脑血管病课件简单版

常州市第三人民医院神经内科栾丹萍 脑血管病的预防 1953年3月5日 斯大林死于脑出血1945年4月12日 罗斯福在乔治亚洲的温泉因突发脑溢血去世1965年 丘吉尔因为多次脑血栓 卒中后癫痫去世 我国城乡脑卒中发病率和死亡率 预测中国脑卒中死亡病例增加数 1990 2030 1 年增加 无变化 2 年减少 摘自世界卫生组织2001年文件 中国脑卒中的流行现状 发病率 120 180 10万人口每年新发病例 200万 死亡率 80 130 10万人口每年死亡病例 150万 患病率 400 700 10万人口全国脑卒中患者 600 700万 脑血管病的特点 脑血管疾病是神经系统常见病 多发病 是目前人类死亡三大主要疾病之一 具有 四高 的特点 发病率高死亡率高致残率高复发率高 脑血管疾病具有多种危险因素 肥胖 高血脂 缺乏运动 动脉粥样硬化 糖尿病 高龄 高血压 房颤 脑梗死家族史 吸烟 不可改变的危险因素 1 性别流行病学资料显示 男性CVD发病率略高于女性 可能与男性吸烟 饮酒等有关 2 年龄CVD的发病率 患病率和病死率随年龄的增长而增加 2 3CVD患者年龄在65岁以上 55岁以后 每增加10岁 CVD发病率增加1倍 3 家族倾向有相当比例CVD患者家族中有多人患病 是否属于遗传 目前尚未得到证实 但发现家族倾向的问题 与该家族中高血压病 糖尿病和心脏病的发病率高呈正相关 父母死于CVD的发病率较正常对照组高4倍 4 社会经济地位 已有的心绞痛及心肌梗塞史 短暂性脑缺血发作 TIA 病史 季节气候变化等虽然这些因素是不可改变的现状 但是可以提醒人们加以注意和防范 可改变的危险因素 高血压 颈动脉狭窄 血脂异常 高半胱氨酸血症 心脏病 缺乏合理运动 糖尿病 口服避孕药 吸烟 膳食营养素不合理 酗酒 TIA 肥胖 其它疾病 高血压与脑卒中 美国一项分析 9组前瞻 样本42万平均随访10年 6 25年 人群平均舒张压每升高7 5mmHg脑卒中发病率增加46 我国高血压患者的增长速度 9000万 3000万 6000万 1 6亿 万 19912008知晓率 26 6 30 2 治疗率 12 2 24 7 控制率 2 9 6 1 我国人群高血压的 三率 变化 高血压 建议 1 进一步强化健康教育 使居民普遍提高KAP 知识 态度 行为 水平 2 各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度 3 积极创建示范社区 筛查 建档 随诊高血压患者 4 成年人应经常测量血压 一般至少每年需测量一次 高血压患者每2 3个月至少测量一次 5 对早期或轻症患者首先选用非药物治疗 降压目标 一般成人 140 90mmHg伴有糖尿病 130 85mmHg伴有肾脏疾病 125 75mmHg 原则 应注意降压不要过急过快 防治高血压的非药物措施 高血压患者的随访 1 中危及低危患者 至少每6个月随访一次2 药物治疗3个月后为达到降压目标时 若无明显不良反应 可加用另一类药物合并治疗3 高危及很高危患者 至少每3个月随访一次不良反应 可加用另一类药物合并治疗4 如有明显不良反应 改用另一类药物或加用其他类药物合并治疗5 各类患者都应强化改善生活方式 心脏病与脑卒中 心房纤颤是导致脑卒中的重要危险因素 非瓣膜性房颤患者每年发生脑卒中的危险为3 5 约占血栓栓塞性卒中的50 非瓣膜性房颤危险分层与脑卒中发生率 高危因素危险分层脑卒中发生率 年 曾患TIA或卒中 65岁 无其他危险因素1 0高血压 65岁 1个其他危险因素4 9糖尿病65 75岁 无其他危险因素4 365 75岁 1个其他危险因素5 7高龄 75岁 无其他危险因素3 5 75岁 1个其他危险因素8 1 心脏病 1 成年人 40岁 应定期体检 早期发现心脏病2 确诊为非瓣膜性房颤的患者 有条件的医院应在监测INR的情况下使用华法令 2 4mg 日 抗凝治疗 INR 2 0 3 0 年龄 75岁者 INR控制在1 6 2 5 或口服阿司匹林 50 300mg 日 3 冠心病高危患者也应服用阿司匹林 50 150mg 日 建议 血脂异常 近年国内外几项大的临床试验证实 应用他汀类降脂药物可明显降低脑卒中的发病率和死亡率 约可使缺血性卒中发生的危险减少19 31 流行病学研究资料表明 血清胆固醇水平过低时 160mg dL 可增加出血性卒中的危险 高胆固醇血症 TC 200mg dl 年龄调整患病率中国9组人群 35 59岁 合并分析资料 引自国家 九五 攻关课题协作组 中华心血管病杂志 2001 2 1982 41993 41998 1982 41993 41998 血脂异常防治建议标准 mmol L 脂质名称合适范围需治疗水平TC5 72 220mg dl TG1 70 150mg dl HDL C 1 04 40mg dl 3 64 140mg dl 血脂异常 建议 1 成年人应定期查血脂 2 重视并采用生活方式治疗 3 对既往有卒中病史 且TC高于5 0mmol L者 采用他汀类药物治疗 4 TG增高选用贝丁酸类药物治疗 5 LDL 160mg dl 130mg dl 100mg dl无CHD和 2个CHD危险因素者 目标 160mg dl无CHD但 2个CHD危险因素者 目标 130mg dl确定有CHD或其他动脉硬化性疾病 目标 100mg dl 采用生活方式治疗 