农村糖尿病健康管理.doc

农村糖尿病健康管理：“区域工作八字策略”据调查，我国糖尿病患病率农村比城市严重。各地虽在糖尿病健康管理方法上屡有探索，但在推广应用时常遭遇瓶颈。究其原因主要是缺乏区域联动性。浙江省杭州市余杭区糖尿病康复协会刚完成的一项专题研究在国内首次提出了课题的创新路径是实施“区域工作八字策略”，目前已在全区范围内推行，研究所得的成效已通过专家验收。“八字策略”的含义杭州市余杭区糖尿病康复协会设计的区域工作八字策略包括“社会、双向、全程、评估”。“区域”是指县（区）级行政区划范围，便于实行区域干预，有利于区域内人群之间、医疗机构之间和医务人员与区域人群之间的互动。依照“八字策略”，该区基层糖尿病防治工作的基本组织构架是，以区级医疗机构-镇乡卫生院-社区三级为垂直指导、条块结合，医方为主、直接管理的体系。区级医疗机构的糖尿病专科为主体，对辖区内镇乡糖尿病防治工作实施具体指导，包括初筛病人的确诊，完整治疗方案的制定，定期的监测评估。各区级医院设立门诊糖尿病专科和收治病区，以及由各区级医疗机构直接承担一两个镇乡（街道）社区的防治工作。各区级医疗机构的糖尿病专科门诊均已规范开设，病区收治病床相对固定，糖尿病并发症的专科治疗水平有很大提高，配备了专科护士，专科护理和出院病人的随访管理责任比较落实。镇乡卫生院在基层糖尿病防治工作中，重点承担镇乡范围内体检筛查转诊、病人管理指导、深入社区和村开展健康教育。自2008年以来每年两次的业务培训，各镇乡卫生院均已培养配备12名对糖尿病防治业务技术及防治规范比较熟悉的内科医生，能够对社区责任医生的工作进行指导和帮助。社区责任医生主要职责是利用社区的有利条件，主动管理若干名病人，具体负责病人的规范服药和生活指导，定期做免费的血糖测定，早期发现并发症。区、镇乡、社区三级的防治组织，既依靠现成的医疗预防体系，又突出对专科技术的培训；既作为卫生行政主管部门部署的慢病防治工作的一部分，又突出糖尿病特别需要管理规范的特点；既融合在日常基层防治工作中，又有明显的专业社团工作特色。调研认为这个以垂直为主的基层防治组织体系的运行是成功的有效的。“样本观察”效果不错对小区居民进行为期一个月的强化干预后，在整个小区形成一种人人重视糖尿病防治的氛围。特别是糖尿病患者的家人接受健康干预后，起到了指导、督促和帮助糖尿病患者如何进行健康管理的良好作用。干预方法包括：集中讲座；免费血糖监测；定期进行家庭随访；建立健康档案。入组时清晨空腹抽取每位被检者静脉血和留尿，在区医院临床实验室分别检测空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、总胆固醇、甘油三酯、尿酸和尿微量白蛋白。研究人员设计了“糖尿病患者管理日记本”，让患者实录治疗方案，详记生活事件，并由社区医生定期监测评价和专科小结。自我监测与记录要点：测血糖，糖化血红蛋白的日期、时间等；药物使用的时间、剂量等；进食情况；运动情况；影响因素如伤病、劳累、情绪、月经等；高度相关问题：血压、血脂、尿酸等。干预对象均在1年后进行结果观察。空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白、总胆固醇、甘油三酯、尿酸、尿微量白蛋白较入组时均有明显下降。在“样本观察”中，发现有79.2%患者进行了饮食控制，25.8%的患者坚持有规律的体育锻炼。但仍有28.5%的患者吸烟，11.5%的患者仍不限制地饮用乙醇含量高的白酒和葡萄酒。表明应进一步强化糖尿病宣教，普及相关知识，督促坚持适合糖尿病病情的有规律的体育锻炼、戒烟、限酒，促使更多的2型糖尿病患者进行科学的饮食控制，则预期效果会更理想。几点经验体会杭州市余杭区糖尿病康复协会会长徐步云认为：“余杭八字策略”采取的是医务人员的教育和政府政策的支持相结合，即“自愿+指导”。这样，干预对象一方面具备了接受干预的主观能动性，另一方面又接受了政府政策的惠及，从而提高了干预的效果。“区域干预”可产生辐射效应。“余杭八字策略”是以一个县（区）范围的区域的影响干预为重点，以群体干预的方式，不仅影响个体，也影响群体，会产生一种辐射效应，让一部分高危人群甚至健康人群也自觉加入到干预的行列之中。“多干预并重”起到事半功倍效果。“余杭八字策略”提倡的是“饮食+药物”，或“运动+药物”，或三者“联动”，包括较早期地确诊病人。“日记本管理”实现了医患互动。“余杭八