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JCI医院评审标准 第五版 曲靖市第一人民医院肿瘤科郭金凤2016年8月23日 第二部分 以患者为中心的标准 目录 一 国际患者安全目标 IPSG 二 医疗可及性与连续性 ACC 三 患者及家属的权利 PFR 四 患者评估 AOP 五 患者治疗 COP 六 麻醉及外科治疗 ASC 七 药品管理及使用 MMU 八 患者及家属教育 PFE 国际患者安全目标 IPSG 目标 目标1 正确识别患者目标2 增进有效沟通目标3 改善高警讯药品的安全性目标4 确保正确的手术部位 操作和患者目标5 降低医疗相关感染的风险目标6 降低患者因跌倒受到伤害的风险 国际患者安全目标 目标1正确识别患者 目标1的标准 含义 和衡量要素 标准 医院应制定并实施相应的流程 以提高患者识别的标准性 含义 混淆患者的错误几乎出现在诊治和治疗的各个环节 患者可能服用了镇静剂 迷失方向 不完全清醒或反应迟钝可能在医院内更换床位 病房或地点可能存在感知障碍可能记不住自己的身份可能出现导致错误识别患者的其他状况含义的双重性 可靠地识别出需要接受服务或治疗的患者为患者提供相应的服务或治疗 医院采用的识别过程至少需要采用两种方式来确认某位患者患者的姓名 身份证号码 出生日期 注明条形码的腕带或其他方式 患者的病房号或地点不可用于身份识别 衡量要素 1 患者通过两种标识进行识别 但不包括使用患者的病房号或地点 2 在提供治疗和操作前识别患者 3 在任何诊断治疗前识别患者 国际患者安全目标 目标2增进有效沟通 目标2的标准 含义 和衡量要素 标准 1 医院应制定并实施相应的流程 以增进医护人员间口头和 或电话沟通的效果 2 以报告诊断检查的危急值结果 3 以促进交接沟通 含义 及时 准确 完整 清楚且易于理解的高效沟通可减少错误 改善患者安全 沟通的形式可通过电子 口头或书面进行 最容易出错的沟通 以口头和电话方式传达医嘱临床实验室电话回报诊断检查危急值结果的过程中 标准1衡量要素 1 接收者记录并回读完整的口头医嘱 并经医嘱传达者确认 2 接收者记录并复述完整的电话医嘱 并经医嘱传达者确认 3 接收者记录并回读完整的检查结果 并经结果传达者确认 标准2衡量要素 1 医院已为每类诊断性检查明确危急值 2 医院已确认诊断性检查危急值报告的报告者及接受者 3 医院已确认患者病历中应记录哪些信息 标准3衡量要素 1 医疗交接过程中 医务人员之间进行标准化的重要内容沟通 2 标准化表格 工具和方法为实现持续 完整的交接过程提供支持 3 交接沟通中的数据有追踪 并被用于改进安全交接沟通的方法 国际患者安全目标 目标3改善高警讯药品的安全性 目标3的标准 含义 和衡量要素 标准 1 医院应制定和实施相应的程序 以改善高警讯药品的安全性 2 以管理高浓度电解质的安全使用 含义 当患者治疗计划包含药物治疗时 对药品的妥善管理是确保患者安全的关键事项 高警讯药品造成伤害的情形更为常见 并且它们在用药错误时可能带来更严重的损害 高警讯药品包括 出现错误和 或涉及警讯事件频率较高的药品 名称 包装和标签或临床使用相似 发音相似的药品 混淆药品的原因包括 对药品名称的认识不够全面 新上市的产品 包装或标签类似 临床使用似 药效 剂量和用药频率类似 传达口头医嘱时处方字迹模糊或存在误解 衡量要素 1 创建一份包含所有包含高警讯药品的清单 包括根据特定医院数据确定的发音或外观雷同的药品 2 