乳腺癌保乳手术 (2016-06-08).ppt

早期乳腺癌保乳手术一些相关问题及经验体会 王水南京医科大学第一附属医院江苏省乳腺疾病诊疗中心 天津 2016 6 南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院江苏省妇幼保健院 江苏省乳腺疾病诊疗中心 乳腺癌外科治疗的演变 肿块切除时期 肿块切除Billroth 1867 1876 病理解剖学 根治术Halsted 1894 Meyer 1891 指导时期 扩大根治术Margottini 1949 超根治术Urban 1951 手术为主 综合治疗时期 1980 s生物学指导时期 改良根治术Fisher 1985 保乳术 局部扩大切除 选择性腋淋巴结清扫 符合恶性肿瘤外科治疗原则 最大限度切除肿瘤组织 最大限度保留正常组织 符合肿瘤微创治疗的发展趋势符合肿瘤外科治疗个体化的发展趋势有利于患者的心理康复符合乳腺癌治疗策略由 最大可耐受治疗 向 最小有效治疗 的转变 保乳手术 BCS 目的 保乳手术 BSC 发展史 1961年 GuyHospital首次开展乳腺癌BCS临床试验1973年 Veronesi等设计了米兰实验1976年 Fisher等设计了NSABPB 06试验1990年 美国国立卫生研究院 NIH 公布乳腺癌保乳手术共识2005年 NCCN指南确定无禁忌症的I II期乳腺癌患者均可行BCS 保乳手术 BSC 发展史 保乳手术 BSC 现状 欧美 50 中国 约10 YuKD AnnSurgOncol2007 14 2502 09 保乳手术 BCS 关键问题 BCS适应症与禁忌症BCS的切缘BCS切口的选择BCS术后的放疗 保乳手术 BCS 关键问题 BCS适应症与禁忌症BCS的切缘BCS切口的选择BCS术后的放疗 适应症 2015年中国抗癌协会 针对有保乳意愿且无保乳禁忌症的患者I II期 cT1 T2期 尤其适合肿瘤最大直径 3cm 且乳房有适当体积 肿瘤与乳房体积比例适当 术后能够保持良好乳房外形III期 炎性乳癌除外 经术前化疗或术前内分泌治疗降期充分后达到保乳手术标准时也可以慎重考虑 保乳手术 BCS 适应症 绝对禁忌症妊娠期间放疗者病变广泛或确认为多中心病灶 广泛或弥散分布的可疑恶性微钙化 且难以达到切缘阴性或理想外形肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性 再次切除后仍不能保证病理切缘阴性患者拒绝行保留乳房手术炎性乳腺癌 保乳手术 BCS 禁忌症 相对禁忌症活动性结缔组织病 尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病者 对放疗耐受性差同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗者 需获知放疗剂量及放疗野范围肿瘤直径 5cm靠近或侵犯乳头 如乳头paget病 影像学提示多中心病灶已知乳腺癌遗传易感性强 如BRCA1突变 保乳后同侧乳房复发风险增加的患者 保乳手术 BCS 禁忌症 保乳手术 BCS 关键问题 BCS适应症与禁忌症BCS的切缘BCS切口的选择BCS术后的放疗 保乳手术 BCS 切缘的争论 切缘阴性的定义 标本墨汁染色的边缘无肿瘤细胞 保乳手术 BCS 切缘的最新共识 指南未涉及的临床情况 III期乳癌 新辅助化疗 单纯DCIS以及接受乳腺放疗的患者 依据 Meta分析前瞻性研究回顾性研究 2015St GallenEndorsementofASCO SSO