胸腰椎护理查房.ppt

胸腰椎骨折护理查房 外二科 概述 病史 护理诊断及护理措施 出院指导 康复锻炼指导 胸腰椎骨折护理查房学习内容 胸椎骨折是指由于外力造成胸腰椎骨质连续性的破坏 这是最常见的脊柱损伤 在青壮年患者中 高能量损伤是其主要致伤因素 如车祸 高处坠落伤等 老年患者由于本身存在骨质疏松 致伤因素多为低暴力损伤 如滑倒 跌倒等 定义 跌倒 车祸 高空坠落 腰椎有椎体 椎弓 椎弓根 椎板 上关节突 下关节突 横突 棘突 组成 胸腰椎的基本结构 爆裂性骨折 分六类 1 压缩性骨折2 稳定性爆破型骨折3 不稳定性爆破型骨折4 Chance骨折5 屈曲 牵拉型6 脊柱骨折 脱位 骨折分类 骨折分类 爆裂性骨折 爆裂性骨折 压缩性骨折 压缩骨折 为临床最常见的一种类型 脊柱前柱损伤 椎体成楔形 爆裂性骨折 椎体呈粉碎骨折 骨折块向四周移位 向后移位可压迫脊髓 神经 椎体前后径和横径均增加 两侧椎弓根距离加宽 椎体高度减小 病史介绍 姓名 床号 20床性别 女年龄 53岁住院号 29980民族 汉族婚姻 已婚出生地 职业 农民入院日期 2017年03月09日13 38 体格检查 入院时 T 36 5 P 56次 分R 19次 分Bp 100 60mmHg神志清 精神差 平车推入病室 被动卧位 查体尚合作 全身皮肤黏膜无黄染 无皮疹及出血点 浅表淋巴结不大 睑结膜无苍白 巩膜无黄染 双侧瞳孔等大等圆 直径约2 5mm 对光反射灵敏 外耳道无血性分泌物 口唇无发绀 现病史 以 摔伤致腰背部疼痛伴活动受限1小时余 之主诉入院 神志清 精神差 入科后按骨科常规一级护理 平卧硬板床休息 半流质饮食 遵医嘱给予止血 消肿 保护胃粘膜及补充营养等治疗 给予心理护理及健康指导 跌倒 坠床高危因素评分2分 压疮高危因素评分19分 误吸高危因素评分2分 疼痛评分4分 自理能力评分25分 重度依赖 深静脉血栓评估4分 于2017年3月15日10 00交接术前抗生素 送入手术室在全麻下行椎体钉棒内固定术 术毕于12 10返回病房 神志清 精神差 测T36 4 P76次 分R20次 分BP144 87mmHg双下肢感觉运动存在 接背部切口引流管及尿管各1根 引流管均通畅 切口引流管约有100ml血性引流液流出 留置尿管 尿色淡黄 清亮 遵医嘱按全麻术后常规一级护理 持续吸氧2升 分 心电监护 血氧饱和度98 去枕平卧8小时后绝对卧床休息 暂禁饮食6小时后改半流质饮食 防导管滑脱评分8分 遵医嘱静脉输入止血 消炎 消肿等治疗 于3月17日09 40主管医生拔除背部切口引流管 切口敷料干燥 现术后第9天 阳性体征 局部疼痛剧烈 翻身困难 搬动时病人常感疼痛剧增 不能站立 腹软 中腹部稍有压痛 脊柱呈生理弯曲 腰背中部棘上压痛明显 棘旁压痛一般 腰部活动明显受限 四肢有自主活动 双上肢肌力正常 双下肢无法直腿抬高 肌力约3级 右下肢及会阴区感觉减退 双侧足背动脉搏动正常 末梢血运正常 病史 影像检查结果 针对这位患者我们提出了哪些护理诊断呢 护理诊断 1 疼痛2 躯体移动障3 焦虑4 便秘5 知识缺乏6 有低效性引流的可能7 有皮肤完整性受损的危险8 有泌尿系感染的危险 1 护理诊断 疼痛与胸椎骨折有关护理目标 减轻患者疼痛护理措施 a 指导患者使用放松技巧 如深呼吸 交谈 听音乐等分散注意力 b 指导患者保持正确舒适体位 