最新肾性高血压治疗的专家共识.ppt

解放军总医院肾脏病专科医院全军肾脏病研究所暨重点实验室陈香美 中国肾性高血压治疗的专家共识 高血压与肾脏的相互作用 高血压能导致靶器官肾脏损伤良性高血压良性小动脉性肾硬化症恶性高血压恶性小动脉性肾硬化症肾实质疾病也能通过各种机制 容积 阻力 导致高血压肾实质性高血压 高血压 肾损伤 高血压是肾病进展和心血管疾病的危险因素50 75 的慢性肾病患者同时患有高血压 K DOQI AmericanJournalofKidneyDiseases 2004 43 5suppl1 S1 290 高血压 肾脏损伤的关键因素之一 内容 高血压肾损害的发病机制新认识我国大陆肾脏病专科住院患者高血压的患病情况中国肾性高血压治疗的专家共识 ESRD累计发生率与血压的关系 UpToDate RedrawnfromKlag MJ etal NEnglJMed1996 334 13 RR1 9 RR3 1 RR6 0 RR11 2 临床对照试验研究中血压控制与GFR下降 HartPD BakrisGL inEganBM BasileJN LacklandDT eds HotTopicsinHypertension 2004 pp249 252 高血压相关肾脏疾病是ESRD的主要原因 UnitedStatesRenalDataSystem USRDS 2000 PrimaryDiagnosesforPatientsWhoStartDialysis USRDS2008 单纯临床判断的局限性 临床上对良性高血压性肾硬化的诊断可能有误Zucchelli和Zuccala通过肾活检发现临床诊断为高血压肾硬化的白人患者中 仅48 属于真正的高血压肾硬化 Fogo等报道 非裔美国人关于高血压肾损害临床及病理诊断符合率也仅为85 国内长海医院 HN诊断符合率为77 7 中华肾脏病杂志 2006 肾脏小血管病变 myointimalthickening arteriolarhyalinosis 肾脏微血管病变 高血压肾病的病理表现 KidneyInt 2003Mar 63 3 1027 36 球性硬化 1 Obsolescentglomerulosclerosis 2 Solidifiedglomerulosclerosis MarcantoniCandFogoA JNEPHROL2007 20 518 524 肾脏对血压的自动调节 高血压肾病的临床诊断 必需条件 原发性高血压有持续性蛋白尿 一般为轻至中度 镜检有形成分少蛋白尿前有5年以上的持续性高血压 程度一般大于150 100mmHg 有动脉硬化性视网膜改变除外各种原发性及继发性肾脏疾病 高血压肾病发病特点 发生率为40 影响因素 1 男性2 低出生体重3 老年4 黑人5 合并的代谢异常如糖尿病 高脂血症 高尿酸血症 内容 高血压肾损害的发病机制新认识我国大陆肾脏病专科住院患者高血压的患病情况中国肾性高血压治疗的专家共识 2009年中华肾脏病学会的工作 肾科住院患者疾病构成 原发性肾小球疾病 IgA肾病等 53 6 12 5 6 2 4 4 糖尿病代谢性疾病肾损害 狼疮性肾炎 高血压性肾损害 其它 开展全国CKD流行病学调查 明确CKD发病 进展的危险因素 已经完成全国31个省 自治区和直辖市 61家医疗单位参加的全国肾科住院患者CKD调查 共计获得11644名住院患者的资料 并已经建立网络登记随访体系 人口学情况 参加调查患者的人口学分布情况 肾脏病专科住院患者高血压的知晓率和入院前治疗率较高 但入院时仍有72 2 的患者有高血压 140 90mmHg 肾脏病专科住院患者高血压的患病与治疗情况 140 90mmHg 130 80mmHg 高血压的患病率高达66 图2 不同性别患者的高血压患病率 图3 不同年龄段患者的高血压患病率 不同特征患者的高血压患病率 此次调查发现 不同性别肾脏病患者的高血压患病率有明显差别 男性多于女性 随着年龄增长 肾脏病患者的高血压患病率增加 随着肾小球滤过率下降 慢性肾脏病患者的高血压患病率增加 不同分期CKD患者高血压患病率 内容 高血压肾损害的发病机制新认识我国大陆肾脏病专科住院患者高血压的患病情况中国肾性高血压治疗的专家共识 MDRD ModificationofDietinRenaldisease 研究 1996年美国对1795例慢性肾疾病高血压发生的流行病学调查 CRF的黑人人群中 高血压发病率为93 CRF的白人人群中 高血压发病率为81 由肾小球疾病引起的CRF人群中 高血压发病率为85 由小管间质性疾病引起的CRF人群 高血压发病率63 GFR50 80ml min 1 73m2CRF人群 高血压发病率为65 GFR10 20ml min 1 73m2CRF人群 高血压发病率为90 肾实质性高血压的流行病学调查 解放军总医院肾脏病专科医院 2239例IgA肾病CKD分期与高血压发生率的关系 25 2 38 0 64 4 80 7 90 5 CKD分期 百分比 肾实质性高血压的流行病学调查 慢性肾病患者高血压控制情况 加拿大金士顿CKD2 4期 n 317 低清除率 临床CKD4 5期 