ASTROSurgicalMarginsforBreastCancerGuideline 保乳手术 BCS 切缘的最新共识 阳性的手术切缘定义 墨染处有IC和DCIS 使IBTR 同侧乳腺肿瘤复发 风险增加至少2倍IBTR的风险增加不会因放射治疗 全身治疗 内分泌治疗 化疗 生物治疗 或良好的生物学特征而降低 手术切缘阳性的乳腺癌同侧复发风险的绝对值增加多少 放射治疗和全身治疗 良好的肿瘤生物学特征时是否能减少这种风险的增加 保乳手术 BCS 切缘的最新共识 保乳手术 BCS 切缘的最新共识 切缘断端选择性取材 以点代面脂肪组织术中冰冻快速制片困难 且冰冻等候时间过长肿瘤大小 完全来源大体取材时的测量数据对切缘阳性的部位无法精准定位 国内目前保乳标本的取材现状 保乳手术 BCS 切缘的最新共识 1 六种颜色标记法 用六种颜色不同的染料涂抹标本表面 分别标记上缘 下缘 外侧缘 内侧缘 前面和后面沿垂直于标本的长轴每间隔3 5mm切开 仔细检查每片组织中的病变 测量肿瘤大小 肿瘤距每个切缘的距离 保乳手术 BCS 切缘的最新共识 2 立体定位 双色标记法 恒定的颜色标志表面 绿色染料基底 黑色染料恒定的从近乳头方向开始切开 保乳手术 BCS 切缘的最新共识 立体定位 保乳手术 BCS 切缘的最新共识 测量肿块大小及肿块距离切缘的肉眼距离 并可还原取材部位及解剖位置 保乳手术 BCS 切缘的最新共识 选取距离肉眼切缘最近的组织 保乳手术 BCS 切缘的最新共识 模式化的保乳标本取材记录单可以清楚显示标本位置 取材方式 肿块位置等等细节每个切面依次取材 并在图中标明取材部位 编号 保乳手术 BCS 切缘的最新共识 保乳手术后扩大切除的切缘取材 根据外科医师提供的信息定位标本 通常外科医师用丝线标记客观切缘 用一种颜色 蓝色或黑色 涂抹切缘 保乳手术 BCS 切缘的最新共识 将二次切缘以垂直染料标记方向连续切片取材 保乳手术 BCS 切缘的最新共识 保乳手术标本的基本要求 在时钟表盘图上标出肿瘤的具体位置标本保持完整 勿切开系线标记标本方向 保乳手术 BCS 切缘的最新共识 术中快速冰冻问题 若肉眼切缘阴性则不用做冷冻检查 直接取材做石蜡评估一般选取距离切缘较近的部位和可疑部位脂肪组织较多的难题最终切缘的状态由石蜡切片决定 保乳手术 BCS 切缘的最新共识 冰冻快速 常规石蜡 保乳手术 BCS 切缘的最新共识 阴性切缘 保乳手术 BCS 切缘的最新共识 保乳手术 BCS 切缘的最新共识 术中快速冰冻病理报告 肿瘤性质冰冻切片中切缘性质 阳性 阴性阳性 墨迹处有肿瘤细胞 浸润性癌或DCIS阴性 病变距六侧切缘的肉眼距离原则 客观定量描述 避免主观 保乳手术 BCS 切缘的最新共识 保乳手术 BCS 切缘的最新共识 保乳手术 BCS 关键问题 BCS适应症与禁忌症BCS的切缘BCS切口的选择BCS术后的放疗 NSABP推荐切口我院常用切口肿块表面切口斜切口 外上象限肿瘤 梭形切口 中央区肿瘤 环乳晕切口 保乳手术 BCS 切口选择 NSABP推荐切口肿瘤切除与腋窝解剖分别做切口肿瘤位于上方者采用以乳头为中心的弧形切口肿瘤位于下方者采用以乳头为中心的放射状切口腋窝解剖的切口设计为平行于腋褶线的斜切口 长约5 6cm 保乳手术 BCS 切口选择 我院常用切口肿块表面切口 保乳手术 BCS 切口选择 我院常用切口肿块表面切口 保乳手术 BCS 切口选择 肿瘤位于外上象限时 采取经肿瘤表面至腋前线的斜行切口 同时行BCS和SLNB ALND 我院常用切口外上象限斜行切口 保乳手术 BCS 切口选择 肿瘤位于外上象限时 采取经肿瘤表面至腋前线的斜行切口 