SARS 病房呼吸治疗师工作职责.doc

SARS 病房呼吸治療師工作職責一.人員照護注意事項1.隔離防護措施：項目 內容隔離病室 採獨立負壓空調病房隔離門牌 當病人為疑似或確定SARS，應掛上嚴密隔離門牌洗手 接觸病人前、後請洗手頭帽 即棄式圓形手術帽口罩 必須配戴NIOSH 認可N95 標準以上之口罩手套 戴雙層手套隔離衣 穿雙層隔離衣（內層為粉紅色隔離衣之布類品，外層需為防水式長袍）鞋套 即棄式不織布鞋套護目鏡 即棄式防護口罩附眼罩左類物品需於進入隔離病室前室之前均穿戴完畢後方可進入；出隔離病室時，需於前室將頭帽、護目鏡、外層手套、外層隔離衣及鞋套脫卸丟前室內（出前室後關門）於前室外脫防護用具：口罩、內層手套及內層隔離衣。用物、清潔、消毒丟棄或放置入感染性垃圾袋中再送消毒、滅菌或焚化；環境清潔依照隔離病室之清潔方式（1） N95 防護口罩使用時機A. 照護可能或疑似SARS之醫師、護士及清潔人員。B. 三班醫護人員於每次執行護理處置皆須配帶，每次更換乙枚，以確保安全。C. 清潔人員每進入病室一次乙枚，原則每天進入一次，視病室清潔頻率需要量。D. 口罩若有污染、潮濕或破損等狀況，則應立即更換。（2） N100 防護口罩使用時機：於進行氣管內管與急救措施時之使用。A. 濾網使用注意事項：1濾門破損、潮濕或進入高危險區域後，應立即丟棄過濾器。2依照美國對P 及製造廠商提供標準，於懷疑有氣膠環境連續或間歇使用40 小時或30 天（以前述條件先達為準）。B.面罩使用注意事項：以醫用漂白水0.5%（1：1000）浸泡2 分鐘，再以大量清水沖洗到沒有味道為止。2.進出入隔離室之標準程序：（1） 進入隔離室：A.進入病室前，應先於前室外穿著全套隔離防護設備才得進入，穿著之程序：消毒性洗手穿鞋套穿內層隔離衣戴內層手套穿外層隔離衣戴外層手套戴N95 口罩戴頭帽戴護目鏡或護面罩入前室。B.進入病室前需先將前室門關閉後，才開啟病室門進入。（2）出隔離室：出病室時，需將病室門關緊。A. 應先於前室脫防護設備之程序：脫鞋套脫外層手套脫護目鏡或護面罩脫頭帽脫外層隔離衣戴內層手套採消毒性洗手雙腳踩漂白水消毒毯出前室。B. 再於前室外脫防護設備之程序：出前室時，需將前室門關緊。2脫內層手套脫N95 口罩脫內層隔離衣消毒性洗手。若不慎污染口罩時，則以此步驟脫除：脫N95 口罩脫內層手套脫內層隔離衣消毒性洗手。2.照護感染管制措施：(1)出入SARS 病房”清潔區域”穿上清潔之隔離衣一件加防護帽一件。(2)洗手：在接觸病人之前後、進行有污染之虞的措施後、於脫掉手套後、進餐前後、下班前務必消毒性洗手。(3)照護SARS 病人時，應全程配戴N95 標準以上之口罩，應嚴密使用防護措施，特別是從事如抽痰或病人有咳嗽情形時，應加另一層護面罩，以避免飛沫、微粒、接觸之傳染。(4)照顧SARS 病人之人員採固定派班方式為主，第一次進入隔離室時，前一班須協助及指導正確的隔離防護措施之應用。(5)呼吸治療設備：治療及照護SARS 病人時應儘可能使用可拋棄式器材，器械如需重複使用，應依照製造商所提供的消毒方法嚴格執行。(6)病患出入加護單位時，走道會由環管人員消毒，此時人員會分散淨空30分鐘，30 分鐘後回工作崗位。(7)照護上若有曝露之虞就要從頭到腳沖澡一次。(8)負責治療師下班離院前應沖澡後方行離開。(9)隔離衣、被單、布單等被服一律以感染性垃圾處理。(10) 穿著制服之工作人員不可擅自離院及搭乘交通車。3.呼吸治療政策:根據CDC 政策盡量不使用噴霧治療。(1)氧氣治療：高濃度氧氣不以大量噴霧使用，以免噴霧散播造成更多人員吸入。I.40%以下以Nasal cannula 1-5LPM 使用。II.40-60%以Simple Mask 6-10LPM 使用。III.60%以Non-rebreathing Mask with HEPA-Filter 8-15LPM 使用(圖1)。(2)此類病患不以噴霧性藥物吸入，若仍有接獲類似醫囑，請求助責任區內之醫療顧問醫師。(3)協助建立人工氣道(Intubation)：以Ambu with HEPA-Filter +Mask(or ET tube) Bagging(圖2)。