妊娠合并心脏病对孕产妇的影响

妊娠合并心脏病对孕产妇的影响2011年7月第9卷第19期妊娠合并心脏病对孕产妇的影响杨新月(广西乐业县人民医院,广西乐业(533200)?文献综述?227【摘要】妊娠合并心脏病是严重的产科疾病,是孕产妇最主要死亡原因之一,妊娠生理改变加重心脏负担,心脏病的患者在妊娠,分娩的过程中具有很大的风险,正确评估心脏病的妊娠风险是降低孕产妇死亡的关键.本文就妊娠合并心脏病的孕产妇在妊娠期,分娩期风险作一综述.【关键词】妊娠;心脏病;孕产妇中图分类号:R714.252文献标识码:A文章编号:1671-8194(2011)19022703妊娠合并心脏病是严重的产科合并症,是孕产妇最主要死亡原因之一,在中国孕产妇死因中位居第2位,占非直接产妇死因的第l位.美国的研究也显示,妊娠合并心脏病占所有妊娠的1%一3%,总死亡孕产妇人数的10%15%I】.近年来随着心脏外科手术技术的不断提高,使先天性心脏病得到部分矫正或早期根治,加之内科治疗和产科技术的不断提高,越来越多的心脏病患者能够获得妊娠和分娩的机会口.1妊娠合并心脏病的种类妊娠合并心脏病以风湿性心脏病和先天性心脏病最为常见,占80%左右,此外,有围生期心肌病,各类心率失常等.近年来,随着人们生活和营养水平的提高,以及预防风湿热,积极治疗链球菌感染的工作更加普及与完善,急性风湿热的患病率及病情严重程度明显下降,妊娠合并风湿性心脏病的发病率随之减少.加之心脏外科手术的发展和先天性心脏病诊断技术的进步,使先天性心脏病患者得获得了妊娠和分娩的机会,从而增加了妊娠合并先天性心脏病发生率】.风湿性心脏病最常见的是二尖瓣狭窄,其次为主动脉病变,先天性心脏病中以室间隔缺损和房间隔缺损为多见.由于妊娠,子宫增大,血容量增多,加重了心脏的负担,分娩时子宫及全身骨骼肌收缩时大量血液涌向心脏,产后循环血量的增加,均易使有病变的心脏发生心力衰竭.2妊娠合并心脏病的血流动力学改变孕期主要的血流动力学改变包括:血容量增加,心排出量增加,心率加快,全身血管阻力下降.从妊娠第1012周开始心排出量升高,仰卧位时于妊娠第2O一24周达最高峰,比未妊娠妇女休息时增长30%40%.血容量于妊娠第61oN开始增加,至第3234周达最高峰,较未妊娠时增长30%50%,妊娠时血液总量增加约30%40%,心率加快,孕期平均心率增加1020次/分钟.此外,水,钠的潴留,氧耗量的增加,子宫血管区含血量的增加,胎盘循环的形成以及因横膈上升使心脏位置改变等,均使心脏的负担随妊娠期的增长而逐渐加重.分娩期心脏负担的增加更为明显,第一产程每次宫缩时,增加了周围血循环的阻力和回心血量,临产后,每次宫缩约有300500mL血液白宫壁进人中心循环,使心排出量增加约20%,平均动脉压增高约10%,致左心室负荷进一步加重.第二产程除宫缩外,腹肌与骨骼肌亦收缩,周围循环阻力更增,加上产时用力进气,肺循环压力显着增高,同时腹压加大,使内脏血涌向心脏,故心脏负担此时最重.第三产程胎儿娩出后子宫缩小,血窦关闭,胎盘循环停止.存在于子宫血窦内的大量血液突然进入血循环中,急剧增加了心脏的回心血量,引起了血液动力学的显着改变,正常心脏有对此有足够的耐受力,但妊娠合并心脏病患者对此耐受差,易引起心力衰竭;另一方面,由于腹内压骤减,大量血液都郁滞于内脏血管床,回心血严重减少,造成周围循环衰竭.心脏病对胎儿的影响,与病情严重程度及心脏功能代偿状态等有关.病情较轻,代偿机能良好者,对胎儿影响不大;如发生心力衰竭,可因子宫淤血及缺氧而引起流产,早产或死产.3心脏病患者的心功能分级临床应用最广泛的是美国纽约心脏病协会将心脏病心功能分为4级.I级:一般体力活动不受限制.级:一般体力活动稍受限,活动后心悸,轻度气短,休息时无症状.级:既往有心力衰竭史者,或一般体力活动显着受限,休息时无不适,轻微的体力活动时即感呼吸困难,心悸,不适.级:不能进行任何活动,休息时仍有呼吸困难,心悸等心力衰竭表现.心功能分级应动态进行,每月1次.它与决定可否妊娠,分娩时机,分娩方式及判断预后有关.