类风湿性关节炎诊疗指南

类风湿性关节炎诊疗指南 定义与流行病学病因与病理临床表现辅助检查类风关的诊断治疗方案及原则类风湿性关节炎的预后 提纲 类风湿性关节炎的定义 一种以致残性多关节滑膜为特征的自身免疫病 本病以慢性 对称性 破坏性多关节炎为主要临床表现 其中双手 腕 膝 踝和足关节受累最常见 RA患者还可出现发热 贫血 皮下结节及淋巴结肿大等关节外表现 RA如果不经过正规治疗 病情会逐渐发展 甚至导致关节残毁畸形 功能丧失 具有很高的致残率 流行病学 类风湿性关节炎在不同人群中的发病率在0 01 0 05 之间 患病率为0 18 1 07 不等 其发病具有一定的种族差异 印第安人高于白种人 白种人高于亚洲黄种人 类风湿性关节炎在各个年龄中皆可发病 发病高峰在30 50岁 一般女性发病高于男性 男女之比为1 3 病因学 类风湿性关节炎是一种抗原驱动 T细胞介导的全身性自身免疫性疾病 感染和自身免疫反应是类风湿性关节炎发病的中心环节 而遗传 内分泌和环境因素则增加了患者的易感性 发病机制 病理 病理表现为关节滑膜的慢性炎症 血管翳的形成 并出现关节软骨和骨破坏 最终导致关节畸形和功能丧失 临床表现 RA的主要临床表现为对称性 持续性关节肿胀和疼痛 常伴有晨僵 受累关节以近端指间关节 掌指关节 腕 肘和足趾关节最为多见 同时 颈椎 颞颌关节 胸锁和肩锁关节也可受累 中 晚期的患者可出现手指的 天鹅颈 及 钮扣花 样畸形 关节强直和掌指关节半脱位 表现掌指关节向尺侧偏斜 除关节症状外 还可出现皮下结节 称为类风湿结节 心 肺和神经系统等受累 实验室检查 RA患者可有轻至中度贫血 红细胞沉降率 ESR 增快 C反应蛋白 CRP 和血清IgG IgM IgA升高 多数患者血清中可出现RF 抗CCP抗体 抗修饰型瓜氨酸化波形蛋白 MCV 抗体 抗P68抗体 抗瓜氨酸化纤维蛋白原 ACF 抗体 抗角蛋白抗体 AKA 或抗核周因子 APF 等多种自身抗体 这些实验室检查对RA的诊断和预后评估有重要意义 影像学检查1 1 X线检查 双手 腕关节以及其他受累关节的X线片对本病的诊断有重要意义 早期X线表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松 随病情进展可出现关节面破坏 关节间隙狭窄 关节融合或脱位 根据关节破坏程度可将X线改变分为4期 X线表现 影像学检查2 2 磁共振成像 MRI MRI在显示关节病变方面优于x线 近年已越来越多地应用到RA的诊断中 MRI可以显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚 骨髓水肿和轻度关节面侵蚀 有益于RA的早期诊断 3 CT CT检查可清晰显示RA关节周围软组织肿胀及其密度改变 以及骨端关节面小的侵蚀性破坏和骨质破坏 对需要分辨关节间隙 椎间盘 椎管及椎间孔的RA患者可选用CT检查 类风湿性关节炎的诊断1 如右图 在1 4内 取病人符合条件的最高分 例如 患者有5个小关节和4个大关节受累 评分为3分 评分算法 以上几项的评分相加 患者如果按以上标准评分 6分 明确诊断为类风湿性关节炎 虽然有些患者评分不足6分的不能确诊为类风湿关节炎 但是他们的状态可以再次评价 随着时间推移 可能会符合诊断 类风湿性关节炎的诊断2 缓解标准 判断RA的缓解标准有多种 表4列出了ACR提出的RA临床缓解的标准 但有活动性血管炎 心包炎 胸膜炎 肌炎和近期因RA所致的体质量下降或发热 则不能认为临床缓解 鉴别诊断 类风湿性关节炎的治疗 治疗目的 缓解疼痛 减轻炎症 保护关节结构 维持功能 控制系统受累 治疗原则 早期治疗 联合用药 个体化治疗 功能锻炼 一般治疗 休息急性期关节制动恢复期关节功能锻炼心理康复治疗 1 非甾体抗炎药 作用机制 这类药物主要通过抑制环氧化酶 COX 活性 减少前列腺素合成而具有抗炎 止痛 退热及减轻关节肿胀的作用 是临床最常用的RA治疗药物 非甾体抗炎药对缓解患者的关节肿痛 改善全身症状有重要作用 但因其不能阻止疾病的发展 因此在使用时应加用改善病情的抗风湿药 非甾体类常用药物 非甾体类药物使用注意1 注重NSAIDs的种类 剂量和剂型的个体化 尽可能用最低有效量 短疗程 一般先选用一种NSAID 应用数日至I周无明显疗效时应加到足量 如仍然无效则再换用另一种制剂 避免同时服用2种或2种以上NSAIDs 对有消化性溃疡病史者 宜用选择性COX一2抑制剂或其他NSAID加质子泵抑制剂 非甾体类药物使用注意2 老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAID 心血管高危人群应谨慎选用NSAID 如需使用 建议选用对乙酰氨基酚或萘普生 肾功能不全者应慎用NSAIDs 注意血常规和肝肾功能的定期监测 2 改善病情抗风湿药 该类药物较NSAIDs发挥作用慢 大约需1 6个月 故又称慢作用抗风湿药 SAARDs 这些药物不具备明显的止痛和抗炎作用 但可延缓或控制病情的进展 常用药物 使用注意 临床上对于RA患者应强调早期应DMARDs 病情较重 有多关节受累 伴有关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良因素者应考虑2种或2种以上DMARDs的联合应用 主要联合用药方法包括甲氨蝶呤 来氟米特 羟氯喹及柳氮磺胺吡啶中任意2种或3种联合 亦可考虑环孢素A 青霉胺等与上述药物联合使用 但应根据患者的病情及个体情况选择不同的联合用药方法 3 糖皮质激素 糖皮质激素 简称激素 能迅速改善关节肿痛和全身症状 在重症RA伴有心 肺或神经系统等受累的患者 可给予短效激素 其剂量依病情严重程度而定 针对的关节病变 如需使用 通常为小剂量激素 泼尼松 7 5mg d 仅适用于少数RA患者 激素的适应症 下述情况可考虑使用激素 伴有血管炎等关节外表现的重症RA 不能耐受NSAIDs的RA患者作为 桥梁 治疗 其他治疗方法效果不佳的RA患者 伴局部激素治疗指征 如关节腔内注射 激素使用注意事项 激素治疗RA的原则是小剂量 短疗程 使用激素必须同时应用DMARDs 在激素治疗过程中 应补充钙剂和维生素D 关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状 但过频的关节腔穿刺可能增加感染风险 并可发生类固醇晶体性关节炎 4 生物制剂 可治疗RA的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子 TNF 拮抗剂 白细胞介素 IL 1和IL 6拮抗剂 抗CD20单抗以及T细胞共刺激信号抑制剂等 抗肿瘤坏死因子 TNF 1 infliximab英福利西 类克 是TNF 的单克隆抗体 2 益赛普是重组的人可溶性TNF 受体融合蛋白 5 植物药 目前 已有多种用于RA的植物药剂 如白芍总苷及雷公藤等 部分药物对缓解关节肿痛 晨僵均有较好作用 但是 长期控制病情的作用尚待进一步研究 6 外科治疗 经正规内科治疗无效及严重关节功能障碍的患者 外科治疗是有效的治