成分输血和血浆置换.doc

上篇 儿科疾病诊疗新技术第六章 成分输血和血浆置换成分输血【临床输血发展新趋向】1 全血输注成分血输注（包括干细胞输注）。2从替代性输血发展为治疗性输血紫外线照射、自体血回输、静注免疫球蛋白、治疗性血液成分单采和置换。3临床上采用基因工程生产的生物制品如EPO、G-CSF、TPO等。4减少白细胞对各种成分血的污染，供血单位提供去白细胞的红细胞、血小板等。5自体血在择期手术中应用比例上升。【临床上常用的成分血制剂及其适应症】1红细胞制剂（1）浓缩红细胞：将全血中血浆去除或压积红细胞，适应于各种血容量正常的贫血患者，心、肝、肾功能不全患者，老人和小儿需要输血的患者和手术患者。（2）添加液细胞：用三联袋制备，临床上常用的一种红细胞悬液，全血去除血浆加入SAGM，输血反应减少，便于输注，适应证同浓缩红细胞。（3）去白细胞红细胞：通过白细胞过滤器获得，少白细胞红细胞，用手工挤去白膜层（buffy Coat）获得。适应于需要反复输血，有输血反应和多次妊娠的贫血患者以及准备作器官移植的患者。（4）洗涤红细胞：经生理盐水洗涤去掉80-90%的白细胞和99%血浆，适应用于自免溶贫、肝肾功能不全、有严重输血反应及高血钾患者，洗涤红细胞制备后应立即输注，保存期不超过24小时。（5）年轻红细胞（新生红细胞）：其半存活期比成熟红细胞长44.9 天，适应于需要反复多次输血的患者如再障，地中海贫血等患者。（6）冰冻红细胞：可用高浓度甘油慢冻法和低浓度甘油超速冷冻法获得。适应于稀有血型和自身保存。2白（粒）细胞制剂：单采白细胞：治疗剂量为1.5-31010个粒细胞/每袋。手工离心留白膜层；每袋400ml全血中分离获得粒细胞少，还含有其他成分如少量红细胞、血小板等。粒细胞输注的指征应严格掌握，当粒细胞绝对数0.5109/L，有严重感染而抗生素治疗无效以及新生儿败血症时，才考虑使用。其副作用有肺反应、病毒感染（CMV）以及GVHD等。3浓缩血小板制剂：单采血小板：治疗剂量为2.5-5.51010个血小板/每袋。手工分离制备血小板：从400ml全血中所得的量少，一般成人剂量为6-8个单位（400ml全血为1个单位计算）；小儿剂量为lu/10kg，有发热、感染、脾大时，其剂量需加大。适应于各种原因引起的血小板减少症。其输注指征：血小板计数20109/L，伴有严重出血或血小板功能异常伴有出血，以及大量输血所致稀释性血小板减少者，但应严格掌握输注指征，因多次反复输注血小板可产生抗血小板抗体导致血板输注无效。4外周血造血干细胞，可用血细胞成分分离机采集获得，适应于白血病及恶性肿瘤的治疗。5新鲜冰冻血浆（FFP）：全血采集后6小时所分离的血浆，置于300C冰箱中冻存其有效期为1年，用时在370C水浴中融化，融化后不能再冻存。它含有全部凝血因子，适应于凝血因子缺乏、肝病严重出血，口服抗凝剂过量的出血及血浆置换的患者。6冷沉淀（Cryo）：每袋冷沉淀从200mlFFP中制备而成，适应于血友病A的补偿治疗、血管性血友病，纤维蛋白原缺乏症以及X因子缺乏的患者。7去冷沉淀血浆（CRP），适应于栓塞性血小板减少紫癜（TTP）的血浆置换，输注任何成分血，均有输血风险，应严格掌握输血指征。【新生儿溶血病（HDN）换血时成分血选择】 本病换血宜采用3天以内的血，应含2，3-DPG较高的红细胞，以保证有良好的携氧能力。1ABO不合HDN：选用O型洗涤红细胞+AB型血浆。2Rh血型不合HDN：选用ABO血型同新生儿Rh血型同母亲的红细胞+AB型血浆。3ABO不合+Rh不合HDN：选用O型Rh(一)红细胞+AB型血浆。换血量（ml）=85ml2体重（kg），相当于新生儿体重的两倍。血浆置换近些年来，随着血细胞分离机的不断改进和更新，以及新一代COBE Spectra血细胞分离机的临床应用，使治疗性血液成分的单采和置换已成为临床各科多种疾病有效的治疗措施之一。根据去除血液成分的单采和置换已成为临床各科多种疾病有效的治疗措施之一。根据去除血液成分的不同，可分为血浆置换（therapeutic plasma eschange,TPE）和治疗性血细胞单采（therapeutic blood cell apherases,TBCA）。血浆置换系指去除病人血液循环中有致病作用的抗原、自身抗体、同种异体免疫抗体、循环免疫复合物、异常蛋白、炎性介质以及其他有害因子。其作用机制主要是利用血细胞分离机的离心和运输程序，对病人进行血液成分的采集和置换，将病理成分分离和去除，还输给病人正常血液成分，并补充所需要的成分，通过去除和置换，使病人血液中的病理成分降至一定水平，以减轻对病人的致病作用，并缓解症状，达到控制病情的目的。必须指出，血浆置换在绝大多数疾病中，只是一种辅助治疗，而非病因治疗，但在某些紧急情况下，的确能起到转危为安的作用。临床医师应在血浆置换的同时，针对病因采取积极治疗措施，才能发挥其治疗效果。