乳腺癌外科治疗.ppt

乳腺癌外科治疗 历史 由于乳腺位居易于触及的体表 因此对其文字记录及阐述可追溯至很早 公元前3000至2500年左右 Imhotep 一位埃及的医师 所著的艾德温 史密斯外科手术手稿 EdwinSmithSurgicalPapyrus 中 就有乳腺癌的确切记录 古希腊也有专事乳腺疾病的神祇 EdwinSmithSurgicalPapyrus Imhotep 伊姆霍特普 另译印和阗 该文稿描述了8例乳腺癌或溃疡 仅提到对1例乳腺癌患者使用火棒烧灼治疗 并认为对乳腺癌没有治疗方法 Edwin Smith 手术文稿是一本公元前 3000 2500 年古埃及时代的文稿 该文稿描述 了 8 例乳腺癌或溃疡 仅提到对 1 例乳腺癌患者使用火棒烧灼治疗 并认为对乳腺癌没有治疗方法 公元200年 Leonide 希腊 采用烧灼止血 边切边灼方法首行乳腺肿瘤切除术 公元1000 1100年 Abulcusis 阿拉伯 提出全乳腺切除治疗乳腺癌的方法 16世纪中期 Cabar 法国 提出包括胸肌乳房切除治疗乳腺癌的方法 16世纪末 Hilden 德国 提出全乳和腋淋巴结切除治疗乳腺癌的方法 1693年 Houppeville 法国 提出全乳连同周围部分正常组织切除的方法 17世纪后期 Jean提倡切除胸肌筋膜及部分胸肌 18世纪后期19世纪初 多数学者已主张乳腺 肌肉 淋巴结 皮肤广泛切除治疗乳腺癌 乳腺癌手术历史 乳腺癌手术历史 全乳切除术Volkman 1863腋淋巴结切除Moore 1866 根治术Meyer 1891Halsted 1894 扩大根治术Margottini 1949Urban 1951 改良根治术Patey 1949Auchincloss 1951 保乳手术Veronesi 1973Atkin Hayward 1977 前哨淋巴结活检DavidKrag 1992 Halsted 1852 1922 理念变更 1 乳腺癌的转移是机械式的 先有淋巴转移 再有血道转移 2 淋巴结转移是肿瘤散播的标志 说明肿瘤有远处转移的可能 3 区域淋巴结对肿瘤的转移有一定的防御作用 4 血道转移在肿瘤转移中并不重要 5 可手术的乳腺癌是局部疾病 手术治疗可影响预后 根治术时期 扩大根治术时期 1 内乳淋巴结的发现 内乳和腋窝淋巴结均接受腋窝的淋巴回流 2 新的病理学观点的推动 形成了 治疗疾病就是消灭其病理状态 彻底清除病灶 对可能产生转移的途径和部位予以预防性扫除 的病理学观点 改良根治术时期 1 扩大手术范围的根治术并没有明显改善患者生存率 2 胸大肌及其筋膜无淋巴管 肿瘤很少经此转移 3 生理学观点 首先考虑如何保留正常组织 4 乳腺癌化疗放疗等综合治疗技术的发展 5 人们对乳腺癌的重视和检查手段的进步 乳腺癌在较早期被发现 保乳手术时期 1 乳腺癌即使在早期也可以通过血道播散 因而一开始即为全身性疾病 2 手术切除病灶及转移淋巴结 可以减轻肿瘤的负荷 改善机体对肿瘤的反应 提高机体的防御能力 但无限扩大手术范围 除了并发症增加外 还影响患者的免疫功能 3 原发肿瘤的局部处理方式不影响生存率 4 区域淋巴结在肿瘤发展过程中无防御功能 癌细胞可绕过淋巴结 或直接进入血道 淋巴结转移是影响生存率的指标 但不是决定性因素 5 各种综合治疗逐渐进入到乳腺癌的第一线治疗 6 大量前瞻性试验证明了乳腺癌保乳手术的可行性 现代手术理念 乳腺癌的治疗不仅要求治愈疾病 而且应力求提高生活质量 既要恢复机体功能 又要保持体形美观 保留功能神经在乳腺癌改良根治术中应用 肌肉萎缩情况A组 无重度胸大肌萎缩 轻度萎缩6例 11 B组 重度萎缩17例 85 轻度3例 15 P 0 01 腋窝及上臂内侧感觉障碍情况术后6个月 A组2例 3 5 B组11例 55 术后18个月 A组1例 1 7 B组7例 35 差异有统计学意义 P 0 01 清扫淋巴结数目及生存率差异无统计学意义 P 0 05 保乳手术 主要针对具有保乳意愿且无保乳禁忌证的患者 保乳治疗的适应证和禁忌证术后放疗 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 2015版 CatanutoG RoccoN NavaMB Surgicaldecisionmakinginconservativemastectomies GlandSurg 2016Feb 5 1 69 74 乳房重建 乳房重建适合于因各种原因准备或已经接受乳房切除的女性 或因为保乳手术导致乳房明显变形的患者分为即刻重建和延期重建两大类重建的方法包括植入物 自体组织以及联合上述两种材料 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 2015版 覆盖全国22个省 自治区 直辖市 32家医院在2012年共开展乳腺癌乳房切除术24763例 其中行乳房重建术1120例 重建比例为4 5 单独植入物乳房重建术1843例 植入物联合脱细胞真皮基质乳房重建术17例 背阔肌肌皮瓣联合假体乳房重建术965例 单纯背阔肌肌皮瓣乳房重建术738例 带蒂横型腹直肌肌皮瓣乳房重建术366例 游离腹部皮瓣乳房重建术155例 并发症发生率为18 2 重建时机的选择尚未达成一致 放疗对美观度有影响 化疗对重建乳房无影响或仅轻度影响大多数医师和患者对重建乳房的美观度表示满意 影响因素患者 放化疗 吸烟 肥胖 年龄 伴随疾病 意愿手术 重建材料 重建时间 VoineskosSH FrankSG CordeiroPG Breastreconstructionfollowingconservativemastectomies predictorsofcomplicationsandoutcomes GlandSurg 2015Dec 4 6 484 96 前哨淋巴结活检与腋窝处理 根据前哨淋巴结是否有转移决定是否进一步行淋巴结清扫 现如今已逐渐被应用于各个肿瘤疾病领域 推荐联合使用蓝染料和核素示踪剂 荧光染料和纳米碳作为示踪剂的价值有待进一步证实 目前中国专家团不建议其作为临床常规应用 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 2015版 屠俊浩 