一般认为心功能I1I级是妊娠的基本条件,心功能>1I级是预测孕期母体心血管风险的独立因素,但对孕期因子宫增大,横隔抬高造成的生理性变化要严格区分,如心跳加快,不能平卧,胸闷,气促等主诉.4妊娠合并心脏病的高危评分siu等在妊娠合并心脏病妇女的一项多中心前瞻性研究中首次提出了高危评分.下列4项高危因素各1分:基础心脏功能分级>级或有发绀,妊娠前有心律失常史,心力衰竭,脑血管意外史,心室收缩功能下降:EF<4O%,左心梗阻:超声心动图示主动脉瓣膜13面积<1.5era,左室流出道压差>30mmHg,或二尖瓣膜口面积<2cm.其中0分表示患者母体心血管风险为5%I1分为27%;>1分为75%.Khairy等嘲的临床实践研究证明了此评分的可能性,此外,他们还提出了吸烟和重度肺动脉瓣反流也是母体心脏风险的高危因素.随着临床资料的积累,该评分的进一步扩充和完善,将对妊娠合并心脏病的处理有很大的指导意义.5不同心脏病对妊娠的影响由于不同种类的心脏病有其特异的解剖和血液动力学特征,因此不同类型的心脏病可根据不同情况区别对待.5.1妊娠合并先天性心脏病妊娠合并先天性心脏病中,小的房间隔缺损,室间隔缺损和动脉导管未闭均为低风险病变,如果患者的心室功能和肺动脉压正常,一般能耐受妊娠.先天性心脏病患者妊娠后心率明显增快,出现胸闷,发绀,心力衰竭者应及时终止妊娠.有研究表明,先天性心脏病中发绀型心脏病的母体及围生儿结局均比非发绀型先心差,这说明发绀型心脏病是孕期风险最高的心血管疾病J.其中艾森曼格综合症造成右向左分流而出现青紫,母婴病死率可达30%50%.当肺动脉高压为重度时,母婴病死率甚至更高.对于此类的患者不应该妊娠,对已妊娠也应尽早终止.大动脉转位也是一种严重的发绀型先心病,由于肺228?文献综述?动脉和主动脉位置颠倒畸形,患者肺动脉则出自左心室,主动脉出自右心室,未经手术矫正的大动脉转位患者均有低氧血症,妊娠风险较高,若无动脉导管未闭,房间隔缺损或室间隔缺损等心内外的分流通路,一般无法存活至生育年龄,存活至妊娠年龄的也不宜妊娠.5.2妊娠合并风湿性心脏病风心病中最常见的是二尖瓣狭窄,易累及二尖瓣,三尖瓣级主动脉瓣,造成瓣膜狭窄或关闭不全.其中重度二尖瓣狭窄妊娠影响相对较高,其在孕期血流动力学改变,31%的重度二尖瓣狭窄患者孕期会出现肺水肿,多数心功能分级I级的重度二尖瓣狭窄患者在孕期会发展为.级l.而慢性二尖瓣返流或三尖瓣返流患者妊娠期间通常耐受良好J.主动脉瓣狭窄的程度决定妊娠风险的高低.重度狭窄患者如果心功能发展为RIIV级,或压差>50mmHg,伴呼吸困难,则容易出现心脏并发症,特别是妊娠晚期和分娩期;如果平均主动脉压差<50mmHg,且无明显症状,一般预后良好.中度主动脉瓣狭窄者孕期出现并发症的风险较低f】.有三尖瓣病变的风心病患者预后的关键因素在于其多合并的二尖瓣和(或)主动脉瓣病变的程度.瓣膜血栓是心脏瓣膜置换术后妇女的妊娠主要风险因素,有文献报道孕期人工机械瓣膜的血栓发生率高于非孕期,二尖瓣置换者尤甚,故人工机械瓣膜患者孕期都需要抗凝治疗.目前药物种类和抗凝方案的选择尚未达成共识,孕期常用的抗凝药是肝素和华法林,低分子肝素对胎儿影响较小,但是母体发生瓣膜血栓的风险较高1.以往认为,华法林有导致胎儿胚胎病的风险,但大样本的研究显示,华法林对胚胎的致畸作用与剂量相关,当华法林剂量<5mg时胎儿较安全,且孕期使用华法林时母体的风险最低.5.3妊娠合并围生期心肌病围生期心肌病是发生于妊娠期最后3个月至产后6个月内的扩张型心肌炎,其病理生理表现类似于原发性扩张性心肌病.其发病率较低,但却有着较高的母体病死率.过去不建议患过围生期心肌病的患者再次妊娠.现在一般认为,如果左室功能或大小恢复正常,且患者要求妊娠,则须告知有复发的风险,孕期密切监护,若没有恢复正常,建议避孕.5.4妊娠合并心律失常心率失常可按其发作时心率快慢分为缓慢性和快速性两大类.妊娠合并心律失常的患者中,大多为功能性异常,一般都能安全度过妊娠期,妊娠合并缓慢性心率失常包括各种转导阻滞.