我国院前创伤评分系统的应用现状与展望.doc

我国院前创伤评分系统的应用现状 郑州第一人民医院急诊科 副主任医师 廖煜正 对伤员总体伤情严重的评价是很重要的,客观而准确的评分不仅对创伤诊断分类,对抢救治疗及预后的判断都有积极的意义。近年来临床上对创伤严重的评分标准及评定方案的研究十分活跃,反应了对创伤认识的不断深入。创伤评分在国外已经广泛使用,国内也逐渐应用了评分系统。本文就其临床应用近况现在简单介绍各种不同类型院前创伤评分的优点和不足。根据生理、解剖或二者结合的综合性评分方法,将创伤的不同严重程度以分值量化, 用于快速区分有生命危险的重伤员和一般的伤员，使得重伤员能够尽快后送至高一级创伤中心或大医院并实施有效的抢救及合理的治疗，以便提高危重伤员的救治率及生存质量。 21世纪的临床医学正在从直观的、经验的“描述型”演变为深入的、量化的“解释型”。 应用创伤评分评估伤员，特别是对多发伤伤员伤情严重程度的评估，正是创伤学向解释型转变的又一个例证1。 随着人们对伤后生活质量要求的不断提高，在伤员救治过程中，如何进一步增强对创伤尤其是严重多发伤的早期救治，最大限度地减少病死率及伤残率，以及如何通过医院有序的工作以减轻国家和家庭在治疗中所支付的费用已成为广大创伤工作者关注的严峻课题2。 院前评分是指在事故现场或到达医院前的转送工具上，由救护人员根据伤员的各种数据(包括解剖、生理、伤因、伤型、基本生命体征等)，迅速对伤势作出判断，决定该伤员是否送创伤中心、大医院治疗或送一般医疗单位处理3 4,5。这要求评估伤情轻重的评分系统应具备简单、易于掌握，并且具有一定的灵敏度、特异性及准确性6。近30年来，一些经过不断改进、日趋成熟的院前创伤评分系统正日益受到急诊创伤工作者的重视，并已广泛应用于临床和研究工作7,8。现就目前国内外常用的几种院前创伤评分方法及应用现状加以综述。1 国际院前创伤评分种类经过40多年的发展，创伤评分按照所采用的指标特性分类，分为生理、解剖和综合参数评分三大类9，而院前创伤评分又可根据评分的类型分为分值累计型（如CRAMS 、PHI、RTS等）和列表选项型（如分拣速查表/Triage Checklist等）两类，每种院前评分方法各有其优缺点，下面逐项进行介绍。汇总的几种常用的院前评分的组成及详细评分信息见附表1、2。1.1 修正创伤指数（Revised Trauma Index, RTI）创伤指数（TI）是1971年由Krikpatrick等10 以患者生命体征为基础而研究的创伤记分方法，后经评定修正11包括受伤部位、损伤类型、循环、呼吸和意识五个方面。据统计，被判定为极重度的伤员（TI评分17分）约有50%的死亡率。现场急救人员可根据该指数有选择地将评定总分10分的重伤员送创伤中心或大医院。1.2 创伤积分法（Trauma Score, TS） 1981 年由 Champion 等12提出，以格拉斯哥昏迷定级法（Glasgow coma scale，CGS）为基础，结合心血管和呼吸进行评定的方法。其中格拉斯哥昏迷定级法（CGS）是1974年由Teasdale等13提出的头伤分类方法，主要根据运动反应、言语反应和睁眼反应三方面评分来评定，总分15分，分值越低伤情越重。Champion等14曾用TS评分对821例钝性伤和888例穿透伤进行了评定，结果表明把总分12的伤员送创伤中心或大医院，其对重伤员评估准确度可达98%。1.3 修正CRAMS记分法（circulation, respiration, abdomen, motor and speech Score） 1982 年由Gormican等15 提出，包括循环、呼吸、胸腹压痛、运动、语言五个参数，此法简单、易行，便于记忆。在现场测试时，CRAMS区分轻重伤的准确度很高，灵敏度为92%，特异度为98%。1985年，Clemmer等16又对此记分法进行了修正使其准确度更高，并用之对2,110例伤员进行分类，结果表明，把总分8分为送创伤中心或医院的标准，就可包括所有致命性损伤伤员。此法适用于战场或野外创伤评定，至今仍然广泛使用。1.4 院前分类指数（Prehospital index, PHI）该指数是1980年由Kochler等17通过统计313例创伤患者的各种生理数据，经计算机分析处理后制定的。