新生儿的合理用药.ppt

新生儿的合理用药 新生儿药物动力学特点 一吸收 口服新生儿胃酸少 胃排空时间延长 肠蠕动也不规则 故口服给药的吸收量难以估计 且吸收功能的个体差异也较大 直肠给药虽简便易行 但多不能达到预期的吸收效果 皮肤粘膜新生儿体表面积相对较大 皮肤角质层薄 吸收作用强 某些外敷或滴入眼 鼻的药物常引起严重反应 4 肌肉注射新生儿肌肉组织少 特别是局部血流灌注不足 如缺氧 低体温 休克 时 肌肉注射的药物不可能有效吸收 5 静脉给药可直接进入血液循环 是抢救危重新生儿的可靠给药途径 此外静脉给药可调节药物的浓度和速率而达到不同的治疗目的 静脉给药一般不用脐血管 二分布 新生儿总体液和细胞外液较多 故水溶性药物在细胞外液被稀释 受体部位药物浓度降低 2 新生儿 尤其是早产儿脂肪含量低 因此脂溶性药物 如地高辛 不能与之充分结合 则血中游离浓度升高 3 新生儿血浆蛋白与白蛋白浓度均低 且白蛋白为胎儿蛋白 与药物的亲合力较差 因此在血药总浓度不变的情况下 由于游离药物量增加 而使药物作用增强 而半衰期缩短 4 与白蛋白具有高度联结力的药物可与胆红素竞争结合蛋白上的联结点 致使游离胆红素增多造成核黄疸 与胆红素竞争白蛋白联结点的药物作用强度药物极强X线造影剂较强阿司匹林 消炎痛 磺胺类弱速尿 磺胺嘧啶无作用抗生素 抗组织胺药 镇静剂 麻醉药 其它利尿剂 三药物代谢 1 肝脏为药物代谢最主要的器官 药物代谢过程包括 期反映 氧化 还原 水解反应 和 期反应 结合反应 新生儿肝内参与 期反应的酶活性均低 因此药物在肝内的代谢率减慢 半衰期延长 仅按公斤体重给药亦造成药物的蓄积作用 如氯霉素所致的 灰婴综合征 2 肝脏将无活性药物水解成活性药物过程迟缓 不易出现应有的疗效 肝酶O2乳酸钠NaHCO3 四排泄 大多数药物最终通过肾脏排泄 新生儿肾血流量及肾小球滤过率低 均约为成人的1 3左右 使用某些经肾脏排泄的药物 如抗生素 后 血中药物浓度高 且持续时间长 一周内新生儿抗生素使用多主张12小时给药一次 而一周后相应增至每8小时一次 抗生素在新生儿的合理用药 一新生儿感染的特点 一 新生儿特异性免疫及非特异性免疫功能均低下 不但易发生感染 且感染易扩散 故最好选用杀菌性抗生素 新生儿血脑屏障功能差 发生感染后易并发脑膜炎 在选用抗生素时应注意此特点 二 病原菌 1 有条件时根据细菌培养 药敏的结果选用相应的抗生素 2 病原菌不明时可依据日龄选用药物或联合用药 3天杆菌感染多见 如大肠杆菌 可选用抗革兰氏阴性杆菌的药物为主 3天球菌感染多见 如金黄色葡萄球菌 链球菌 多选用抗革兰氏阳性球菌的药物 二抗生素的药物动学特点 一 脑脊液的药物浓度在治疗新生儿化脑时 应加大剂量使用易透过血脑屏障的药物 1 氨苄青霉素在脑脊液中的浓度为青霉素的2倍 可达血浓度的32 2 第一代头孢类脑脊液渗透性差 第二代的西力欣及第三代的复达新 菌必治 凯复隆渗透性好 3 氨基糖甙类一般不易透过血脑屏障 4 万古霉素进入脑脊液的浓度为血浓度的15 5 氯霉素 磺胺类渗透性虽好 但在新生儿慎用或不用 二 肺组织的药物浓度各类抗生素在肺部各组织和支气管分泌物中的浓度存在明显差异 这对肺部感染时药物的疗效有极大的影响 药物支气管分泌物浓度 血清浓度 内酰胺类 庆大霉素5 20 红霉素 氯霉素 50 喹诺酮类80 200 阿齐霉素50 100倍 三 抗生素的作用方式1 浓度依赖性氨基糖甙类和喹诺酮类的杀菌作用与药物浓度有关 即感染部位的浓度越高作用越迅速 2 非浓度依赖性 时间依赖性 万古霉素和 内酰胺类的浓度 MIC时 杀菌作用均相同 应尽量争取维持治疗期间的药物浓度 MIC 四 首过效应某些抗生素如氨基糖甙类 第一次作用于细菌后再次使用间隔时间过短 反会降低细菌的药物摄取 而疗效降低 五 抗生素使用的后续作用1 治疗反应抗生素杀灭细菌后 细菌的细胞壁发生溶解 其中部分产物作用于某些可产生细胞因子的细胞 促进炎症介质的释放 从而引起脓毒症 休克和临床症状恶化 杀灭作用迅速的抗生素能减少细菌胞壁炎症产物生成和治疗过程中细胞因子的释放 并使细菌释放的内毒素减少 从而减轻治疗引起的不良反应 2 抗生素后效应抗生素停用后 在药物水平低于MIC时仍然保持对细菌生长的抑制作用 称为抗生素后效应 PAE 各种抗生素的PAE持续时间不一 对革兰氏阴性菌的PAE以氨基糖甙类和喹诺酮类较长 根据浓度依赖性作用方法和PAE 氨基糖甙类每日给药一次的疗效大于相同剂量分次给药 