医院实施策略以改善高警讯药品的安全性 策略包括特定的存储 开处方 准备 管理或监制过程 3 整个医院应就高警讯药品的存放位置 标签和储存保持一致 4 医院应具备相应的程序 防止高浓度电解质的管理出现疏忽 5 若非临床需要 高浓度电解质不能存放在患者治疗设施内 6 存放在患者治疗设施内的高浓度电解质溶液必须拥有清楚明了的标签 且采取能够保证安全使用的方式存放 国际患者安全目标 目标4确保正确的手术部位 操作和患者 国际患者安全目标 目标5降低医疗相关感染的风险 目标5的标准 含义 和衡量要素 标准 医院应采取和实施循证手部卫生指南 以降低医疗相关感染的风险 含义 感染预防及控制是多数医疗机构面临的一项严峻挑战 医疗相关感染率的上升是患者和医疗从业人员最为关注的问题之一 医疗机构中常见的感染 导尿管引起的尿路感染血流感染肺炎消除上述感染和其他感染的关键是注重手部卫生 衡量要素 1 医院已采取当前发布的循证手部卫生指南2 医院全面实施了有效的手部卫生项目 3 医院全体根据手部卫生指南使用洗手和手部消毒程序 国际患者安全目标 目标6降低患者因跌倒受到伤害的风险 目标6的标准 含义 和衡量要素 标准 医院制定并实施流程 以降低患者因跌倒受到伤害的风险 含义 住院患者和门诊患者在医院受到的许多伤害都是跌倒造成的 评估 与患者有关的风险可能包括患者以往跌倒的历史 用药 饮酒 步态或平衡障碍 视觉损伤 精神状态改变等 住院期间最初跌倒风险较低的患者可能突然变成跌倒高危人群 包括手术或麻醉 患者病情突变和药物调整 衡量要素 1 医院应实施相应的流程 对所有住院患者以及病情 诊断 情境或位置表明面临高跌倒风险的门诊患者进行评估 2 医院应实施相应的流程 对根据已记录的标准被确定为面临跌倒风险的住院患者和门诊患者进行初次评估 持续评估 重新评估和干预 3 对于经评估存在风险的患者 情境和位置 应采取相应的措施 以降低跌倒风险 医疗可及性与连续性 ACC 入院筛查 标准 1 筛查可能需要住院或需要门诊服务的患者 确定他们的医疗需求是否与医院的使命和资源相符 2 对于有紧急需求的患者 应给予优先评估和治疗 3 当诊断和 或治疗服务有等待期或延迟时 医院会考虑患者的临床需求并通知患者 入院 标准 含义 1 医院应具备接收住院患者和门诊患者挂号的流程 员工熟悉并遵守标准化流程 2 当患者办理入院手续时 根据患者的病情安排先后顺序 依次满足患者对预防性 缓和性 治愈性和康复性服务的需求 选择最合适的服务或病房来满足患者最紧迫或优先级最高的需求 3 办理入院过程中 应向患者及家属提供足够的关于建议的治疗 预期治疗结果以及任何预期治疗费用的信息 以做出明确的决定 并记录在患者病历中 4 医院应制定管理医院中患者流动的流程 5 入住或转出重症监护室或专业医疗病房要根据已建立的标准确定 医疗连续性 标准 含义 1 医院设计并实施相应的流程 以确保医院医疗服务的连续性和医务人员之间的协调 2 在住院医疗的各个阶段 将指定一名具有资质的人员负责患者的医疗 3 在医疗和治疗期间 患者可能在医院内部从一个部门或住院病房转移到另一个部门或住院病房 要求与患者医疗有关的信息随患者一起转移 出院 转诊和随访 标准 含义 1 医院应具备相关流程 根据患者的健康状况和连续医疗或服务的需求 安排患者转诊或出院 2 医院定期在给患者带来高风险的方面提供培训 3 医院与医务人员及院外机构合作 确保及时转诊 患者及家属的权利 PFR 标准一 医院负责提供相应流程 支持患者和家属在接受医疗服务期间的权利 