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文档简介

四会市东城中学心理咨询室咨询记录册来访者姓名 班 级 咨 询 编 号 年 月 日每一次的咨询，都有它的历史意义。记录，却不仅仅是一种存档、一种纪念；更是一种反省，为了超越。 心理老师共勉来 访 记 载次序日 期主 要 咨 询 内 容下次预约日期接待人12345678心 理 测 验 记 载编号测验种类测验日期施测人测验报告去向 来访者问题归类：（在后面空格中打） 问题严重程度：轻_ 中_ 重_同伴交往与矛盾考试焦虑自我概念挫折与自卑学习问题个性缺陷学生干部苦恼师生矛盾情绪问题青春期的困惑就业升学其它来 访 者 一 般 情 况来源: 本人老师家长转介其它_姓名性别出生年月班级民族籍贯爱好特长E-mail(qq)联系电话家庭住址健康状况很好良好普通较差很差具体描述： 是否独生子女是否同胞人数_其中：兄_弟_姐_妹_本人排行_家庭情况祖父祖母外祖父外祖母继父继母其他:父亲姓名： 年龄： 文化程度： 工作：母亲姓名： 年龄： 文化程度： 工作：父母间感情很好 好 一般 差 极差父母离异否家长教育方式权威型 专制型 放任自由型 漠不关心型家庭经济状况生活与学习目前居住家里祖父母家外祖父母家其它亲友家其它环境独用房间共用房间宽敞拥挤安静嘈杂其它每天睡眠_小时最短_小时最长_小时主要休闲活动_上次考试成绩语文_数学_英语_政治_物理_历史_其它:特殊情况来访者自述早期记忆事件一：事件二：事件三：词语联想1、天空 - _ - _ - _ - _ - _ - _ - _ - _ - _ - _ - _ -_ - _- _ - _ - _ - _ - _ -_ - _2、人 - _ - _ - _ - _ - _ - _ - _ - _ - _ - _ - _ -_ - _- _ - _ - _ - _ - _ -_ - _3、网 - _ - _ - _ - _ - _ - _ - _ - _ - _ - _ - _ -_ - _4、可是 - _ - _ - _ - _ - _ - _ - _ - _ - _ - _ - _ -_ - _5、跑 - _ - _ - _ - _ - _ - _ - _ - _ - _ - _ - _ -_ - _6、平静 - _ - _ - _ - _ - _ - _ - _ - _ - _ - _ - _ -_ - _- _ - _ - _ - _ - _ -_ - _五 项 图把一棵果树、一座房子、一本书、自己、另外一个人，整合在一幅画中，自由发挥画出自己满意，自己喜欢的即可。心 理 咨 询 记 录 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。来访者咨询次数第 次咨询员主诉问题：初步分析：咨询过程（辅导策略）：咨询效果：预约下次咨询时间： 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。备注（辅导心得、注意问题、后续跟踪等）：咨询后记： 与
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