《王旭高临证医案》咳喘病治验初探.doc

王旭高临证医案咳喘病治验初探山东济宁市如意医院张超内容提要本文根据王旭高临证医案咳嗽门和痰喘门的治案，初步总结了王氏对咳喘病的治法及处方变化规律，并通过现代医学的研究对其治法进行了探讨。认为王氏治法，临证先分虚实，又极善于从脾肾调治，将宣散和补摄统一在一起，药物配伍成对列出，包蕴了动静相配，表里兼顾，阴阳双补，敛散协调的内涵。在药物炮制上，或丸或散，并巧妙地借鉴了食疗之法，用心良苦，触发后学。王旭高临证医案（1）中治咳喘病的案例散见于痰喘门和咳嗽门中，所列病案立法明确，用药精巧，案语简炼，无冗沓之词，辩证精确，起沉年之疴。处方变化有规律，病例分析言简意赅。咳喘之疾，虽属小恙，但治疗不当，实难痊愈。王氏医案中辩证用药，特别是制药上有不少独到之处，确能启迪后人，故笔者就王氏有关咳喘病的治验作一初探，以资助学者，不当之处，望同道斧正。一 咳喘须分虚实，病久责之脾肾大抵咳喘之疾，治则首分虚实表里，在表者为外感，主实，有风寒风热的不同，治法各异。然病久缠绵难愈者，就须调理脾肾，或壮水之主，或益火之源，当辨明用之。医案中对此论述辩证颇为得当，王氏认为：外邪侵犯人体，肺先受之，但久必及肾，故治疗应视病之新久，辨明虚实。“咳嗽痰喘之病，浅则在肺胃，深则属肝肾，凡用方之法，由浅而深，按脉察色”（引文见原书，下同）。当知其虚中挟实还是实中有虚。实则为痰浊，为肺气不降，当豁而祛之；虚则气喘而短，为肾不纳气，当补而摄之。即“肺为贮痰之器，肾为纳气之根，肾虚不纳，则气逆而生喘，肺虚失降，则贮而作喘。”咳喘之疾，常可累及肺之子母，虚实夹杂，治疗主张“辛通肺气，补摄肾气，”并酌加健脾之药。辛通肺气用杏仁、杷叶、款冬花、紫菀、桔红、半夏、桑皮、川贝、前胡、苏子之类。补肾纳气用熟地、五味子、胡桃肉、山茱肉、肉桂、附子之属，又常加入咸寒豁痰、重镇降气之品，如礞石、代赭石、蛤壳、磁石、紫石英等。例如治叶氏一案：“喘之标在肺，喘之本在肾，脉迟者寒也，舌白者痰也”，用大熟地蛤粉炒、半夏、陈皮、茯苓、杜仲、冬花、桂枝、紫菀、杏仁、五味子、胡桃肉治之，药尽后“喘发已平”。针对久嗽不已的患者，用大熟地麻黄煎汁浸炒，茯苓用细辛煎汁浸炒，胡桃肉和陈皮盐水炒、半夏、款冬花、五味子淡姜同炒，苡仁、杏仁霜、归身用酒炒、党参用元米炒。一张处方，寓补与开、散与敛于其中，标和本肺和肾兼顾，构思之巧妙，用药之灵活可见一斑。二 治标列“发时方”，治本倡“平时方”王氏治疗咳喘，常列出两张方子，分为“发时方”和“平时方”，发时方重在治标治实，平时方则重在治本、治虚，以图控制病情，蠲除病根，可谓四面埋伏之法。如治徐氏“喘哮气急，原有寒入肺俞，痰凝胃络而起，久发不已，肺虚必及于肾，胃虚必累于脾。”发时方服，冬花、桑皮、紫菀、苏子、沉香、茯苓、杏仁、桔红、半夏、淡黄芩。平时方服，熟地、五味子、陈皮、苡仁、胡桃肉、紫石英等。治杜氏，“咳嗽有年，每遇劳碌感寒即发。曾服麻黄开达见效，然病根日久，肺气亦虚，虚而不治累及子母”。用苏子、淡干姜同五味子合捣，杏仁、桔红、半夏、冬花、炙甘草。又每日早服附桂八味丸一钱，金水六君丸三钱，开水送，以图缓功。王氏又指出了服用平时方的重要性，“若欲除根，必须频年累月，服药不断，倘一曝十寒，终无济于事也，此非虚语，慎勿草草。”观近人治痰喘咳嗽，唯崇麻黄，汤剂、丸剂、糖浆中无不有麻黄，然久嗽久喘患者，肺气先虚，肾气亦损，再用麻黄宣散开达，其虚更虚。现代医学证实，麻黄碱短期内反复应用，使神经递质排空，可产生快速耐药性，其药物作用减弱。一些中西医结合专家通过用“补肾法”治疗慢性支气管炎和哮喘的实验研究已经证实了该法能改善哮喘患者免疫系统和神经内分泌系统的功能，提高了机体的免疫力，保护和改善了患者的受体功能，进而改善了患者的过敏体质，最终减轻或终止疾病的发作。