脊柱呈一条直线 维持脊柱稳定性 c 予以心里安慰 护理评价 3月11日患者疼痛减轻 2 护理诊断 躯体移动障碍与骨折 手术有关护理目标 患者卧床期间生活需要得到满足护理措施 a 协助轴线翻身及日常生活护理b 给予双下肢被动运动 指导双上肢主动运动 防止肌肉萎缩 c 按摩受压部位皮肤 防止压疮d 练习床上大小便护理评价 患者四肢活动良好 在护士协助下可轴线翻身 3 护理诊断 焦虑与担心手术 愈合有关护理目标 患者能树立战胜疾病的信心护理措施 a 介绍主管医生 护士 关心体贴病人 倾听病人主诉b 告知相关知识 介绍成功病例 增加患者信心c 提供舒适环境护理评价 焦虑缓解 能配合治疗 4 护理诊断 知识缺乏与缺乏相关疾病知识有关护理目标 病人及家属能够了解疾病相关知识 能够配合治疗护理护理措施 a 评估病人及家属认知水平和接受能力b 向病人及家属宣教疾病的相关知识c 对病人及家属提出的问题予以解答护理评价 3月10日患者基本熟悉疾病知识 5 护理诊断 便秘与长期卧床有关护理目标 保持大便通畅护理措施 a 指导病人多饮水 进食粗纤维易消化食物b 创造适合的排便环境及充足的排便时间c 指导腹部按摩 刺激肠蠕动d 遵医嘱使用开塞露外用e 指导患者清晨空腹喝蜂蜜水 多吃水果护理评价 3月13大便一次 大便正常 6 护理诊断 有低效性引流的可能护理目标 引流管通畅 无扭曲 打折护理措施 a 妥善固定伤口引流管 防止其扭曲受压 打折 保持引流通b 观察并记录引流液的量及颜色c 翻身时注意防止引流管牵拉滑脱等护理评价 3月17日9 40拔除引流管 7 护理诊断 有皮肤完整性受损的可能与长期卧床有关护理目标 防止皮肤因长期卧床而破损护理措施 a 严格交接班b 按时轴线翻身 避免拖 拉 拽而损伤皮肤c 保持床单位的清洁 平整 干燥 保持皮肤的清洁d 给予高蛋白 高热量 高维生素饮食 增强抵抗力护理评价 无压疮发生 8 护理诊断 有泌尿系感染的危险与留置尿管有关护理目标 防止因留置尿管导致尿路感染护理措施 a 每日会阴部清洗 用0 5 碘伏消毒尿道口2次 日 观察尿液颜色 量 性状 b 夹闭尿管 定时放尿 一次放尿不超过1000ml c 每日评估尿管情况 尽早拔管 护理评价 无尿路感染3月18日拔除留置尿管 原则 应循序渐进 以患者不感到疲劳和疼痛能耐受为度 运动量酌情递增 1 术后第1天行踝关节背伸 旋转 膝关节的屈伸运动 可避免影响以后的下地行走 2 3次 日 10 20下 次 康复锻炼指导 康复锻炼指导 2 双下肢按摩 预防深静脉血栓术后第1天按摩双下肢股四头肌及腓肠肌 2次 日 30分钟 次3 直腿抬高 防止神经根粘连术后第1天协助患者行直腿抬高锻炼5 10次 组 2次 日4 股四头肌等长收缩锻炼 防止下地后双腿无力术后第1天即可进行10 20个 组 逐渐增加30 50个 组 每日2次 康复锻炼指导 5 腰背肌锻炼 五点支撑法 燕飞法 增强腰背肌力量开始5分钟 逐渐增加到10分钟 每日2次 6 上肢屈曲锻炼指导 7 直腿抬高锻炼指导 康复锻炼指导 协助患者轴线翻身 1 2 3 4 出院指导 1 鼓励患者树立战胜疾病与痛苦的信心和勇气2 出院后可佩戴腰部支具3个月 练习蹲坐的时间视病情而定3 坚持腰背肌锻炼 运动量酌情递增 坚持肢体的主动和被动运动4 术后3个月内禁止拾重物 早期不做腰部屈曲及旋转动作 尽量减