无创呼吸机临床应用.ppt

NIPPV的临床应用 丽水市人民医院急诊医学科刘宏 无创通气 气道内正压通气胸外负压通气 美国妇女戴安 奥德尔用铁肺60年 发展史 1989年Meduri等报道NPPV用于COPD急性加重期 AECOPD 导致的呼吸衰竭 临床研究可分为2个阶段 第一阶段 1989 1995年 主要是开放式观察研究 第二阶段 1995年后 是依据循证医学原则的前瞻性随机对照研究 RCT NPPV的临床应用被认为是近十余年机械通气领域的重要进步之一 优点 NPPV由于 无创 的特点使机械通气的 早期应用 成为可能 NPPV减少了气管插管或气管切开的使用 从而减少人工气道的并发症 NPPV在单纯氧疗与有创通气之间 提供了 过渡性 的辅助通气选择 在有创通气应用有困难时 可尝试NPPV治疗 在撤机过程中 NPPV可以作为一种 桥梁 或 降低强度 的辅助通气方法 有助于成功撤机 NPPV作为一种短时或间歇的辅助通气方法扩展了机械通气的应用领域 如 辅助进行纤维支气管镜检查 长期家庭应用 康复治疗 插管前准备等 随着NPPV技术的进步和临床研究的进展 形成了有创与无创通气相互密切配合的机械通气新时代 提高了呼吸衰竭救治的成功率 NIPPV 临床效果 专家共识和指南 2001年 美国胸科学会首先建立NPPV临床应用的专家共识英国胸科学会等也建立了临床应用指南众多的核心杂志也分别刊登专题综述和荟萃分析中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组也在2002年草拟了我国的 无创正压通气临床应用中的几点建议 无创正压通气临床应用的专家共识 NPPV的应用指征尚无统一标准 呼吸衰竭的严重程度 基础疾病 意识状态 感染的严重程度 是否存在多器官功能损害等多种因素 应用者的经验和治疗单位人力设备条件 NPPV的应用指征 1 总体应用指征 2 在不同疾病中的应用 3 在临床实践中动态决策 NPPV的总体应用指征和临床切入点 在急性呼吸衰竭中 其参考的应用指征 疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭 没有紧急插管指征 生命体征相对稳定和没有NPPV禁忌证的患者 用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机 NIPPV与ARF JAAPA NOVEMBER2011 24 11 MECHANICSOFNIPPV continuouspositiveairwaypressure CPAP pressuresupportmode bilevelpositiveairwaypressure BiPAP CAUSESOFARFANDTHEROLEOFNIPPV COPDexacerbationsCardiogenicpulmonaryedemaAcuteexacerbationsofasthmaOthercauses Brochardandcolleaguesfoundasignificantimprovementinrespiratoryrate PaCO2 PaO2 andpHmeasurementsduringthefirsthouroftreatmentintheNIPPVgroupcomparedtothestandardtreatmentgroupNIPPVfailsinonly10 to20 ofcases 无创通气的应用经常是 用不好 而不是 不好用 Cardiogenicpulmonaryedema NPPV在不同疾病中的应用 AECOPD与NIPPV NPPV是AECOPD的常规治疗手段 A级 存在NPPV应用指征 而没有NPPV禁忌证的患者 早期应用NPPV治疗可改善症状和动脉血气 降低气管插管的需要和病死率 缩短住院或住ICU的时间 A级 对于病情较轻 动脉血pH 7 35 PaCO2 45mmHg 的AECOPD患者是否需要应用NPPV存在争议 