糖尿病足病变的分类与诊治进展.doc

糖尿病足病变的分类与诊治进展中国人民解放军第306医院糖尿病中心 糖尿病足是糖尿病患者足或下肢组织破坏的一种病理状态,是下肢血管病变、神经病变和感染共同作用的结果。皮肤到骨与关节的各层组织均可受累，最常见的足溃疡，严重者需要截肢，截肢可以严重地影响了患者的生活质量，并增加对侧截肢的危险性，促使患者提前死亡。糖尿病足发展迅速，处理不当会导致患者病情急转直下，严重致残，甚至死亡。各国报告的糖尿病足的发病率相当不一致，这不仅是因为诊断标准不统一，而且还由于资料来源的不一致。美国每年有3%的糖尿病患者发生足溃疡，足溃疡是截肢的主要因素，成年人中40%的足和下肢截肢是糖尿病所致。国外的资料说明，所有有因糖尿病有关问题的住院中，糖尿病足占到47%。糖尿病足溃疡和截肢所带来的医疗耗费巨大。在美国此项费用几乎相当于其余糖尿病并发症的医疗花费的总和。糖尿病足病变是可防可治的，处理糖尿病的目的是预防足溃疡的发生和避免截肢以及防止、延缓缺血性血管病变。动脉阻塞加重到一定程度就不可避免地引起截肢，但是，通过加强对有危险因素的足的预防性的保护，这种截肢可以被推迟，及早地作出正确的糖尿病足诊断和合理的治疗非常重要。有作者相信，糖尿病患者截肢中至少有50%是属于可以防止的。但是，包括一些内分泌专科医师在内的相当多的医务人员对糖尿病足溃疡的了解还不够。 糖尿病足病变的分类和分级糖尿病足溃疡和坏疽的原因是多方面的，主要是神经病变，血管病变和感染。根据病因，可将糖尿病足溃疡和坏疽分为神经性、缺血性和混合性。根据病情的严重程度，可进行分级。常用的分级方法为Wagner分级法 见表1表1 糖尿病足的Wagner分级法分级临床表现0级有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡1级表面溃疡，临床上无感染2级较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染3级深度感染，伴有骨组织病变或脓肿4级局限性坏疽（趾、足跟或前足背）5级全足坏疽 发生溃疡高度危险因素为：周围神经和植物神经病变、周围血管病变、以往有足溃疡史、足畸形（如鹰爪足、Charcot足）、胼胝、失明或视力严重减退、合并肾脏病变特别是肾功能衰竭、独立生活的老年人、糖尿病知识缺乏者和不能进行有效的保护者。对于这些目前无足溃疡的患者，应定期随访，加强足保护的教育，必要时请足病医生给予具体指导，以防止足溃疡的发生。近年来，为了更好地评估糖尿病足的分型与判断预后，一些新的诊断和分类标准被提出。较为通用的美国TEXAS大学糖尿病足分类方法（表2）。该分类方法评估了溃疡深度、感染和缺血的程度，考虑了病因与程度两方面的因素，截肢率随溃疡的深度和分期的严重程度而增加，如非感染的非缺血的溃疡，随访期间无一截肢。溃疡深及骨组织，截肢率高出11倍。感染缺血并存，截肢率增加近90倍。表2 TEXAS大学糖尿病足分类分级方法分级分期1 溃疡史A 无感染、缺血2 表浅溃疡B 感染3 深及肌腱C 缺血4 骨、关节D 感染并缺血 正确的分类与分级有助于选择合适的治疗方法和判断糖尿病足的预后。糖尿病足溃疡还可按照病变性质分为神经性溃疡、缺血性溃疡和混合性溃疡。神经性溃疡，神经病变在病因上起主要作用，血液循环良好,这种足通常是温暖的，麻木的，干燥的，痛觉不明显，足部动脉搏动良好。有神经病变的足可有两种后果：神经性溃疡（主要发生于足底）和神经性关节病（Charcot关节）。神经缺血性溃疡，这些患者同时有周围神经病变和周围血管病变，足背动脉搏动消失。这类患者的足是凉的，可伴有休息时疼痛，足边缘部有溃疡或坏疽。单纯缺血所致足溃疡，无经神经病变，则很少见。国内糖尿病足溃疡主要是神经缺血性，单纯的神经性溃疡很少见。最常见的足溃疡的部位是前足底，常为反复遭到机械压力所致，由于周围神经病变引起的保护性感觉的缺失，患者不能感觉到这种异常的压力变化，不采取相应的预防措施，发生溃疡后并发感染，溃疡难以愈合，最后发生坏疽。因此，足溃疡和坏疽往往是神经病变、压力改变、血循障碍、并发感染等多种因素共同作用的结果。 糖尿病足的临床检查适当评估糖尿病足病变是制订合理治疗方案的第一步，也是进行分类分期的前提。.利用较为标准的方法，通过系统的、较为全面的询问病史和临床检查，进行科学的评估。