（2）（3）笔者曾仿王氏之法治一6岁小患者，素有哮喘夙疾，此次哮喘久咳已过一月余，系于夜间子时开始发作，至寅时方止，夜夜如此，白昼嬉戏如常人，曾服麻杏石甘汤及定喘汤多剂效果不明显，每天靠发时提前服氨茶碱、强的松、克喘素这些西药来维持，然一旦停药，病仍如旧，发时先是咳嗽，续则喉中痰鸣如拉锯，患者此时往往被憋醒，自动坐起，张口抬肩，头汗淋漓。其父母异常焦急，延余治之，用清金化痰之法治其标实，用蛤蚧大补丸补肾纳气治其本，为平时服用方，十天后症状消失，后又单服蛤蚧大补丸一月余，追访一年未再发作。足以证明“平时方”的必要性和重要性。三用药动静协调，立方借鉴食疗王氏处方用药，极重视药物的动静配合，避免偏重过激，主张“实喘治肺亦兼治脾胃，虚喘治肾兼治肺”，常用大熟地、五味子、胡桃肉等入肾之品，配属治肺之药，方剂平和，久服无弊，或运用通宣肺气之汤剂，配以补肾纳气之丸散。王氏善用大熟地，精于药物炮制，“熟地最能消虚痰，以其能填补肾气，而化无形之痰也”。根据临床辩证，施于不同的炮制，则用途各异。如大熟地拌海浮石，大熟地炒蛤粉，以其能咸寒化痰，防其滋腻；大熟地拌砂仁，以其能和胃利气；大熟地麻黄煎汁浸炒，动静相配，表里兼顾；大熟地附子煎汁浸炒成炭，则阴阳双补，纳气之力尤胜，其他如干姜五味子合捣，一开一合，一散一敛，黄芪防风拌炒，牛蒡子元米炒等，不胜枚举。在药物制作上，更是立意精巧，别具一格，那些病程长，顽固难愈者，常借鉴食疗之法，将大枣、白果肉、姜汁、竹油（竹沥水）等煎液取汁浸炒药物，制成丸散，长期服用。如治徐氏案中所载：将药物共研细末，用杷叶十片去毛煎汤，再用竹油半茶杯，姜汁一酒杯相和一处，将上药末泛丸，发喘时每至卧时服此丸二钱，苡仁桔红汤送下。治冯氏：将补肾气之药同肉桂、沉香、坎炁共研细末，燕窝汤调服。在咳嗽门里记载了治张氏一案，用药被后世誉为“王旭高药枣”脍炙人口。制法为：人参、炙甘草、冬术、茯苓、制川朴、苍术、宋半夏、陈皮、川贝、榧子，上药共研细末和一处，用好大枣一百枚去核，将药末纳入枣中，以线扎好，每枣一枚，大约纳药末二分为准，再用甜葶苈一两，河水两大碗，用枣煮，候枣软熟，不可太烂，取出晒干，候饥时将枣细嚼一枚，一日可用五六枚，余枣汤去葶苈将汤煎浓，至一茶杯，分三次温服，此方为平胃六君子汤加川贝、榧子，故治疗脾虚咳喘，可长期服用，而无弊端。王氏这些独特的制药法，免去了病人长年服药汤苦难饮等诸多不便，囿药疗于食疗之中，独辟蹊径。故方耕霞氏按曰：“心思巧妙，触发后学不少”。四辩证细致入微，久咳酌用收涩王氏临证时细致入微，治疗咳嗽，本着黄帝内经“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的理念，临证时必分病属何经。如治卜氏，诊断为心咳，并引用黄帝内经的原文描述心咳之状，“心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹。”认为病机为“风温入肺，引动心胞之火上逆：，治之于宣散肺经风邪之药中，另参入”宁心缓火“的小麦一味，用小麦煎汤代水煮药。卢案中痰喘之疾，每因劳碌，“先频转矢气，而后气升上逆，短促如喘，”因肾司纳气，开窍于二阴，所以诊为病在少阴之枢，用六味地黄汤合生脉散加青铅治疗，足以见王氏处方用药之严谨，学问之深厚。对于久嗽汗出，诸药难效者，王氏主张用收涩敛肺之品，如粟壳、乌梅等，但一般同金水六君子丸同服，收敛之外，兼调脾俞，选药得宜，思路广博。结语：科学发展日行千里，现代医学亦发展甚速，然对于一些久嗽小恙、哮喘顽疾的治疗，仍感棘手，所以一些中西医结合专家又反过来研究中医药对该病的治疗。王旭高的经验，来源于临床实践，机圆法活，探钩致远，其学术思想对我们目前的临床工作仍有着十分重要的指导意义，所以探讨其辩证思维方法、用药方法、药物炮制方法，并使这些方法验证于临床实