快速性心率失常主要包括室性心率失常和房性心率失常,部分心律失常患者伴结构性心脏病,发生心血管风险的概率相对较高.只有症状明显或血液动力学不稳定的的患者才需要药物治疗,且用药的安全性较高,对母体和胎儿的风险较小.6妊娠合并心脏病对围生儿的影响随着胎儿的成长,其需氧量在逐渐增加.当妊娠合并心脏病患者的胎盘供血不足,就会导致围生儿的发生各种并发症.国内外多项研究结果都支持母体心功能分级与围生儿各种并发症的联系:母体心功能分级为I级时,胎儿相当安全;当心功能分级>级时,会明显增加胎儿生长受限,早产,流产,低体质量儿,死胎,死产,胎儿呼吸窘迫等的发生率.此外,决定胎儿和新生儿风险的另一个主要因素是氧饱和度,当母体出血发绀时,新生儿呼吸窘迫,早产,小于胎龄儿,胎儿死亡及新生儿脑室内出血的发生率均升高.7妊娠合并心脏病患者的妊娠时机患者是否可以妊娠或可以继续妊娠要在综合评估患者心脏情况决定.主要考虑因素以下3部分:可以妊娠的基本条件:心功能分级July2011,Vo1.9,No.19I级排除以下高危因素:静息时动脉血氧饱和度<85%或体检发现发绀,杵状指病史:心力衰竭史;围生期心肌病史;出现过心功能分级>级;心脏血栓史t心率失常史;脑血管病变史;近期有风湿活动;超声心动图:重度二尖瓣狭窄;重度主动脉狭窄;左室射血分数<40%;中重度肺动脉高压.合并的心脏病具体类型所需的条件,如:风湿性心脏病瓣膜置换术后,心肺功能恢复一般需6B1年,心功能在1年后仍处于继续改善中,故最佳妊娠时机也是术后23年后.先心术后:由于手术远期并发症多数在术后2-3年内出现,故术后妊娠时机应选择以术后23年后为宜;但临床工作中具体制定方案时,必须结合患者自己的意愿和风险承担能力,遵循个体化原则,以求最大程度的降低心脏病对孕产妇和围生儿的不利影响.综上所述,正确,全面,反复评估妊娠合并心脏病患者的风险有利于指导妊娠合并心脏病患者的诊断和治疗,保障孕产妇和围生儿安全.参考文献1】ArafehJM,BairdSM.CardiacdiseaseinpregnancyJ.CritCareNursQ,2006,29(1):3252.2姚天一.提高妊娠合并心脏病的诊疗水平,降低孕产妇病死率J】.中国实用妇科与产科杂志,2005,23(10):577579.【3杨慧霞,薛晴.妊娠合并心脏病的流行病学J.中国实用妇科与产科杂志,2005,21(10):581.582.4乐杰.妇产科学【M.7版.北京:人民卫生出版社,2008:125.【5SiuSC,SermerM,ColmanJM,eta1.Cardiacdiseaseinpregnancy(CARPREC)investigators.ProspectivemulticenterstudyofpregnancyoutcomesinwomenwithheartdiseaseJ.Circulation,2001,104(5):515-521.【6KhairyP,OuyangDW,FemandesSM,eta1.PregnancyoutcomesinwomenwithcongenitalheartdiseaseJ.Circulation,2006,113(4):517524.【7DrenthenW,PieperPG,Roos-HesselinkJeta1.Outcomeofpregnancyinwomenwithcongenitalheartdisease:aliteraturereviewJ_JAmCoilCandiol,2007,49(24):2303-2311.8】AggarwalN,SuriV,KaurH,eta1.Retrospectiveanalysisofoutcomeofpregnancyinwomenwithcongenitalheartdisease:singlece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