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建筑内部装修设计防火审 核 申 报 表 申报单位 （盖章）申报日期 青岛市公安局印制工程名称建筑地址单位类别单 位 名 称负 责 人联 系 人联系电话建设单位设计单位施工单位使用功能建筑结构原有用途装修面积m2建筑层数装修层数标准层层高m安全疏散设施出 口 数 量出 口 宽 度间 距最大层人数走 道 长 度mm人m应 急 照 明 形 式疏散指示标志数量（个）走 道出 口装修材料分类装 修 部 位材 料 名 称数量（M2）燃 烧 性 能 等 级顶棚装修材料装修材料分类装 修 部 位材 料 名 称数量（M2）燃烧性能等级墙面装修材料地面装修材料房间隔断材料装修材料分类装 修 部 位材 料 名 称数量（M2）燃烧性能等级墙面装修材料地面装修材料房间隔断材料消防系统火 灾自动报警系统1、有 2、无自动喷水灭火系 统室内消火栓数量（个）消 防 卷 盘1、有 2、无室内消防栓竖 管 直 径（mm）通调风系空统管 道 材 料保 温 材 料防 火 阀 数 量防排烟系统部位系统方式开窗面积比例开窗/房间排烟风机形式1、轴流2、离心机械排烟量M2/h正压送风量M2/h走道房间系统方式：1、自然排烟；2、机械排烟；3、通风兼排烟；4、正压送风备注防火设计审核意见及说明经办人年 月 日复审意见领导批示法人委托书青岛市城阳区公安消防大队： 兹委托 （姓名）和 （姓名）作为我单位 （办事处） （工程名）申请内部装修设计审批的报建代理人。 代理人姓名： 身份证： 电话： E-mail： 手机： 代理人姓名： 身份证： 电话： E-mail： 手机： 委托单位地址： 电话： 法定代表人签字：委托单位（公章）年 月 日以上项目由委托单位填写。注：此委托书仅作为被委托人代表委托单位办理该工程项目的消防验收手续的
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