它包括收缩压、脉搏、呼吸和意识4个方面，每方面评分05分。如伤员合并有胸、腹穿透伤，总分内另加4分。总分 03分者为轻伤。死亡率为 0，手术率为2；420分者为重伤，死亡率为16.4，手术率为 49.1。该指数使用方便，更具有统计学可靠性。1.5 校正的创伤积分 ( Revised Trauma Score, RTS )创伤积分法（TS）应用较多,但人们发现其敏感性较低,且常易遗漏严重创伤伤员。据此, Champion 等12于 1989 提出校正的创伤积分（RTS），它取消了TS中难以判断的呼吸幅度和毛细血管充盈度的观察，并经 MTOS 数据库中26,000病例验证18。通过对比，RTS在急救现场分拣患者的灵敏度明显高于创伤评分，而特异性仅稍低于后者。海湾战争中曾用于伤情的分拣急救但效果不理想，需要加入更多的生理指标19。1.6 病伤严重度指数（Illness-Injury Severity Index,IISI） 该指数是由Bever等20于1979提出，包括一般体征、受伤部位和损伤类型等8项数据。急救人员先分别记分标出总分，如果患者近期有病史，或者年龄小于2岁或大于60岁，总分另加1分。该指数既可用于创伤，也可用于其它病的紧急评定。1.7 小儿创伤记分法（pediatric trauma score，PTS）由于小儿的生理解剖的特点，在评估小儿创伤伤情时，应使用不同于成人的创伤评定方法。Tpas等21于1988年提出了儿童创伤评分系统（PTS），并用此法对入组美国小儿创伤中心的615 名儿童进行预后评测并与ISS评分对照，得出PTS法较可靠，可提示损伤严重程度和死亡率的关系，作为入院前筛拣分类的目的，PTS和RTS一样有效。美国急救医士教育学院教授Anderson22认为对于目前儿童创伤的两个最常见的问题是对潜在的其它器官损伤的忽视和早期的不合理的治疗。在2000年的“现代创伤生命支持”方案中推荐儿童创伤积分(PTS)为预见儿童创伤预后和病死率的依据。作为对创伤的预测，PTS在统计学上与患者的病死率成反比关系，临界的积分值为8分，低于此值的创伤儿童死亡危险非常大，应当转送到适当的儿童创伤中心进行救治。1.8国际红十字会创伤分类系统（Red Cross Wound Classification ，RCWC） 23 ，是由国际红十字会提出的一套战伤评定方案，在上个世纪九十年代，国际红十字会 22个外科分队分赴8个国家的14家医院对18,450名伤员进行治疗并对工作中积累的大量经验总结。RCWC是依据创伤的以下特征：如皮肤伤口(包括出口和入口)的大小，有无空腔脏器、骨折、生命器官的损伤及金属异物等6项来记分。此法已用于所有国际红十字会医院。每年红十字会医院约治疗4,000例穿透伤伤员，利用RCWC获取现场的创伤资料，清楚地阐明了实验性创伤弹道学与战伤处理的关系。这一系统被认为是用于野战条件下又快又容易的评分系统24。在近年的阿富汗战争25及 90年代海湾战争26等的战场急救中广泛应用，取得较好的效果。有报道称伤员伤后早期神经内分泌系统反应与红十字会标准有关27。1.9分拣速查表（Triage Checklist） 又称类选对照表，1986年由Cottington等28制定，目的是尽快把重伤员分拣出来及时后送。包括7项内容：收缩压sBP 120次/min，呼吸频率30或 12次/min；头、颈、胸、腹或腹股沟穿透伤；意识丧失或意识水平很低；腕或踝以上部位的创伤性断肢；连枷胸；有2处或2处以上的长骨骨折；从15英尺以上高度坠落。凡符合以上一项或几项情况的伤员应立即送创伤中心或大医院。此法能迅速把有生命危险的重伤员区分出来。表1几种常用的院前评分的组成观测指标TITSCRAMSPHIRTSIISI PTS体重血压（收缩压）脉搏呼吸率呼吸力给氧途径毛细血管充盈Glasgow昏迷评分运动语言意识皮肤色泽出血情况创伤部位创伤类型+*+*+*注：* CRAMS记分法包括胸腹压痛的描述；* PTS计分包括对骨折和皮肤损伤的描述。