需要综合考虑人力资源和患者对治疗的耐受性对于出现严重呼吸性酸中毒 pH 7 25 的AECOPD患者 NPPV治疗的成功率相对较低 可以在严密观察的前提下短时间 1 2h 试用 有改善者继续应用 无改善者及时改为有创通气 AECOPD与NIPPV 对于伴有严重意识障碍或有气管插管指征的AECOPD患者 不推荐常规使用NPPV 只有在患者及其家属明确拒绝气管插管的前提下 在一对一密切监护的条件下 作为一种替代治疗的措施 C级 稳定期COPD与NIPPV 由于现有的研究结果不一致 目前尚未能得出统一建议 对于有应用指征的患者 可以尝试应用NPPV 如果有效和依从性好 4h d 则继续应用 C级 心源性肺水肿 NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状 改善心功能 降低气管插管率和死亡率 A级 首选CPAP 而BiPAP应用于CPAP治疗失败和PaCO2 45mmHg的患者 目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌梗塞的风险 对于急性冠脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP 免疫功能受损合并呼吸衰竭 对于免疫功能受损合并呼吸衰竭患者 建议早期首先试用NPPV 可以减少气管插管的使用和病死率 A级 因为此类患者总死亡率较高 建议在ICU密切监护的条件下使用 支气管哮喘急性严重发作 NPPV在哮喘严重急性发作中的应用存在争论 在没有应用禁忌证的前提下可以尝试应用 C级 治疗过程中应该同时给予雾化吸入支气管舒张剂等治疗 如果NPPV治疗后无改善应及时气管插管有创通气 NPPV辅助撤机 建议在合适的病例中 可以应用NPPV辅助早期撤机拔管 尤其是在COPD并高碳酸性呼吸衰竭的患者 A级 此策略的应用需要掌握其应用指征 注意密切监护和做好再插管的准备 在非COPD患者中 NPPV辅助撤机拔管策略的有效性依据尚不足 C级 指征也不明确 不宜常规应用 尤其是不适合用于气管插管操作难度大的患者 辅助支气管纤维镜检查 对于有呼吸困难和低氧血症和高碳酸血症患者 NPPV辅助支气管纤维镜检查操作过程可以改善低氧血症和降低气管插管风险 B级 但应做好紧急气管插管的准备 手术后呼吸衰竭 NPPV可应用于防治手术后呼吸衰竭 在COPD或充血性心衰患者行肺切除术后的作用尤为明显 B级 但不建议在上呼吸道 食道 胃和小肠术后的呼吸功能不全中应用 肺炎 NPPV治疗肺炎导致的低氧血症的失败率较高 应用需要综合考虑患者的临床状况和疾病的进展等问题 权衡NPPV治疗的利弊 对于合适的患者 可以常用在ICU中密切监护下实施NPPV治疗 C级 一旦NPPV治疗失败 应及时气管插管 急性肺损伤 急性呼吸窘迫综合征 ALI ARDS 不建议常规应用NPPV治疗ALI ARDS 但对于特别适合者可在密切监护下试行治疗 C级 如NPPV治疗1 2h后低氧血症不能改善或全身情况恶化 应及时气管插管有创通气 胸壁畸形或神经肌肉疾病 对于适合的患者 NPPV可以改善胸壁畸形或神经肌肉疾病患者的动脉血气 生活治疗和减缓肺功能下降趋势 C级 但不适合于咳嗽无力和吞咽功能异常者 胸部创伤 胸部创伤的患者予以足够的局部镇痛和高流量吸氧后 如仍存在低氧血症 且没有其他并发症和无创通气的禁忌证者 应选用NPPV治疗 B级 拒绝气管插管的呼吸衰竭 对于拒绝气管插管的呼吸衰竭患者 NPPV可以作为一种有效的替代治疗 C 其他疾病 尽管NPPV有应用于多种疾病导致的呼吸衰竭或短暂的辅助通气支持 但临床上需要综合考虑 权衡利弊来选择应用NPPV D级 在临床实践中动态决策NPPV的使用 NPPV失败的指标 神志恶化或烦躁不安不能清除分泌物无法耐受连接方法血流动力学不稳定氧合功能恶化CO2潴留加重治疗1 4h后如无改善 PaCO2无改善或加重 出现严重的呼吸性酸中毒 pH 7 20 或严重的低氧血症 FiO2 0 5条件下 PaO2 8kPa或OI 120mmHg 在临床实践中动