张浩 陆奕含 王水 凌立君 纳米碳悬浊液在乳腺癌前哨淋巴结活检中的应用 中华实验外科杂志 2015 32 12 3147 3150 腋窝清扫的未来 单中心临床实验 OTOASOR 前哨淋巴结阳性患者腋窝的最佳治疗方式 手术Or放疗2002 8 2009 6共2106例 ALND1045例ANI1052例 中位随访107月 腋窝复发率分别为1 6 与1 7 10年无病生存分别为79 9 和85 6 结论 SLN阳性患者采用ANI并不增加腋窝复发率 我们必须认识到 清除淋巴结不管是多枚 数枚还是一枚 不管淋巴结是否转移 都不会对预后有所改善 多项实验都未能证实腋窝清扫对生存具有实质性影响 NSABPB 04 IBCSG10 93 Z0011 仅是分期需要 影像学检查可以替代 术后治疗越来越取决于组织学 外科医师如何选择 国内专家团体较为审慎尚需更多证据 未来也许是正确的 完善的术后治疗及随访 预防性乳腺切除 Lifecomeswithmanychallenges Theonesthatshouldnotscareusaretheoneswecantakeonandtakecontrolof 适合人群 1 high riskwomenwithoutbreastcancerwhoundergobilateralprophylacticmastectomy BPM toreducetheirriskofdevelopingbreastcancer 2 womenwithunilateralbreastcancerwhochoosecontralateralprophylacticmastectomy CPM topreventcancerinthecontralateralbreast PositionStatementonProphylacticMastectomy GuilianoAE BoolbolS DegnimA etal Societyofsurgicaloncology Positionstatementonprophylacticmastectomy AnnSurgOncol2007 14 2425 2427 BPM显著降低患癌风险 特别是BRCA突变患者 90 随着基因检测普及 乳房重建技术提高 近年BPM增长较快高估患癌风险 经过适当教育干涉 可从50 下降至25 术后患者满意度 LostumboL CarbineN WallaceJ etal Prophylacticmastectomyforthepreventionofbreastcancer CochraneDatabaseSystRev2004 CD002748 PortschyPR MarmorS NzaraR etal Trendsinincidenceandmanagementoflobularcarcinomainsitu Apopulation basedanalysis AnnSurgOncol2013 20 3240 3246AlexanderNE etal Theeffectofaneducationalinterventionontheperceivedriskofbreastcancer JGenInternMed1996 11 92 97 CPM显著降低对侧乳腺患癌风险 90 尚无证据显示可以提高生存率 除外BRCA突变患者 可能延误术后治疗替代治疗 内分泌 化疗 卵巢去势术后患者满意度患者决定仓促 对CPM缺乏全面认识 McDonnellSK SchaidDJ MyersJL etal Efficacyofcontralateralprophylacticmastectomyinwomenwithapersonalandfamilyhistoryofbreastcancer JClinOncol2001 19 3938 3943 LostumboL CarbineNE WallaceJ Prophylacticmastectomyforthepreventionofbreastcancer CochraneDatabaseSystRev2010 CD002748 FrostMH SlezakJM TranNV etal Satisfactionaftercontralateralprophylacticmastectomy Thesignificanceofmastectomytype reconstructivecomplications andbodyappearance JClinOncol2005 23 7849 7856 术中辅助治疗 1 术中放疗2 术中局部化疗 术中放疗 直接对瘤床进行单次大剂量照射 可以缩短治疗疗程 精确定义治疗靶区和肿瘤放射生物效应单纯IORTIORT联合外照射 IntraoperativeRadiotherapy 国外多篇文献报道IORT可作为补充照射技术替代常规外照射技术用于保乳术后早期乳腺癌的治疗 可缩短治疗周期 同时获得与常规外照射相似的局部控制率与无瘤控制率 不良反应可耐受亚洲女性虽乳房体积相对较小 但IORT仍可成功应用 ZhangL ZhouZ MeiX YangZ MaJ ChenX WangJ LiuG YuX GuoX IntraoperativeRadiotherapyVersusWhole BreastExternalBeamRadiotherapyinEarly StageBreastCancer Medicine Baltimore 2015Jul 94 27 e1143 2191篇文献纳入4篇进行Meta Analysis IpsilateralbreasttumorrecurrencewassignificantlyhigherinpatientswithIORT 两者在死亡率 远处转移方面无差异在美容效果上 IORT优于EBRT Identifyingappropriatepatientswithalowriskoflocalrecurrenceisveryimportant Forcarefullyselectedpatientswhohavealowriskoflocalrecurrence IORTshouldbeafeasiblech