因为前者产生的峰值水平较高 此外 每日一次给药所产生的谷值水平较低 引起的毒素性也较小 血管活性药物的应用 一莨菪类药物 药理作用 活跃疏通循环 兴奋呼吸中枢 降低心脏负荷 改善心肌血液循环 抑制血栓形成 一 山莨菪碱 654 2 毒副作用小 较安全 为首选药物 一般剂量每次0 3 0 5mg kg 重者0 5 2mg kg 10 15分钟静注一次 呼吸循环好转后 用药间隔延长为30 60分钟一次 二 阿托品副作用大 中毒剂量与有效剂量非常接近 每次0 03 0 04mg kg 20 60分钟静注一次 重症休克可10 20分钟一次 减量方式同654 2 三 东莨菪碱能选择性兴奋呼吸中枢 对大脑皮层有抑制作用 每次0 03 0 05mg kg 10 15分钟静注一次 减量方式同654 2 酚妥拉明 苄胺唑啉 一 药理作用1 解除小血管痉挛 改善微循环 2 兴奋心脏 加强心肌收缩力 增加心输出量 3 类组织胺作用可刺激胃液分泌 4 增加胃肠蠕动 常用于顽固性心衰退 RDS和中毒性肠麻痹等 二 剂量和用法1 0 1 0 2mg kg 10ml葡萄糖液 15 20分钟内静滴 2 按1 4ug kg min静滴 本药作用迅速 但持续时间短 10 15分钟后可重复使用 与阿拉明 每次0 02 0 2mg kg 合用更有增强心肌收缩 增加心排出量和改善循环的作用 交感 肾上腺能神经兴奋剂 一 盐酸多巴胺1 小剂量 3ug kg min 扩张肾 脑 肺血管 增加尿量 2 中剂量 3 10ug kg min 增强心肌收缩力和升高血压 3 大剂量 10 20ug kg min 增强血管收缩和升高血压 本药缺点为可致心肌耗氧量增加及心律失常 与碱性药物合用失去活性 二 多巴酚丁胺1 药理作用直接作用心肌 1受体 增强心肌收缩力 增加心排出量 2 剂量和用法2 5 10ug kg min持续静脉滴注 本药作用迅速 滴注1 2分钟即起效 10 15分钟达高峰 停药后10 15分钟作用消失 三 多巴胺与多巴酚丁胺1 当新生儿因心肌收缩无力导致的心衰或因窒息导致的低心输出量时 多巴酚丁胺为一种理想的正性肌力药物 但在非心源性休克如感染性休克时 则多巴胺可能是首选药物 2 多巴胺 2 3ug kg min 与多巴酚丁胺 3 7ug kg min 合用 即可扩张肾 内脏血管 增强心肌收缩力 又不引起心率和心律的改变 新生儿的免疫疗法 一新生儿感染的免疫疗法 一 传统的免疫疗法包括粒细胞输注 交换输血 新鲜冷冻血浆及静脉丙种球蛋白 IVIG 等 但由于其潜在的负作用 故临床使用受到一定限制 今后的趋势是使用克隆技术制备特异性抗体或把几种抗体联合起来使用 二 新的免疫调节疗法 细胞因子调节疗法 1 细胞因子替代及补充疗法 粒细胞集落刺激因子 G CSF 主要作用于中性粒细胞系统 诱导外周白细胞升高 并能有效地促进粒细胞氧化代谢和趋化作用 增强杀菌能力 粒 巨噬细胞集落刺激因子 GM CSF 作用更广泛 可诱导多系造血细胞增殖 分化 促进粒细胞功能的作用更强 但GM CSF能促进炎症反应 有引起呼吸窘迫综合症的危险 并且在败血症已经发生后给药无治疗作用 反而会增加早期病死率 因此只提倡预防性使用GM CSF IL 3体外实验证明rhIL 3可协同rhIL 10非特异性刺激辅助性T细胞增殖 继而通过分泌IL 2等刺激B细胞分泌各种免疫球蛋白 提高机体体液免疫 2 细胞因子的中和疗法 已酮可可碱 PTX 可抑TNF基因转录 减少TNF生成 并减少代谢性酸中毒 坏死性小肠结肠炎 肾功衰的发生 无明显副作用 IL 1受体拮抗剂 IL 1Ra 通过阻断IL 1与其受体结合来阻断其炎性活性 对患严重败血症的成人有一定疗效 可降低病死率 抗TNF 单克隆抗体对有感染性休克的成人 若其血浆TNF 水平 50pg ml 用抗TNF 单克隆抗体治疗 则存活率可提高 二新生儿血液系统疾病的免疫疗法 一 中性粒细胞减少症的治疗1 G CSF和GM CSF治疗Kostman综合征 婴儿遗传性粒细胞缺乏症 先天性特发性中性粒细胞减少症 Kostman先天性粒细胞缺乏症 正常骨髓多能干细胞发育成熟为中性粒细胞需要包括G CSF和GM CSF等多种因子的调节 G CSF疗效较好 无炎性副作用 应首选 2 IVIG治疗免疫性中性粒细胞减少症IVIG1 3g kg 直至中性粒细胞 1 0 109 L 若IVIG产生减敏现象 可加大剂量和 或加用甲基强的松 10 30mg kg 二 新生儿免疫性血小板减少症