表2几种常用的院前评分的详细信息创伤评分法作者年限出处项目（项）评分分值（分）伤情分类（分）单项分值总分轻伤中等伤重伤特重伤临界值*RTI Krikpatrick等1971年J Trauma.51、3、5、630910-161710CGSTeasdale等1974年Lancet.31 - 6151410-13 6-9 5-TSChampion等1982年J Trauma.50 - 516144-13312修正CRAMSClemmer等1985年J Trauma.50 - 2109-7-868PHIKochler等1980年 Ann Emerg Med.40 - 5 203-4-20-RTSChampion等1989年J Trauma.30 - 412-11IISIBever等1979年EMT J.80 - 42667-1314-2425PTSTpas等1988年J Trauma. 6-1、1、212-8ICWCCoupland等1992年World J Surg.60 - 2-注：* 临界值是指创伤患者送至创伤中心或大型医院救治的评定标准。2.我国院前评分应用回顾及现状2.1我国院前评分发展过程回顾 我国的创伤评分工作起步较晚，20世纪80年代仅有个别报道。中华创伤学会于1987年成立了创伤评分组，此后我国广大创伤工作者开始对创伤评分有了进一步的认识。国内最早报道应用院前评分的是 1984年鹤岗矿务局总医院建立了一个多参数的院前评分方案。后经中国煤矿创伤学会多次讨论，于1988年提出煤矿创伤院前评分(MPS)方案29，并印制成册发放全国煤矿推广应用，成为我国的第一个比较成型的创伤评分标准。经初步验证，MPS对评估伤员伤情严重度的灵敏度较 CRAMS、PHI为高30。1992年召开了全国首届创伤评分研讨会，创伤工作者对评分工作的认识日益深人，所应用的评分方案也逐步与国际接轨，并且在创伤评分的使用中，有些学者也提出了不少对于修正评分公式权重系数的建议和意见，使得从单纯引用国外评分方案进入到研究改进现有方案和试图建立我国评分方案的新阶段31-37。2.2我国院前评分现况 目前我国常用的院前评分包括创伤指数(TI)、创伤评分(TS)、院前指数(PHI)、格拉斯哥评分(GCS)、修正 CRAMS评分、修正的创伤评分(RTS)等。徐伯诚38对在对院前急救、急诊抢救室中救治的47批296名伤员应用创伤指数(TI)评分法即时评分，得出TI在成批伤员急诊救治应用方面可尽快发现重危伤员，提高危重伤员抢救成功率；并可根据TI分值作出留观、住院、重症监护等处理，可大大提高工作效率。李随胜等6报道了239 例通过急诊收住院和死于急诊室的创伤病人，通过创伤评分（TS）和积极院前及急诊室内的救治，提示TS 为1516分时，生存率达99. 8%，而13 分者均治愈出院。李宁等40回顾了163例早期胸伤患者，按是否运用院前修正创伤评分（RTS）将其分组以评分量化早期伤情和生存概率，得出胸伤早期的生理紊乱以RTS7为重度损伤，可导致生存概率改变，建议在院前急救中以RTS评分结果作为分拣转送和提前医学介入的依据，尽早纠正生理紊乱可降低重度胸外伤死亡率。陆国兴等41对重庆市急救医疗中心院前急救的513例创伤伤员进行回顾性分析后认为PHI是一种简便易行的院前分类方法。王瑞玲等42对院前指数(PHI)部分评定指标进行了调整，将收缩压、脉搏、呼吸频率、意识状态度皮肤颜色、温度等指标分为四个等级，形成了校正PHI，并对94例伤员进行伤情评定,得出校正后PHI与损伤严重度记分法(ISS)间有明显的相关性，校正PHI可作为院前急救时评估创伤严重程度的方法之一。刘维涛等43用 Cleamer 等修定后 CRAMS评分回顾性分析了该院急救的 118例创伤伤员，肯定了 CRAMS的实用价值，CRAMS评分不仅与伤情密切相关，且能区分创伤伤员的严重程度，能反应出救治条件的要求，不仅适用于院前，亦适用于急诊科的急救，还可以判定早期监测复苏急救工作是否有效。文中同时提及诸如没有考虑伤前健康状况及年龄因素的影响、脊椎骨折合并脊髓损伤严重程度的评分偏低等CRAMS评分中有待于实践过程中不断完善的不足之处。罗宝权44，任文杰等45分别应用CRAMS评分法对院前和就诊急诊的310例和848例创伤患者进行评分并进行分析，判断创伤伤员的严重程度及估计其预后，均提示创伤分值与伤情及预后密切相关。大坪医院的成伟等46通过用 CRAMS记分法和TS创伤记分法对该院2000-2002年收治的634例急诊创伤患者进行评分，统计后得出与CRAMS法相比，TS法的敏感性较低，易遗漏重伤员。