河南机动车驾驶员培训行政许可申请表.doc

河南省机动车驾驶员培训行政许可申请表业户名称： 业户地址： 联 系 人： 电话： 填表日期： 年 月 河南省道路运输管理局监制机动车驾驶员培训行政许可申请书申请人（法定代表人）姓名申请人住址申 请 人联系方式邮政编码申请的行政许可事项及内容类 别经营范围申请材料目录1、交通行政许可申请书；2、申请人身份证明及复印件；3、经营场所使用权证明或产权证明及复印件；4、教练场地使用权证明或产权证明及复印件；5、教练场地技术条件说明；6、教学车辆技术条件、车型及数量证明； 7、教学车辆购置证明（申请从事机动车驾驶员培训教练场经营的无需提交）；8、各类设施、设备清单；9、拟聘用人员名册及资格、职称证明；10、根据本规定需要提供的其他相关材料。申请日期年 月 日申请人签字或盖章注：申请人应当如实向实施机关提交有关材料和反映情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。 机动车驾驶员培训机构基本情况表培训机构名 称经济性质详细地址电话邮编法定代表人联系方式学历（职称）道路运输经理人资格证申报类别经营范围管理人员总数 人（其中理论教学负责人 人，驾驶操作训练负责人 人，理论教练员 人，驾驶操作教练员 人，结业考核员 人，安全管理员 人，教练车管理人员 人，设施设备管理员 人，计算机管理人员 人，档案管理员 人。）办公场所 m2机构设置 个管理制度 个多媒体理论教室 m2模拟驾驶训练教室 m2 计算机教室m2教具教室m2档案室m2教 练 车 辆（其中大客 辆，牵引 辆，公交 辆，大货 辆，中客 辆，小车 辆）；最大运行教练车数量 辆训练场教练场地总面积 m2是否租用场内训练项目设施总面积m2场内训练道路总面积m2教练场地利用率%停车场总面积m2单车道总长度 m， 宽度 m训练项目设置是否齐全 教学设备培训用计算机 （台）多媒体教学软件及设备 （台）教学磁板 （套） 交通信号挂图 （套）机动车驾驶模拟器 （台）模型教具 （个）车辆安全带保护作用体验装置 （套）计时培训系统企业应用平台 （套）计时培训系统理论计时终端 （台）计时培训系统车载计时计程终端 （台）计时培训系统模拟计时终端 （台） 机动车结构及工作原理挂图 （套）透明或实物整车解剖模型 （套）发动机透明或解剖模型 （套）心肺复苏训练模拟人 （个） 急救用品 （套）（包括止血带、三角巾、固定夹板、包扎纱布及汽车急救包等） 培训教练场地情况登记表序号训练项目设施名称（个）A1.A2.A3.B1.B2C1.C2.C3.C5C4.D.E.F1倒车入库2倒车移位3直角转弯4侧方停车5上坡道定点停车和起步6曲线行驶7通过单边桥8起伏路行驶9通过限宽门10通过连续障碍11窄路掉头12模拟高速公路13模拟连续急弯山区路14模拟隧道15模拟雨（雾）天湿滑路16停靠站台17停靠货台18模拟城市街道不少于一段：设置人行横道、交通信号灯（不少于1套）、交叉路口、注意儿童、铁路道口、公交站点等标志和标线，设置模拟公交车站内行人突然横穿道路的设施、设备。19曲线穿桩20训练项目名称指引标志21照明设施（自备教练场地）教 练 车 辆 情 况 登 记 表序号车辆牌照号车辆类型购置时间车辆技术等级副后视镜副制动踏板车载计时计程终端灭火器及其他安全防护装置教练车标识购置证 明 教 学 设 施 设 备 登 记 表序号名 称数量（台或套）1培训用计算机2多媒体教学软件及设备3教学磁板4机动车驾驶模拟器5车辆安全带保护作用体验装置6计时培训系统企业应用平台7计时培训系统理论计时终端8计时培训系统车载计时计程终端9计时培训系统模拟计时终端10交通信号挂图11机动车结构及工作原理挂图12透明或实物整车解剖模型13发动机透明或解剖模型14心肺复苏训练模拟人15急救用品（包括止血带、三角巾、固定夹板、包扎纱布及汽车急救包等） 理 论 教 练 员 情 况 登 记 表序号姓名性别年龄学历技术职称驾龄准驾车型备注附：身份证、驾驶证、学历、技术职称复印件。 操 作 教 练 员 情 况 登 记 表序号姓名性别年龄学历技术职称驾龄准驾车型准教车型附：身份证、驾驶证、学历、技术职称复印件。序号机构设立名称负责人姓名性别年龄文化程度技术职称职务机 构 设 置 及 负 责 人 员 情 况 表 管 理 人 员 登 记 表序号姓名性别年龄文化程度技术职称岗位序号管理制度名称是否具备负责人姓名1教学管理制度2教练员管理制度3学员管理制度4结业考核