥型和非骨水泥型 假体植入时间的长短初次置换和翻修术文献报道总的发病率从0 1 到18 不等 BerryDJOrthopClinNorthAm 30 2 183 190 1999 分型 文献上存在着很多种分型系统Johansson分型 1981年Bethea分型 1982年Cooke和Newman分型 1988年AAOS分型 1990年Mont和Maar分型 1994年Vancouver分型 1995年Beals和Tower分型 1996年 Vancouver分型 由Duncan和Masri1991年提出 1995年发表的 DuncanCP MasriBAInstrCourseLect 45 293 304 1995 综合考虑了骨折部位 假体的稳定性和宿主骨剩余骨量等因素已成为大家所公认的最有助于指导治疗和预后的一种股骨假体周围骨折分型 温哥华 Vancouver 分型处理 股骨分成三个区域 A型 转子周围B型 股骨近端至假体尖端C型 假体尖端远端 治疗 14 非手术治疗 适应征 绝对适应征很少相对适应征 假体稳定 没有移位的骨折有手术禁忌症的患者 非手术治疗 密切观察或保护下负重 6 8W 术中或术后早期发现的发生在股骨近端的不完全裂缝骨折牵引术并发症多 骨折不愈合 畸形愈合 短缩 假体松动仅适用于体质差 不能耐受手术的病人皮牵引可用于手术前或石膏固定前的临时固定对于不稳定骨折的长期处理 骨牵引要好于皮牵引 非手术治疗 1 1994年Mont等对文献上26篇文章487个病人进行总结 A型骨折非手术治疗预后良好 MontMA MaarDCJArthroplasty9 511 519 1994 Vancouver分型 A型 大小粗隆骨折AG GreattrochanterAL Lesstrochanter 稳定 保守治疗 非手术治疗 2 1yearlater 1yearlater 非手术治疗 3 M68yrs 非手术治疗 4 Before After F58yrs Nowdays 22 AG型骨折通常为稳定骨折移位小于2cm 保守 牵 外展 移位超过2 5cm 碎 nonunion Pain 外展受限 ORIFAL型骨折涉及股骨距 不稳定钢缆环扎假体翻修 Treatmentprinciples Intraoperation 5 6 Unstable subsidenceCableClawplate Postoperation 2 7 晚负重卧床制动ORIF 24 HoweverA型 Avoidearlyweightbearing 25 手术治疗 除无移位的 假体稳定的VancouverA型骨折可非手术治疗外 如无手术禁忌症 均应手术治疗强烈适应征包括假体松动或断裂 骨折明显成角畸形 移位或粉碎性骨折 适应征 髓内固定 一 髓内针C型骨折 逆行髓内针可用来处理发生在假体尖端以远的骨折Rush氏钉和Ender氏钉Tips 带锁髓内针 在假体和髓内针之间不要留有空隙 防止应力集中 髓内固定 二 假体翻修 适应征 假体松动的骨折 B2 B3型 原则 尽可能保留骨量尽可能使假体与完整的宿主骨之间获得牢固固定 假体翻修 假体的选择多孔广泛涂层非骨水泥柄 WagnerS L 远端锥形 组配式生物 MP DepuyS rom Tips Revision Stem Long Short 30 Case1 B2 cement 31 Case2 B3cementallograft 合理选择假体 根据假体自身力学特征股骨残余骨量 33 假体翻修 Tips 仔细对比 术中核实股骨柄是否松动必要时打开关节核实关节是否松动仔细分析松动原因 注意 臼杯 34 术中发现 大粗隆osteolysis分析原因 感染 柄磨损 内衬磨损介导溶骨反应 翻修术 髓外固定 一 环扎固定 机械力量差 单独使用的情况很少 一般联合钢板螺丝钉 异体骨板或翻修假体使用 环扎固定 环扎固定 髓外固定 二 钢板螺丝钉 髓外固定 二 钢板螺丝钉 适用于假体无松动 假体中立位 无外翻 的骨折 成功的关键在于钢板必须和假体末端有部分重叠 内固定失败的原因 1 近端与假体柄重叠部分仅采取单皮质螺钉固定导致抗拔出力不够cable 双皮质 2 骨折线区域予以锁定螺钉固定导致坚强固定而影响骨折愈合 导致钢板断裂3 骨折端toomuch软组织剥离4 Tooshortplate长钢板 宽螺距 联合固定 髓外固定 三 异体皮质骨板 ChandlerHP JBJSAm1997 髓外固定 三 同种异体皮质骨板 Emerson 在8 4个月时异体骨板和宿主骨愈合 愈合率96 6 EmersonRHJr etalClinOrthop 285 35 44 1992 Haddad 2002年 对40例假体固定良好的股骨假体周围骨折使用了异体骨板固定 骨折98 愈合 而且在术后第一年内有典型的宿主骨异体骨愈合发生 HaddadFS etalJBoneJointSurgAm 84 945 950 2002 For Vancouvertype B2andtype B3fractures 骨愈合率 长柄联合异体骨板 长柄无异体骨板 oddsratio 4 07 95 CI1 10to15 0 p 0 035 E Tsiridis JBJSAM 87 9 102 2006 同种异体皮质骨板 同种异体皮质骨板 Case1 文献回顾 47 40yearsexperiencefromMayoClinic AbdelMP etal Epidemiologyofperiprostheticfractureofthefemurin32644primarytotalhiparthroplasties BoneJointJ 2016Apr 98 B 4 461 7 AbdelMP etal Epidemiologyofperiprostheticfemoralfracturesin5417revisiontotalhiparthroplasties BoneJointJ 2016Apr 98 B 4 468 74 1969 2014 PFFin32644THA 术中骨折多见于65岁以上老年女性术中骨折发生率 uncemented cemented 14 1假体周围骨折发生率 术中 术后Themostcommonpost operativefracturetypewasaVancouverAG with67 occurringafterafall PFFinRevisionTHA 术中骨折发生率 uncemented cemented 3 1假体周围骨折发生率 术中 术后Intra operativefracturesoccurmostin 旧假体移除 试模 植入新假体 生物力学研究 尸体骨研究 VancouverB1fractureLockedorunlockedscrewnodifferenceIndication CombinationofScrews cablepeformbest 51 Prevalenceandriskfactors 曾经历过同侧膝关节置换或者THA翻修的患者假体周围骨折发生率较高 52581hips 1995 1996 decades USA 应力集中 骨量 Jefferyetal BMCMusculoskeletalDisorders 2014 8 110 111 52 总结 治疗目标 骨折愈合并接近解剖力线假体稳定恢复其骨折前的功能 能够早期活动一般原则 移位的骨折需要进行固定松动的假体需要进行翻修有明显骨量丢失的要进行植骨 回顾 治疗原则 A型骨折单纯撕脱骨折 如不影响假体的稳定性 可以采用卧床 限制活动并密切观察 Vancouver分型 B1 B1 假体稳定 骨量完整PlateCable 2 3fromLtotip Screws