同时行BCS和SLNB ALND 我院常用切口外上象限斜行切口 保乳手术 BCS 切口选择 肿瘤位中央区 采取以病灶为中心的平行四边形切口 完整切除病灶包括乳头 乳晕 我院常用切口中央区肿瘤的梭形切口 乳头paget病等 保乳手术 BCS 切口选择 肿瘤位中央区 采取以病灶为中心的平行四边形切口 完整切除病灶包括乳头 乳晕 我院常用切口中央区肿瘤的梭形切口 乳头paget病等 保乳手术 BCS 切口选择 我院常用切口环乳晕切口 保乳手术 BCS 切口选择 保乳手术 BCS 切口选择 保乳手术 BCS 切口选择 环乳晕切口并发症 外形改变 水肿 组织部分坏死 我院常用切口环乳晕切口 保乳手术 BCS 切口选择 优点瘢痕隐藏于乳晕部切口离手术野远 对外形影响较小可切除各象限肿瘤 缺点手术野暴露相对困难 需要训练曲线受乳晕大小限制放疗可能导致乳晕部水肿组织坏死 环乳晕切口对乳头乳晕 NAC 感觉影响 我院常用切口乳头乳晕复合体 NAC 感觉 GonzalezF PlastReconstrSurg 1993 92 809 814 discussion815 808 第四肋间神经的外侧皮支是NAC恒定的支配神经 自腋中线第四肋间处穿过前距肌到达胸大肌外侧缘 在胸大肌表面向内行走并在左乳4点钟方向和右乳8点钟方向进入乳腺组织 在腺体内部继续行走约2cm后突然转向乳头方向行走直至NAC 环乳晕切口对乳头乳晕 NAC 感觉影响 我院常用切口乳头乳晕复合体 NAC 感觉 GonzalezF PlastReconstrSurg 1993 92 809 814 discussion815 808 第四肋间神经的外侧皮支是NAC恒定的支配神经 自腋中线第四肋间处穿过前距肌到达胸大肌外侧缘 在胸大肌表面向内行走并在左乳4点钟方向和右乳8点钟方向进入乳腺组织 在腺体内部继续行走约2cm后突然转向乳头方向行走直至NAC 环乳晕切口对乳头乳晕 NAC 感觉影响 GonzalezF PlastReconstrSurg 1993 92 809 814 discussion815 808 第四肋间神经的外侧皮支是NAC恒定的支配神经 自腋中线第四肋间处穿过前距肌到达胸大肌外侧缘 在胸大肌表面向内行走并在左乳4点钟方向和右乳8点钟方向进入乳腺组织 在腺体内部继续行走约2cm后突然转向乳头方向行走直至NAC 环乳晕切口对乳头乳晕 NAC 血供影响 NAC的血供主要来自乳房深部的垂直血管 环乳晕切口切除肿瘤后 NAC血供不会受到较大影响 WuringerE PlastReconstrSurg 1998 101 1486 1493 环乳晕切口对乳头乳晕 NAC 血供影响 NAC的血供主要来自乳房深部的垂直血管 环乳晕切口切除肿瘤后 NAC血供不会受到较大影响 WuringerE PlastReconstrSurg 1998 101 1486 1493 环乳晕切口对乳头乳晕 NAC 血供影响 NAC的血供主要来自乳房深部的垂直血管 环乳晕切口切除肿瘤后 NAC血供不会受到较大影响 WuringerE PlastReconstrSurg 1998 101 1486 1493 保乳手术 BCS 关键问题 BCS适应症与禁忌症BCS的切缘BCS切口的选择BCS术后的放疗 BCS的禁忌症 BCS的切缘 BCS切口的选择 BCS术后的放疗 BCS术后复发 Lancet2011 EBCTCG 对17项试验中的10801名女性患者数据进行荟萃分析结果显示 BCS术后放疗可降低70 的5年复发风险和17 的15年死亡风险 保乳术 BCS 后放疗 BCS术后放疗 