n 329 糖尿病CKD2 4期 n 73 注 控制不佳 BP 130 80mmHg BanerjeeJASN2004 75 控制不佳 控制理想 71 56 44 29 25 2001例透析病人病因分布 中国人民解放军肾脏病专业协作组 中国血液净化杂志 2005 4 235 238 间断透析患者血压控制情况 英国Brighton地方研究2000 n 182 美国Gambro 2001 n 33799 英国SGH医院2004 n 97 BanerjeeDetalAJKD2000 35 583 BanerjeeJASN2003 75 63 57 注 控制不佳 BP 140 90mmHg 控制不佳 控制理想 25 43 37 靶目标值 血液透析患者高血压的治疗 KDOQI透析患者心血管病临床实践指南 透析前和透析后血压目标值分别应为 140 90mmHg和130 80mmHg 虽然KDOQI2002年指南提出降压的靶目标值 但推荐级别为C级 在2006年透析充分性指南中不在提这一靶目标值 良好的血压控制可以有效降低肾衰事件 SBP降低肾衰事件的降低2 15mmHg35 16 20mmHg40 20mmHg60 ArchInternMed1993 s76 s71 结论 对患有肾脏疾病且伴高血压的个体而言 收缩压降低的幅度与慢性肾功能衰竭发生危险的减少呈正比 更多的降压 更多的获益 JNC7 2007ESC ESH高血压指南 K DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南 严格控制血压目标血压 130 80mmHg如果蛋白尿 1g 天 目标血压则更低保护肾脏 延缓肾病进展降低心血管疾病危险 JNC7 AmJKidneyDis2004 43 5Suppl1 S1 290 JournalofHypertension2007 25 1105 1187 大部分高血压患者需要使用2种以上的降压药物 6种降压药 0 4 11 2 22 9 22 9 26 4 3 9 12 4 DebasishBanerjee StGeorge sHospital 不用降压药 1种降压药 2种降压药 3种降压药 4种降压药 5种降压药 AASKMAP 92 目标BP mmHg 平均抗高血压药物数量 1 UKPDSDBP 85 ABCDDBP 75 MDRDMAP 92 HOTDBP 80 试验 2 3 4 IDNTSBP DBP135 85 血压控制达标需多种药物联合治疗 UKPDS UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy ABCD AppropriateBloodPressureControlinDiabetes MDRD ModificationofDietinRenalDisease HOT HypertensionOptimalTreatment AASK AfricanAmericanInterventionStudyofKidneyDisease IDNT IrbesartanDiabeticNephropathyTrial BakrisGLetal AmJKidneyDis 2000 36 646 661 LewisEJetal NEnglJMed 2001 345 851 860 如何选择理想的降压方案 2007版ESC高血压防治指南推荐的联合降压策略 ACE抑制剂 受体阻滞剂 利尿剂 CCB 拜新同 受体阻滞剂 ARB EuropeanHeartJournal 2007 28 1462 1536 保护靶器官是高血压治疗的核心 中国肾性高血压治疗的专家共识 长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性肾脏病高血压中应用的专家建议血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的专家共识ARB类药物在肾脏疾病中的应用 受体阻滞剂在慢性肾脏病高血压治疗中的应用共识 长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性肾脏病高血压中应用的专家建议 2006年制订 中华医学会肾脏病学分会 在众多临床证明ACEI ARB优于对照组的试验中 试验组实际上是与CCB合并使用 RENNAL77 9 MICROHOPE44 HOPE68 CCB 肾病患者降压治疗的理想联合选择 stantonT etal JHumHypertens 2002 16 75 78JamersonKA etal AmJHypertens 2004 17 793 801kaplanNM In BraunwaldE ed HeartDisease 5thedphiladelphia PA WBSaundersCompany 1997 CCB与ACEI联合使用的机制 高血压 外周血管收缩 CCB 外周血管舒张引起血压下降 醛固酮水平增高 Angll增高 血压下降刺激压力感受器激活RAAS和SNS ACEI降低Angll水平 ACEI 