(5)病史 病史的关键点包括识别足溃疡的原因、溃疡的持续时间、程度和进展，以及已往的和现在的治疗史。还应包括血糖和血压控制、已往的外科治疗如血管重建手术、足的矫正或扩创手术等。体检应包括对溃疡面的描述，如溃疡的外观、范围、深度、温度、有否气味等，神经系统和血管的检查，有否足畸形、浮肿、软组织感染或骨髓炎等。另外，还应检查患者的对侧肢体和鞋袜是否合适。神经系统检查 神经系统的检查主要是了解患者是否仍存在保护性的感觉。较为简便的方法是采用10克尼龙丝检查法。该方法为取一根特制的10克尼龙丝（Semmes Weinstein monofila ment）,一头接触于患者的大足趾、足跟和前足底外侧，用手按尼龙丝另一头轻轻施压，正好使尼龙丝弯曲，患者足底或足趾此时能感到足底尼龙丝，则为正常，否则为不正常。不正常者往往是糖尿病足溃疡的高危人群，并有周围神经病变。这种利用特制尼龙丝检查患者感觉的方法简单易行，重复性好，花钱花时少，已在一些发达国家推广使用（5）。另一种检查周围神经的方法是利用音叉或biothesiometer测定振动觉。音叉测定振动觉已在神经科临床广为采用。Biothesiometer的功能类似于音叉，其探头接触于皮肤，通常是大足趾。振动觉随着调整的电流增大而增强，由此可以定量地测出患者运动感觉。皮肤温度检查 温度觉的测定也可分为定性测定和定量测定。定性测定可以很简单，如放杯温热水，将音叉或一根细不锈钢小棍置于水中，取出后让患者不同部位的皮肤感觉，同时与测试者的感觉作比较既可。定量测定可以利用皮肤温度测定仪如infra red dermal rher mo metry，这种仪器为手持式，体积小，测试快捷、方便，准确性和重复性均较好（6）压力测定 压力测定有助于糖尿病足的诊断。国外已经研制出多种方法测定足部不同部位的压力，如Mat Scan 系统、FootScan系统等。这些系统测定足部压力的工作原理是让受试者站在有多点压力敏感器的平板上，或在平板上行走，通过扫描成像，传送给计算机，计算机屏幕上显示出颜色不同的脚印，如此了解患者有否足部压力异常。通过这种方法，可以进行步态分析。糖尿病足的步态分析是有临床意义的，可以为足压力异常的矫正提供依据。足压力异常矫正处理的基本原则是增加足底与地面的接触面积，尽量减少局部受压点的压力，避免发生压力性溃疡。周围血管检查，足背动脉博动，通过触诊，扪及足背动脉和/或胫后动脉搏动来了解足部大血管病变，这是简便的、传统的，也是有临床价值的检查方法。这些动脉搏动消失往往提示患者有严重的病变，需要进行密切监测，或进一步检查，踝动脉，肱动脉血压比值（ABI）是非常有价值的反映下肢血压与血管状态的指标，正常值为1.0-1.4，0.9为轻度缺血的，0.5-0.7为中度缺血，0.5为重度缺血，重度缺血的患者容易发生下肢（趾）坏疽。正常情况下，踝动脉收缩压稍高于或相等于肱动脉，但如果踝动脉收缩压过高（如高于200mmHg）或ABI大于1.5，则就高度怀疑患者有下肢动脉钙化。此外，应该测定足趾的血压，通常认为，足趾动脉是不会钙化的，测定踝动脉或足趾动脉，需要多普勒超声听诊器或仪器，仅能测定收缩压，如果用多普勒超声仍不能测得足趾收缩压，则可采用激光测定血压的方法。血管造影可以用于了解下肢血管闭塞程度、部位，既可为决定截肢平面提供依据，又可为血管旁路手术做准备。我院1例严重足坏疽的患者，第一次行踝以下截肢手术，术后创面持久不愈，经血管减数造影后，发现患者腘动脉以下血管完全闭塞，第二次从膝以下截肢，术后恢复良好。另一例患者长期晚上下肢剧痛，不能入睡，多次在我院及外院就诊，考虑为糖尿病痛性神经病，后经血管减数造影证实，患者髂动脉闭塞，经手术植入人造血管，至今已然8年，患者感觉良好。经皮氧分压（TcpO2）反映微循环状态，因此也反映了周围动脉的供血，测定方法为采用热敏感探头置于足背皮肤。正常人足背皮肤氧张力为大于40mmHg，TcpO2小于30mmHg提示周围血液供应不足，足部易发生溃疡，或已有的溃疡难以愈合。TcpO2小于20mmHg，足溃疡没有愈合的可能，需要进行血管外科手术以改善周围血供。如吸入100%氧气后，TcpO2提高10mmHg，则说明溃疡预后良好。糖尿病足溃疡并发感染的检查，常常很难判定足溃疡是否并发感染，是表浅的还是深部组织的以至引起脓肿或骨髓炎。深部组织感染常导致下肢或足的坏疽。局部感染的征象包括红肿、疼痛和触痛。