Lancet2011 EBCTCG 原则上所有BCS术后患者都应放疗 70岁 LN ER 可以单纯内分泌治疗放疗部位应包括整个乳房 同时尽量避免对肺脏和心脏的损伤 50岁 高肿瘤分期 局灶阳性切缘建议瘤床加用推量照射 10 16Gy 2Gy每次 放疗建议在化疗后完成给予 NEnglJMed2004 351 971 7 NCCN Version1 2016 保乳手术 BCS 放疗 江苏省乳腺疾病诊疗中心保乳手术诊治流程 http www jsbreast org 保乳手术诊治流程 术前精确评估术前准备术中操作步骤 保乳手术诊治流程 术前精确评估术前准备术中操作步骤 原发灶评估体检结合影像学评估 B超 钼靶X线 怀疑恶性 且初步符合保乳条件者 进一步行超声造影 乳腺磁共振检查 保乳手术诊治流程 术前精确评估 原发灶评估超声造影检查 保乳手术诊治流程 术前精确评估 原发灶评估磁共振检查 保乳手术诊治流程 术前精确评估 原发灶评估肿块穿刺活检 保乳手术诊治流程 术前精确评估 原发灶评估钙化灶穿刺定位 活检 保乳手术诊治流程 术前精确评估 腋窝评估对腋窝淋巴结状态精确评估 方法包括腋窝触诊 超声检查 超声造影检查 钼靶X线摄片 乳腺核磁共振检查 保乳手术诊治流程 术前精确评估 腋窝评估 前哨淋巴结造影 超声造影提示SLN后淋巴管及第二站淋巴结 第二站淋巴结 SLN 保乳手术诊治流程 术前精确评估 腋窝评估临床考虑腋窝淋巴结没有转移的患者术中行SLNB 临床高度怀疑淋巴结有转移者 行腋窝淋巴结粗针穿刺 CNB 保乳手术诊治流程 术前精确评估 全身评估进行肺 肝脏 骨 脑等进行全身评估 包括胸部CT 腹部CT B超 骨扫描 头颅磁共振等 评估均无转移且符合前述条件者纳入手术计划 保乳手术诊治流程 术前精确评估 保乳手术诊治流程 术前精确评估术前准备术中操作步骤 签署知情同意书向患者及其家属详细交代BCS及SLNB技术的益处及存在风险 局部复发 前哨假阴性 假阳性 皮肤染色 感觉异常 外形变化以及放置钛夹等 保乳手术诊治流程 术前准备 乳晕区核素注射体位准备做好患者解释工作患者病侧手臂外展80 左右 与术中姿势相仿暴露病侧乳房 腹部覆盖被褥硫胶体准备打开硫胶体容器 戴上无菌手套 使用生理盐水稀释硫胶体 晃动容器 抽取液体局部消毒术野铺单 保乳手术诊治流程 术前准备 乳晕区核素注射注射硫胶体在乳晕部皮下注射99m锝标记的胶体硫0 5 1 0mCi局部按摩铅皮覆盖采集图像采用西门子单光子放射断层显像仪进行正位和侧位的图像采集 同时注意检查腋窝 锁骨上下 内乳区的放射显影 对前哨淋巴通道走向及前哨淋巴结进行初步判断 保乳手术诊治流程 术前准备 染料准备选用美篮 卡纳琳作为染料 作为术中前哨示踪剂使用 保乳手术诊治流程 术前准备 保乳手术诊治流程 术前精确评估术前准备术中操作步骤 保乳手术诊治流程 术中操作步骤 体位准备病人平卧 头部抬高30度 患侧肩及后背垫一方垫 垫高30度 上肢外展80度 布帘架高术野40厘米 依据触诊 B超 钼靶定位针 将肿瘤的具体位置做体表标记 并标记好环乳晕切口体表前哨定位术中用手持式 射线探测仪对前哨淋巴结进行体表定位 确定最高探测值的淋巴结为前哨淋巴结 并探测可能剩余的热点淋巴结 保乳手术诊治流程 术中操作步骤 术野消毒以病侧乳房病灶为中心 消毒上至颈中部 下平脐 对面至对侧锁骨中线 后至腋后线以后 臂部至肘下 肩后铺无菌中单 再用无菌单包裹手和前臂 手术区铺手术巾 依次铺开刀巾 中单 大单 巾钳钳夹 在患侧头颈区域以无菌布帘隔开麻醉插管区域与手术区域 保护好助手 保乳手术诊治流程 术中操作步