CRAMS法较多的应用于院前急救及急诊科的急救，可早期监测复苏急救工作是否有效。在一组1,855例随机选取的门诊、住院及强化治疗的创伤患者中，比较TS、PHI、GCS和几种常用的院内创伤评分法(ISS、TRISSRTS、ASCOT、ICISS等）在计量其损伤严重程度的差异，得出各创伤评分特异性、敏感性及准确性达78以上，伤员预后仅靠生理、解剖或年龄等参数评估生存概率(Ps)时有可能存在较大的预测性误差，应结合实际情况、具体伤情以及评分参数加以选择运用或完善评定47。针对院前评分的选择，沈开金等9认为可先采用分拣速查表，将现场有生命危险的危重伤员逐一筛选出来，然后再用修正CRAMS法或RTS进行评估，既可方便院前有序救护，同时也可减少合并有隐蔽伤重伤员漏诊的现象。2.3我国院前评分相关的评分软件2.3.1几种常用的评分软件：随着电脑技术的普及，在对各种评分方法的应用中，手段也由计算机代替了手工计算。国内出现了几种评分软件，以方便创伤评分。主要有以下几个48：重庆急救中心版 （Win98+SynBase+Intranet 版）华西医科大学数据库语言程序集 （FoxPro 版本）兰州兰西版 （Win98+VFoxPro 版本）创伤评分工具集及危重疾病评分系统第三军医大学版本（DOS 版本）新型手持式创伤评分急救系统(掌上电脑版)2.3.2评分软件的缺陷：在这些评分软件及评分系统的应用中，主要有以下的几个问题：直接应用于院前（尤其是现场）的评分软件少：以上几种软件中只有第三军医大学版本即“创伤评分计算机分析系统”49及解放军九七医院开发制作的创伤评分工具集50加入了院前评分，其它系统评分多为院内评分,只能提供院前的伤情录入及查询统计。缺乏有效指导院前急救的辅助救治系统：国内创伤的院前时间较长，对于院前急救的辅助诊断与救治显得必须而且重要，要求研制开发一种能综合指导现场急救的计算机辅助系统。重庆市第三军医大学大坪医院野战外科研究所基于掌上电脑（HPC）研制的新型手持式创伤评分急救系统51，将院前评分与急救专家系统均包括进来。它体积小，操作简单，适于战创伤现场急救，同时亦可作为急救员日常的教学系统，帮助其熟练掌握急救技能。但是目前此系统尚处于科研试验阶段，创伤急救子系统还不够完善，未能创建一个较完善的专家系统库，另外也缺乏大规模人群应用的客观评价，距实际临床应用尚需一段时间改进。3 院前创伤评分的挑战与展望院前创伤评分是创伤学的一个重要分支内容，虽已历了40多年的发展，此间有许多学者做了大量工作，也提出了许多有价值至今仍在广泛应用的评分预测系统，但迄今为止，尚没有一个令人十分满意的方案能兼顾较高的灵敏度和特异度，既能及时地将重伤员分拣出来得到救治，又能把有些不必要送至创伤中心的轻伤员筛选出来，以减轻创伤中心的压力和病人的经济负担。3.1 现阶段主要面临的挑战3.1.1 数据可靠性问题。比如在评估插管患者的GCS时，一些主观量化的数据往往只能靠估计，其可靠性就无法完全得到保证。这种情况与当时的环境、患者的现况及施救者的临床判别能力等都有密切的关系，这样采集的数据的可靠性就会大打折扣。3.1.2 数据丢失问题。在临床工作中人们发现：无论是在院前或是在院内急诊室，由于现有条件的局限或是现场急救情况影响等因素存在，想要获得既准确又齐全的资料非常困难，会经常出现评分中非常有价值的数据丢失，从而很大地影响评分结果的准确性。3.1.3 特殊人群针对性不足。随着社会人口老龄化的不断加剧，老年创伤问题会日益突出，而目前的创伤评分中尚未有专门用于老年创伤的评估系统。老年患者往往按照成人的标准进行分析，而由于年龄、生理状况及并发慢性疾病等原因，使得老年人这个群体的创伤机制及结果有着明显的区别52。3.1.4 评分完整性和时效性不足。现有的院前评分方法主要依据生理指标评定，能否加入诸如损伤部位、损伤原因和年龄等指标作为参考，以提高对损伤严重度的评价的准确性，目前仍在探讨中53。加之我国院前急救工作尚处于起步阶段，伤员到达医院的时间较长，而且多数缺少急救手段，院前测得评分往往已不能反映患者到达医院时的状况46。3.1.5 评分应用价值有限。现存的创伤评分主要是针对死亡结局进行的预测，而对死亡之外的伤残等其他结局涉及很少，已存在的评分往往价值有限。3.1.6 大型创