20XX年院感手册 精品.doc

医院感染管理手册 医院感染管理手册使用说明根据医院感染管理办法的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了医院感染管理手册。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、环境及物表消毒记录表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。要求各科室做到：1、 本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。2、 本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让无关人员随意翻阅。3、 院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标准附后），对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。4、 如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。5、 本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新册，已填写的手册由科室妥善保存备查。临床科室医院感染管理小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。三、监督本科室抗菌药物使用情况。四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。六、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及管理工作。七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。八、配合院感科对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记。九、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。医院感染管理监控医师职责一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。五、科室发现医院感染病例要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极进行落实。七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。医院感染管理监控护士职责一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。 二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。 三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。 四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项工作。 五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。 六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。医务人员在医院感染管理中的职责1.严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。2.掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。3.掌握医院感染诊断标准。4.参加预防控制医院感染知识培训。5.掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。6.发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告预防保健科。本科室医院感染管理小组成员组 长： 副 组 长： 监控医生： 监控护士： 科室医院感染管理小组年度工作计划 科主任： 护士长： 1 月份医院感染质量检查持续改进反馈表项目：医院感染发病率；医院感染漏报率；部位发病率；危险因素监测；无菌手术切口感染率；药敏监测与细菌培养；抗菌药物使用率；环境卫生学监测；消毒灭菌制度执行情况；医疗废物管理；科室管理。检查情况（亮点和存在问题）： 记录人：整改措施：负责人：效果评价： 签 字： 时间： 2月份医院感染质量检查持续改进反馈表项目：医院感染发病率；医院感染漏报率；部位发病率；危险因素监测；无菌手术切口感染率；药敏监测与细菌培养；抗菌药物使用率；环境卫生学监测；消毒灭菌制度执行情况；医疗废物管理；科室管理。检查情况（亮点和存在问题）： 记录人：整改措施：负责人：效果评价： 签 字： 时间： 3 月份医院感染质量检查持续改进反馈表项目：医院感染发病率；医院感染漏报率；部位发病率；危险因素监测；无菌手术切口感染率；药敏监测与细菌培养；抗菌药物使用率；环境卫生学监测；消毒灭菌制度执行情况；医疗废物管理；科室管理。检查情况（亮点和存在问题）： 记录人：整改措施：负责人：效果评价： 签 字： 时间：一季度医院感染管理会议记录时 间： 地 点： 主 持 人： 记录人 参 会 人（签名）： . 会议内容： . 一季度医院感染培训记录培训日期： 地 点： 主 讲 人： 参 加 者： 培训内容： 一季度学习考试成绩登记姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩 4月份医院感染质量检查持续改进反馈表项目：医院感染发病率；医院感染漏报率；部位发病率；危险因素监测；无菌手术切口感染率；药敏监测与细菌培养；抗菌药物使用率；环境卫生学监测；消毒灭菌制度执行情况；医疗废物管理；科室管理。检查情况（亮点和存在问题）： 记录人：整改措施：负责人：效果评价： 签 字： 时间： 5月份医院感染质量检查持续改进反馈表项目：医院感染发病率；医院感染漏报率；部位发病率；危险因素监测；无菌手术切口感染率；药敏监测与细菌培养；抗菌药物使用率；环境卫生学监测；消毒灭菌制度执行情况；医疗废物管理；科室管理。检查情况（亮点和存在问题）： 记录人：整改措施：负责人：效果评价： 签 字： 时间：6月份医院感染质量检查持续改进反馈表项目：医院感染发病率；医院感染漏报率；部位发病率；危险因素监测；无菌手术切口感染率；药敏监测与细菌培养；抗菌药物使用率；环境卫生学监测；消毒灭菌制度执行情况；医疗废物管理；科室管理。检查情况（亮点和存在问题）： 记录人：整改措施：负责人：效果评价： 签 字： 时间： 二季度医院感染管理会议记录时 间： 地 点： 主 持 人： 记录人 参 会 人（签名）： . 会议主题： 会议内容： . 二季度医院感染培训记录培训日期： 地 点： 主 讲 人： 参 加 者： 培训内容： 二季度学习考试成绩登记姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩 7月份医院感染质量检查持续改进反馈表项目：医院感染发病率；医院感染漏报率；部位发病率；危险因素监测；无菌手术切口感染率；药敏监测与细菌培养；抗菌药物使用率；环境卫生学监测；消毒灭菌制度执行情况；医疗废物管理；科室管理。检查情况（亮点和存在问题）： 记录人：整改措施：负责人：效果评价： 签 字： 时间：8月份医院感染质量检查持续改进反馈表项目：医院感染发病率；医院感染漏报率；部位发病率；危险因素监测；无菌手术切口感染率；药敏监测与细菌培养；抗菌药物使用率；环境卫生学监测；消毒灭菌制度执行情况；医疗废物管理；科室管理。检查情况（亮点和存在问题）： 记录人：整改措施：负责人：效果评价： 签 字： 时间：9月份医院感染质量检查持续改进反馈表项目：医院感染发病率；医院感染漏报率；部位发病率；危险因素监测；无菌手术切口感染率；药敏监测与细菌培养；抗菌药物使用率；环境卫生学监测；消毒灭菌制度执行情况；医疗废物管理；科室管理。检查情况（亮点和存在问题）： 记录人：整改措施：负责人：效果评价： 签 字： 时间： 三季度医院感染管理会议记录时 间： 地 点： 主 持 人： 记录人 参 会 人（签名）： . 会议主题： 会议内容： . 三季度医院感染培训记录培训日期： 地 点： 主 讲 人： 参 加 者： 培训内容： 三季度学习考试成绩登记姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩 10月份医院感染质量检查持续改进反馈表项目：医院感染发病率；医院感染漏报率；部位发病率；危险因素监测；无菌手术切口感染率；药敏监测与细菌培养；抗菌药物使用率；环境卫生学监测；消毒灭菌制度执行情况；医疗废物管理；科室管理。检查情况（亮点和存在问题）： 记录人：整改措施：负责人：效果评价： 签 字： 时间：11月份医院感染质量检查持续改进反馈表项目：医院感染发病率；医院感染漏报率；部位发病率；危险因素监测；无菌手术切口感染率；药敏监测与细菌培养；抗菌药物使用率；环境卫生学监测；消毒灭菌制度执行情况；医疗废物管理；科室管理。检查情况（亮点和存在问题）： 记录人：整改措施：负责人：效果评价： 签 字： 时间：12月份医院感染质量检查持续改进反馈表项目：医院感染发病率；医院感染漏报率；部位发病率；危险因素监测；无菌手术切口感染率；药敏监测与细菌培养；抗菌药物使用率；环境卫生学监测；消毒灭菌制度执行情况；医疗废物管理；科室管理。检查情况（亮点和存在问题）： 记录人：整改措施：负责人：效果评价： 签 字： 时间： 四季度医院感染管理会议记录时 间： 地 点： 主 持 人： 记录人 参 会 人（签名）： . 会议主题：