白银市基本医疗保险特殊疾病.doc

白银市基本医疗保险特殊疾病门诊就医管理办法第一条 为了进一步完善我市基本医疗保险制度，降低特殊疾病患者门诊医疗费的自付比例，满足特殊疾病患者的基本就医需求，加强基本医疗保险基金支出管理，根据白银市城镇职工基本医疗保险制度实施细则（试行），制定本办法。第二条 本办法适应于参加我市城镇职工基本医疗保险且患有本办法所规定的特殊疾病的在职职工和退休人员。第三条 特殊疾病系指无需住院治疗，但需长期在门诊就医，治疗用药特殊，费用较大的疾病。详见白银市基本医疗保险特殊疾病病种临床指征及诊疗范围（以下简称特殊病种范围）。第四条 申报。凡患有特殊病种范围以内疾病的患者，需门诊治疗时，可向同级劳动保障部门申报。申报需提供以下材料：（一）加注单位意见的白银市基本医疗保险特殊疾病门诊申报表；（二）近期出院证明或二级以上医院诊断证明。诊断证明需由科室主任签署意见，主管院长审核签字；（三）确诊医院的病历摘要(包括既往病史),或病历复印件,并加盖公章；（四）有关的检查、化验结果报告等，包括X线、CT、MR等报告，视野图、电测听、脑电图、肌电图，以及血液的化验报告等。第五条 认定。特殊疾病患者申报的材料先由指定医院进行审核，对材料齐全，能够确诊的材料直接提交专家组会议和局长办公会议认定；对病情糢糊，不能确认的材料，由指定医院进行复查，然后提交专家组会议和局长办公会议认定。各县区劳动保障部门要按季将认定的特殊疾病门诊患者报市劳动保障局备案。第六条 发证。被认定为特殊疾病的患者，由同级劳动保障部门发给基本医疗保险特殊病种门诊就医证，患者凭此证在指定医院、药店进行特殊治疗或购买特定药品，到医疗保险经办机构报销。第七条 就医。特殊疾病患者诊治特殊疾病需到特殊疾病定点医院、特殊疾病定点零售药店就医购药。特殊疾病定点医院要为前来就医、购药的特殊疾病患者建立病历、出具处方和收费票据，特殊疾病定点零售药店凭特殊疾病处方供药，定点治疗特殊疾病所发生的门诊医药费与其它医药费的收费票据要分开。要严格把关，合理诊治，按白银市基本医疗保险特殊疾病病种临床指征及诊疗范围合理用药，不得徇私舞弊。对违反规定的指定医院、药店责令限期整改，直至取消资格。第八条 报销。特殊疾病患者治疗特殊疾病所发生的门诊费用，先由患者本人支付，对属于白银市基本医疗保险特殊疾病病种临床指征及诊疗范围和基本医疗保险“三个目录”规定范围以内的费用，凭门诊观察病历、处方、发票等相关材料到参保地社保经办机构按年度报销，但累计费用超过最高支付限额或去世的，可于当月报销。报销比例为： 甲类特殊病种的门诊医疗费，在起付标准380元以上的部分按80%报销。所需资金，在基本医疗保险最高支付限额以内的部分从基本医疗保险基金中支付，超过基本医疗保险最高支付限额以上的部分，从重大疾病医疗补助基金或公务员医疗补助基金中支付。 乙类特殊病种的门诊医疗费，在500元以上的部分按90%报销，最高实际支付额不超过2500元。第九条 特殊疾病患者在门诊治疗特殊疾病及并发症以外的其他疾病所发生的医疗费用，由个人账户资金支付或自付。第十条 驻外工作的在职职工以及异地安置