但这些体征往可以不明显甚至不存在，尤其是神经病变的足，更可靠的感染表现是脓性渗出、捻发音（产气细菌所致）或深部的窦道，应用探针探查疑有感染的溃疡。如发现窦道，探及骨组织，要考虑骨髓炎，可利用探针取溃疡底部的标本作细菌培养。针吸取样也具有特异性，但是缺乏敏感性，皮肤表面溃疡培养出的细菌常常是污染的细菌，缺乏特异性。特殊检查的目的是确定有否深部感染，X平片发现局部组织内的气体，说明有深部感染，平片上见到骨组织被侵蚀，说明有骨髓炎、深部感染早期的变化可不典型，因而不能据此来鉴别Charcot关节病与糖尿病骨病。99mTc骨扫描是敏感的，但Charcot关节病时骨对99mTc的摄取是增加的。111In标记的白细胞扫描能发现早期的感染，但不能鉴别软组织病变和骨组织病变。磁共振诊断技术更敏感和更特异，可清楚地显示骨组织、骨关节的形态，但其在糖尿病足方面的临床应用价值有待于进一步证实。Charcot关节病的检查 这种创伤可以非常轻微，甚至不为患者所知，尤其是痛觉受损者，但并有关节周围小骨折。Charcot关节病更好发于有骨质疏松者，糖尿病神经病变者，Charcot关节病的发生率更高。慢性的Charcot关节病，反复的损伤导致关节面与骨组织的破坏，常伴有渗出。这些解剖学的异常增加了足溃疡的危险性。急性的Charcot关节病，可与局部感染或炎症性关节病相混淆。Charcot关节病造成的畸形和功能丧失是可以预防的，因此及早发现和治疗该病很重要。X平片上可以见到严重的Charcot关节病的特征性改变，但病变早期很难识别。99mTc骨扫描证实早期骨摄入增加，这是由于Charcot关节病时局部血流增加，该扫描技术敏感性强，但特异性差，可以检出感染性和其他炎症性变化。区别Charcot关节病与感染、特别是骨髓炎是重要的。111Irr标记的白细胞扫描能用以这种鉴别：阴性的白细胞扫描结果一般能除外感染，偶尔，假阴性结果也见于用了免疫抑制剂的轻度骨髓炎患者。糖尿病足的治疗一般措施 水肿影响了局部的血流。只要有水肿，所有的溃疡均不易愈合，这与溃疡的原因无关，可采用利尿剂或ACEI治疗，应尽量使血糖正常。神经性足溃疡的治疗 采取适当的治疗，90%的神经性溃疡可以通过保守治疗而愈合。处理的关键是要减轻原发病变造成的压力，可以通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来达到改变患者足压力。根据溃疡的深度、面积大小、渗出多少以及是否合并感染来决定换药的次数和局部用药。对于一般临床医生而言，重要的是能够识别不同原因所致的不同足溃疡的特点，如神经缺血性溃疡通常没有大量渗出，因此不宜选用吸收性很强的敷料；如合并感染，渗出较多时，敷料选择错误可以使创面浸渍（maceration），病情恶化，引起严重的后果。对于难以治愈的足溃疡，可采用些生物制剂或生长因子类物质，如Dermagraft。这是世界第一种人皮肤替代产品，可用以治疗神经性足溃疡，其促进溃疡愈合的能力、并进而改善患者的生活质量的效果十分明显，有很好的花费效益比。Dermagraft含有以下物质：表皮生长因子、胰岛素样生长因子、角化细胞生长因子、血小板衍生生长因子、血管内皮生长因子和转运生长因子以及基质蛋白如胶原1和胶原2、纤维连接素和其它一些正常皮肤存在的成分。缺血性病变的的处理 尽管神经病变和感染也起着作用，但这些病变主要是由于动脉闭塞和组织缺血所致，如果患者病变严重，应该行血管重建手术，如血管置换、血管成形或血管旁路术。坏疽患者在休息时有疼痛及广泛的病变不能手术者，要给予有效的截肢，尽可能在膝以下截肢。如有可能，截肢前最好做血管造影，以决定截肢平面，对于血管阻塞不是非常严重或没有手术指征者，可以采取内科保守治疗，静脉滴注扩血管和改善血液循环的药物，如丹参、川芎嗪、肝素、6542等；口服潘生丁、阿司匹林等。有作者采取股动脉内注射肝素或6542等。但是，这些疗法的疗效有限。一些小的趾端的坏疽偶尔在控制感染后，会自行脱落，截肢手术后的患者，要给予康复治疗。要帮助患者尽快利用假肢恢复行走，由于一侧截肢后，另一侧发生溃疡或坏疽的可能性很大，因而必须对患者加强有关足保护的教育。糖尿病足患者多系行走不便，并有多种疾病或并发症的老年人，可以发生急性的下肢动脉栓塞，对此，应高度重视，及时发现并尽可能给予溶栓治疗。感染的治疗 并发感染的患者，尤其是有骨髓炎和深部脓肿者，常需住院。应使血糖达到或接近正常。在血糖监测的基础上强化