由于在短时间内（2.53小时）去除体内大量血浆，因此保持体内血容量恒定和血液中各种成分的相对稳定是非常重要的。【置换液的分类】 为了维持病人血容量的动态平衡，常需补充一定量的溶液替代去除血浆成分，这种溶液称为置换液，常用的有晶体液、血浆代用品和蛋白质溶液。1晶体液：包括生理盐水和林格液。优点：价格便宜，过敏反应少，无传播疾病的危险；据点：扩容效果差，输入过多易导致组织水肿。2血浆代用品：包括左旋糖酐40、羟乙基淀粉等。优点：扩容效果好，价格便宜，无传播疾病的危险；缺点：用量过大可加重心脏负荷，偶有过敏反应，右旋糖酐可对交叉配血试验发生干扰，出现凝集现象。3蛋白质溶液：主要分为两类。（1）5%白蛋白溶液：优点，扩容效果好，不含炎性介质，无传播疾病的危险；缺点：价格贵，不含凝血因子和免疫球蛋白，偶有过敏反应。（2）新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma,FFP）：优点，含正常人免疫球蛋白、各种凝血因子和补体；缺点，有传播疾病的危险，血浆中含有抗凝剂枸橼酸、枸橼酸盐，用量过多可能引起低钙血症，还可引起过敏反应。但仍是目前临床上常用的一种蛋白质溶液。【置换液的选用及其比例】 应根据病人不同疾病、病情轻重程度和置换出血浆量来选择置换液的种类，以及晶体液与胶体液之比例。若去除血浆量不大（成人一次量不超过200ml），无明显出血，置换间隔时间长（每周1次），则多选用晶体液和血浆代用品为主，适当补充血浆蛋白质溶液。若去除血浆量大且频繁者，如每天或隔天置换1次，伴有出血倾向，或某种特殊疾病（如栓塞性血小板减少性紫癜、TTP）者，置换液以FFP为主。若病人纤维蛋白原1g/L时，置换液应选用FFP为主，并补充冷沉淀。对接受洋地黄治疗的病人，不能用含有钙离子的置换液；对高粘综合征或高粘状态的病人，置换液应选用右旋糖酐40。在血浆置换过程中，一般在置换开始阶段，去除的血浆可用晶体液替代；置换后阶段去除至1/31/2血浆容量时，置换液以FFP和白蛋白溶液为主，但临床医师应根据病人具体病情合理地选用晶体液与胶体液之比例。【血浆置换量和次数】 一般根据不同疾病病因、病情、血浆中病理成分的水平以及置换后的疗效来决定。欧美国家一次置换量多为20004000ml ,每天或隔天1次，共35次，也有多至10次者。我国人群体重较欧美人轻，每次血浆量置换应酌减。在血浆置换过程中，由于置换液与病人体内的血浆不断混合，随着置换时间的延长，血管内原有血浆逐渐减少，而输入的置换液越来越多。采用连续流动离心式血细胞分离机，置换1个血浆容量可去除原有血浆的63.2%；置换2个血浆容量可去除原有血浆的86.5%；置换3个血浆容量可去除原有血浆的95%，此时血浆中病理成分降至5%以下，以后血浆中病理成分去除率越来越低。因此，在大多数情况下，反复小量血浆置换比一次大量血浆置换疗效好，病理成分清除率高。故有人推荐，每置换1个血浆容量，去除率最高，且病人置换时间短，进入病人体内置换液少，并发症也减少。虽然一次置换23个血浆容量，可使体内病理成分减少至最低水平，但进入体内置换液的量也较在，置换时间延长，给病人带来的副作用也越多。因此，在置换过程中应密切观察病情变化，根据具体病情均衡其利弊。一般血浆容量计算方法为40ml/kg体重或75ml/kg体重（1-血细胞比容）。50kg体重的血浆容量约为2000ml。应根据病人身高、体重、血细胞比容来考虑其置换的耐受量，若每周需置换23次者，则每次置换量宜偏小，每次约15002000ml，35次为一疗程；对某些疾病急性期如急性药物、毒物中毒，急进性肾炎，重症肌无力危象，则一次置换量宜偏大；若病人伴有心血管和肺部疾患，病情危重亟需进行血浆置换时，其置换量应酌情减少。对大多数疾病来说，目前尚无统一的标准。【适应证】1急性药物及毒物中毒。2高粘综合征：如多发性骨髓瘤和巨球蛋白血症。3血型不合新生儿溶血病，在血浆置换同时，进行红细胞置换。4栓塞性血小板减少性紫癜（TTP）。5重症肌无力。6肺出血肺炎综合征。7溶血性尿毒综合征。8家族性高胆固醇血症。9自身免疫溶血性贫血等。【并发症】 包括：枸橼酸中毒、血浆过敏反应，反跳现象及输血后传染病，故应掌握TPE指征。【附】输血反应输血反应可分为：立即反应，即输血当时或输血后24小时内发生；迟发反应，即输血后10-120天内发生。1立即反应常见于：（1）发热反应：大多数发热反应与多次输入HLA不相合白细胞，血小板有关。（2）过敏反应：多见于对血浆蛋白过敏的患者。（3）溶血反应：由于红细胞血型不合所致，除ABO血型不合外，还可见于A亚型。Rh，Duffy、Kidd和Kell血型抗体等。2迟发反应可见于：（1）输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）:多见于患免疫缺陷病或免疫受抑制的患者，接受