外周血管阻力降低 联合用药有效降低血压 抑制外周血管平滑肌收缩 严格控制血压保护肾脏 延缓肾病进展降低心血管疾病危险 CCB在肾脏内科高血压治疗中的应用 JNC7 AmJKidneyDis2004 43 5Suppl1 S1 290 JournalofHypertension2007 25 1105 1187 CCB在CKD患者降压作用的再认识 JAmSocNephrol16 S64 S66 2005 长效二氢吡啶CCB在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识 长效CCB是联合用药治疗慢性肾脏病合并高血压最常用的选择之一如果存在ACEI或ARB使用禁忌时 应该选用CCB长效CCB降压明确 保护肾功能 肾衰治疗中具有重要地位 ChineseGeneralPractice 2006 20 2002年制订 2004年修订 血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的专家共识 中华医学会肾脏病学分会 ACEI全面保护肾脏事件链 ACEI的适应症 1 降低系统高血压2 减少尿蛋白排泄3 延缓肾损害进展 ACEI适应症 降低系统高血压 肾脏病合并高血压治疗的目标血压尿蛋白 1g d时 血压应降达130 80mmHg 平均动脉压97mmHg 尿蛋白 1g d时 血压应降达125 75mmHg 平均动脉压92mmHg ACEI延缓肾损害的机制1 改善肾小球内高压 高灌注及高滤过2 改善肾小球滤过膜选择通透性3 减少肾脏细胞外基质蓄积 减少产生 促进降解 拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化 ACEI适应症 延缓肾损害进展 ACEI的使用方法 1 ACEI类药均需从小量开始应用2 然后逐渐加量至起效 对可能存在肾动脉粥样硬化的老年人更应如此 以免降血压过度 ACEI副作用 咳嗽血清肌酐增高血钾升高其它偶有过敏反应 神经血管性水肿 皮疹 及血像异常 白细胞减少等 出现时应停用ACEI ARB类药物在肾脏疾病中的应用 草稿 2010年制订 中华医学会肾脏病学分会 肾小球滤过率 GFR 蛋白尿醛固酮释放肾小球硬化 AdaptedfromWillenheimerRetalEurHeartJ1999 20 14 997 1008 Dahl fBJHumHypertens1995 9 suppl5 S37 S44 DaughertyAetalJClinInvest2000 105 11 1605 1612 FyhrquistFetalJHumHypertens1995 9 suppl5 S19 S24 BoozGW BakerKMHeartFailRev1998 3 125 130 BeersMH BerkowR eds TheMerckManualofDiagnosisandTherapy 17thed WhitehouseStation NJ MerckResearchLaboratories1999 1682 1704 AndersonSExpNephrol1996 4 suppl1 34 40 FogoABAmJKidneyDis2000 35 2 179 188 AIIAT1受体 动脉粥样硬化 血管收缩血管肥大内皮功能紊乱 左心室肥大 LVH 纤维化重塑凋亡 卒中 死亡 临床前期资料 高血压 心衰心梗 MI 肾衰 AII在器官损害中的作用 ARB与ACEI的区别 ARB ACEI 作用机理 与 AT1 受体结合 具有高度的选择性 抑制 ACE 的作用 AII 的生成存在非 ACE 的 途径 选择性 高度的选择性 副作用小 选择性低 同时抑制缓激肽的降解 降压作用 明确 明确 副作用 发生率低 同安慰剂相似 咳嗽发生率 20 30 血 K 的影响 很少发生高钾血症 易引起高钾血症 对 GFR 的影响 较小 引起 GFR 下降 对尿酸的影响 其中科素亚有降尿酸 不明确 对 AT 2 的作用 刺激 AT 2 的作用 ARB的降压作用特点 安全有效可长期使用可与多种降压药合用达到理想降压目标可对靶器官起保护作用无不良代谢作用 使用方法 ARB类药物用于降压治疗的常规剂量为每日1 2片 如替米沙坦40 80mg 氯沙坦50mg 100mg 缬沙坦80 160mg 厄贝沙坦150 300mg等 ARB类药物用于降蛋白尿的治疗剂量一般远大于其降压剂量 此剂量到底要用到多大 目前尚无统一认识 可视患者具体情况 通常可用到其降压剂量的2倍 使用方法 ARB类药物用于降蛋白尿治疗时需严格监测血压 避免出现血压过低 90 60mmHg 的情况 如起始治疗时患者基础血压 90 60mmHg 可从小剂量开始 如半片或隔日服用1片 逐渐增加到患者可耐受的剂量对于经2周治疗后血压仍未达标的患者可增加ARB用量或联用小剂量利尿剂 钙通道阻滞剂等其他降压药 使用ARB后血肌酐上升超过30 患者应减量 超过50 应停药 禁忌症 严重肾功能不全肾动脉狭窄有效血容量不足妊娠和哺乳期妇女禁用或慎用不推荐与保钾利尿剂合用 2010年制订 中