註:本科所使用之HEPA-Filter 可過濾0.023m達99.999%(病毒為0.1m)。圖1圖23(4)呼吸器：I.請使用即棄式甦醒器(Disposable resuscitator)、吸氣端及吐氣端裝即棄式過濾器(圖3)、即棄式管路(Disposable tube)加Thermo HEPA-Filter+人工鼻(AN)(圖4)。II.確定一定要吸藥患者，使用MDI+Aerochamber(圖5) 。III.用畢，即棄式甦醒器、呼吸器管路、過濾器等物品丟棄於感染隔離垃圾桶，呼吸器採0.5%漂白水（5.25%漂白水以1:10 比例稀釋）後擦拭機器。(5)抽痰：採In-line Close Suction(圖6)。(6)氧氣治療、藥物吸入、呼吸器管路.等，採單一病人使用，用畢即棄丟至感染性垃圾桶。4.轉床作業：使用呼吸器患者，轉送前請聯絡總值。A.人員之裝備：（a）轉接工作人員配備：防護裝備 數量頭帽 雙層護目鏡或護面罩 單層口罩 雙層（N95、外科口罩）圖3 圖4圖5 圖6* QOD 更換一組AN 及Thermo-HEPA(若管路固定沒問題或有Dead Space 過大之虞,AN 可以不加)*需注意AN 或Thermo-HEPA 若有潮濕或染污或氣道阻力增加許多需更換4手套 雙層隔離衣 雙層（內層布類隔離衣、外層防水長袍隔離衣）鞋套 雙層(b)轉送呼吸器以Pulmonetic LTV 1000，採即棄式管路。二.三班工作職責白班-1.07:45 交班，佩帶PHS:0968371537。2.追蹤ABG 及生化Data。3.每班呼吸器患者至少檢查1 次，氧氣治療患者無變化可不進入。4. QOD 更換一組Thermo-HEPA+AN。5.丟計價單。6.參與主治醫師查房，並主動提出呼吸照護上之問題。小夜-1.15:45 交班，佩帶PHS:0968371537。2.每班呼吸器患者至少檢查1 次，氧氣治療患者無變化可不進入。大夜-1.23:45 交班，佩帶PHS:0968371537。2.每班呼吸器患者至少檢查1 次，氧氣治療患者無變化可不進入。註:SARS 病房工作，須提高警覺，保持輕鬆但不輕忽之心情及態度，照護上強調團隊精神，與護理工作同仁彼此相互幫忙合作，抗煞路途遙遠，大家都要好好保重!北院區呼吸治療科製9205155SARS 病房呼吸治療師工作職責1. 我詳讀了上述規定。2. 閱後簽名:北院區呼吸治療科製920515_ 降低加護病房呼吸器耗損率之改善專案第七卷第六期83降低加護病房呼吸器耗損率之改善專案余珮蓉曾琦琳*中文摘要呼吸器是加護病房中使用頻率最多、成本最高的醫療儀器，呼吸器的耗損率，威脅著病人安全，反應著醫療成本。本專案運用問題確認導向做重點管理與提案改善，經特性要因分析後，擬定對策，針對加護病房呼吸器損壞率之劇增，改善其儀器管理與成本控制，及提升護理人員之專業素養。實施期間自2004年12月至2005年3月，其成效可見呼吸器耗損率由劇增的3.50%11.32%改善至目標值1.5%以下；呼吸器修繕費用由7,814元/月，降至280元/月；護理人員呼吸器的使用正確性，稽核結果由76.21%提升至99.6%。這些成效證明所採用的手法，可在不影響醫療品質的前提下，有效的降低加護病房呼吸器的耗損率與儀器成本，增進照護品質與病人安全，並提升了醫院人員成本概念，幫助醫院之營運。(志為護理, 2008; 7:6, 83-93.)關鍵詞：呼吸器、醫療儀器、醫療成本、成本管控。前言呼吸器的使用是近代加護醫學中最卓越的改變之一，是加護病房治療中，高頻繁使用及高成本的醫療儀器。由於呼吸器的設計複雜及使用步驟繁瑣，使得呼吸器使用時有關的不良反應時有所聞(Lee, 2003)。無論是人為的疏忽或是呼吸器的故障，都可能會傷害病患，因而影響照護品質，增加醫療成本，結果皆不是我們所樂見的。此專案為北部某地區醫院之加護病房，因擴床及進駐醫學中心調派之胸腔專科醫師後，呼吸器使用率增高，但因呼吸器使用年限已久，耗損率因而隨著高使用率提昇，已影響到整體的呼吸照護品質，呼吸器也在無成本概念及無儀器管理觀念的醫護人員使用下，造成高成本並浪費的醫療行為。