糖尿病与脑卒中 糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病提早10 20年 糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病率高2 4倍 我国人群糖尿病患病率调查资料 年 糖尿病 建议 1 有心脑血管病危险因素者应定期测定血糖 必要时测定糖化血红蛋白 HbA1c 2 糖尿病患者应通过控制饮食 加强体育锻炼活动 2 3个月血糖控制仍不佳 应使用药物治疗 3 患者同时积极控制血压 体重和降低血脂水平 糖尿病的控制目标 项目理想良好差血糖 mmol L 空腹4 4 6 1 7 0 7 0非空腹4 4 8 0 10 0 10 0HbA1c 7 5血压 mmHg 130 80 140 90 140 90BMI kg m2 男性 25 27 27女性 24 26 26 控制饮食 血糖 血脂 血压 加强锻炼 吸烟 吸烟是脑卒中独立的危险因素 尤其是对缺血性卒中更是确定的危险因素 RR2 5 5 6 加速动脉硬化 升高纤维蛋白原水平 促进血小板聚集 降低HDL C等被动吸烟同样有害 RR 1 82 吸烟与脑卒中 美国 吸烟导致发生脑梗死的相对危险度男性为1 6 女性为1 9 日本 研究证明 吸烟对卒中的相对危险度平均为2 5 1 8 3 5 吸烟是蛛网膜下腔出血的肯定危险因素 其相对危险度为2 5 3 5 吸烟 建议 1 进一步加强健康教育 劝吸烟者戒烟 2 尽快制定合理的公共场所吸烟法规 3 动员全社会参与 加强人群干预力度 饮酒 国外研究证实 饮酒与缺血性卒中之间呈 J 型曲线关系 每天饮酒大于5个 drink 发生脑梗死的危险明显增加 而与不饮酒者相比 每天饮酒2个drink 每周饮酒4次以上时可能对心脑血管有保护作用 1个 drink 相当于11 14g酒精含量 饮酒 建议 1 对不喝酒者不提倡用开始喝酒来预防心脑血管病 2 喝酒者应适度 不可酗酒 3 男性饮酒者每天喝白酒应 50ml 一两 啤酒 640ml 一瓶 葡萄酒 200ml 四两 女性饮酒量应减半 孕妇禁止饮酒 肥胖与卒中 定义 西方人 BMI 30 中国 BMI 28 美国研究 男性肥胖者发生卒中的相对危险度为2 23BMI27 28 9 相对危险度为1 75BMI29 31 9 相对危险度为1 90BMI 32 相对危险度上升为2 37 最近的研究证据支持 男性腹部肥胖 女性肥胖或超重是脑卒中的独立危险因素 2002年调查结果 我国成年人超重率 22 8 39 肥胖率 7 1 97 其中大城市成人超重率 30 0 肥胖率 12 3 儿童肥胖率 8 1 注 与1992年全国营养调查资料相比 建议 提倡健康的生活方式 成年人BMI应控制在 28 或腰 臀围比 1 颈动脉狭窄 美国的研究提示 65岁以上男性颈动脉狭窄 50 的检出率为7 10 65岁以上女性检出率为5 7 颈动脉狭窄60 99 的人群 每年发生卒中的危险率为3 2 其中狭窄60 74 的人群发生卒中为3 0 狭窄75 94 的患者卒中发生率为3 7 颈动脉狭窄 建议 1 多数无症状性颈动脉狭窄一般不推荐手术治疗或血管内介入治疗 首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗 2 对重度颈动脉狭窄 70 的患者 在有条件的医院可考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗 但应全面评价其他危险因素 并征求患者和家属的同意 其他危险因素 一 高同型半胱氨酸血症同型半胱氨酸 16 mol L者可用叶酸 维生素B6和维生素B12联合治疗 美国指南 重点推荐饮食摄入为主 叶酸400 g 日 维生素B61 7mg 日 维生素B122 4 g 日 可从蔬菜 水果 肉类 鱼类或谷物等食物中摄取 二 代谢综合征 特征 糖尿病 胰岛素抵抗 腹型肥胖 血脂异常 高血压 微量白蛋白尿等目标 控制病因 肥胖 体力活动过少 控制血压 降血脂治疗 三 缺乏体力活动成年人每周应有3 4次适度的体力活动 每次活动不少于30分钟 四 口服避孕药 35岁的女性 伴有吸烟 高血压 糖尿病等危险因素者避免长期口服避孕药 五 饮食营养素摄入不合理 提倡 饮食种类多样化总脂肪入量 30 日摄入能量饱和脂肪入量 10 日摄入能量胆固醇入量 300mg 日钠盐摄入 8g 日 PrimaryPrevention Alcohol Adiposity ControlAspirinBPControl BehavierChangeCVD Cholesterol ControlDM DietcontrolEducation ExericisesSmokingcontrol 脑卒中的二级预防 脑卒中后的复发问题相当多见 卒中复发导致患者已有的神经功能障碍加重 并使死亡率明显增加 首次卒中后 个月内是卒中复发危险性最高的阶段 所以在首次卒中后有必要尽早开展二级预防 减少复发率 并提高患者的生活质量 脑卒中的二级预防 概论 短暂性脑缺血发作或脑卒中存活者复发性卒中的风险增加 这是其病死率和残疾率增高的一个主要根源 卒中复发的相关危险因素 高血压吸烟糖尿病酗酒血脂异常肥胖心脏病抑郁高半胱氨酸血症不良生活方式 证据分类和水平 危险因素的控制 高血压 收缩压和舒张压与缺