因此，專案小組成立，期能改善攀升的呼吸器耗損率，維持加護病房的照護品質，並降低儀器修繕之醫療成本。現況分析本病房為成人綜合科加護病房，2003年2月整修擴建由四床擴增為六床，2004慈濟台北分院外科加護病房護理長台北縣立醫院加護病房護理師* 受文日期：95年10月17日修改日期：95年11月29日接受刊載：96年8月14日通訊作者地址：余珮蓉231台北縣新店市三民路50號3樓電話：(02)66289779轉1650電子信箱：.tw降低加護病房呼吸器耗損率之改善專案84年又因應醫院政策，由醫學中心胸腔科醫師進駐，使得佔床率提升，因胸腔科病患增加，且患者之疾病嚴重度亦提高，造成呼吸器及相關設備使用率相對增加，耗損率也因此明顯提高。以下由病患、護理人員、呼吸器及醫院政策四方面進行現況分析：(一)病患本單位為綜合加護病房，經查閱加護病房出入院病患基本資料登記本，發現1999至2003年平均佔床率約59%，2004年提升至88.31%，2005年第一季增加至91-102%。從疾病分級分析，呈現患者依賴度由二級轉變為四級完全依賴型的病患，佔80%以上；從疾病嚴重度分析來看，APACHE II在2003年之前得分多在15分以下，約佔47%，2004年度APACHE II之平均分數為22分，佔69%，此外胸腔科患者人數佔2/3，且每一位胸腔科病患幾乎都需使用人工呼吸器。(二)護理人員由加護病房人員資料表顯示，2003年護理人員數為5-6位，在2004年1月至9月，護理人員數由6位增至11位，N0護理人員1位、N1護理人員5位，其中僅有1人有加護護理訓練證書；N2護理人員有5位，年資在3至12年，其中4人有加護護理訓練證書，1人有呼吸治療師執照。查閱加護病房人力配置統計表後，得知在2002年之前4張病床，佔床率佔59%，6位護理人員，照顧病人數比為1:2，但在2003年擴建至6床，照護病人數比為1:3，人力不足的情形嚴重。經查閱院外在職教育證明書及院內在職教育課程之簽到單，發現6位護理人員，近3年都無人繼續學習呼吸器的新知，由此可見，繁重的臨床工作量，使護理人員無心力及體力，參與呼吸器的管理與保養，或無參加呼吸器的相關研習課程。自2004年2月至6月共有5位新進人員，由資深護理人員以多年前的知識與經驗指導，由加護病房護理人員排班表得知由34位資深人員輪流教導，造成教導內容不一致的情形。經由實際觀察護理人員工作情形，並口試發現N0及N1之6位新進護理人員，其中只有1位能正確操作呼吸器，其餘者都對呼吸器操作不夠熟練，尤其多數對呼吸器基本維護缺乏認知，於護理患者的過程中出現困擾時，也因缺乏正確的護理指引，而易導致認知差異。(三)呼吸器本加護病房2003年擴床後，由加護病房財產登記本得知，本加護病房呼吸器有二種機型，共5台及8套管路。依加護病房THIS指標統計2001年至2003年呼吸器使用率平均為25%，2004年前半年之呼吸器使用率平均為52.9%，增加了一倍的使用量，也出現了呼吸器及周邊設備輪替數量不足的問題。經查加護病房請修本，呼吸器包括週邊設備，如管路、潮濕瓶、中央空氣與氧氣的供應系統、以及主機等，每一個部分都先後出現問題(如表一)，其中以管路的損壞率最高，佔損壞率之52.6%(管路的損壞次數/呼吸器損壞總次數)。2001年至2002年無呼吸器損壞率，2003年呼吸器耗損率生在6月、8月及10月，耗損率1.36%2.17%之間，2004年8 5 第七卷第六期 降低加護病房呼吸器耗損率之改善專案 前半年呼吸器損壞率3.50%11.32%(如圖一)，並且修繕費用高達46,884元。當呼吸器不敷使用時需向病房借用，在加護病房物品借出入登記本可知在2004年4-6月曾向內科病房借用呼吸器3次。因此高頻率的使用下，又未做任何的儀器保養及定期的維修，且多數使用人員對呼吸器的認識又淺，因而使呼吸器的故障率增加。(四)政策從院內在職教育課程得知，自呼吸器購入時，經呼吸器廠商做粗略的介紹後，院內未再舉辦呼吸器使用及相關的教育課程。單位內所制定呼吸器操作流程及標準簡略，僅就使用方法及組裝方式做簡單說明，未提及任何保養或基本維