1 医院应力求减少获取和交付医疗服务时面临的身体 语言 文化和其他障碍 2 每一位患者都有自己的一套价值观和信仰 并影响他们的医疗过程 医院向患者提供医疗服务时 应尊重患者的个人套价值观和信仰 对患者提出的关于精神和宗教信仰的请求作出回应 3 尊重患者对医疗和信息的隐私及保密性的权利 4 医院应采取措施保护患者的财务免于失窃或丢失 5 保护患者人身不受到伤害 确定并保护高危人群免受额外伤害 标准二 医院应支持患者及家属参与医疗过程的权利 1 患者应知晓其医疗和治疗的所有方面 2 告知患者及家属其拒绝或终止治疗 拒绝复苏服务 放弃或停止维持生命治疗的权利和责任 3 疼痛是患者常见的一种感受 持续的疼痛会对身体和心理产生不利影响 医院应支持患者在临终时要求对其疼痛进行评估和管理 并获得有尊严的 富有同情心的医疗服务的权利 标准三 医院应告知患者及家属本院在处理投诉 纠纷和针对患者医疗的不同意见的流程 以及患者参与这些流程的权利 医院制定相应的流程 努力解决这些难题和诉求 标准四 要以患者能够理解的方式和语言 告知所有患者他们应有的权利和责任 标准五 一致同意当患者首次入院或首次在门诊就诊时 医院对治疗的一致同意有明确的范围和限定 1 知情同意 在手术 麻醉 输血 使用血制品以及其他高危治疗和操作前 要获得患者的知情同意 2 患者及家属获得有关疾病 推荐治疗和医务人员的充分信息 以便做出医疗决定 3 如由他人而不是患者本人给予知情同意 医院要依据现行的法律和文化制定相应的流程 标准六 器官捐献 1 医院告知患者及家属如何选择捐献器官和其他组织 2 医院为器官和组织的获得流程提供监督 患者评估 AOP 标准一 标准 医院护理的所有患者都需要通过医院规定的评估流程确定其医疗需求 含义 患者评估是一个包括许多住院和门诊场所以及各科室和诊所的持续的动态过程 患者评估由三个主要流程构成 收集患者在身体 心理 社会地位及其健康史方面的信息和数据 分析数据和信息 包括实验室和影像诊断测试结果 从而确定患者的医疗需求 制定诊疗计划以满足患者的实际需求 标准一 标准1 每位患者的初步评估包含对身体 心理 社会和经济因素的评估 其中还包括身体检查和健康史 含义 初步评估为患者提供的信息 帮助他们了解自己所寻找的治疗为患者选择最佳治疗场所形成初步诊断了解患者对任何先前治疗的反应 标准一 标准2 根据初步评估 确定患者的医疗和护理需求 初步评估应在患者入院后的前24小时内完成或根据患者身体状况提早完成 并写入临床记录 根据急诊患者的医疗需求和身体状况 对其进行初步的医疗和护理评估 标准一 标准3 医院具有相应程序 用于接受入院或门诊手术前在医师的私人办公室或其他门诊场所进行的初步医疗评估 医疗评估已超过30天的 则必须更新患者病史并重新进行身体检查 在麻醉或手术治疗前纪录术前评估 包括患者的医疗 身体 心理和精神 文化需求 标准一 标准4 根据营养状况 功能需求和其他特殊需求对患者进行筛查 必要时让患者接受进一步的评估和治疗 标准一 标准5 根据疼痛 对所有住院患者和门诊患者进行筛查 并在疼痛出现时进行评估 筛选检查中可能用到的问题示例 您现在是否有疼痛感 疼痛是否让您彻夜难眠 疼痛是否使您无法参加各种活动 您是否每天都感觉到疼痛 标准一 标准6 医院对其护理的特殊群体进行个性化初步评估 个性化评估的群体 儿童青少年年老体弱者绝症患者 临终患者具有剧烈疼痛或慢性疼痛的患者临终产妇终止妊娠的妇女情绪或精神紊乱的患者疑似有药物或酒精依赖的患者虐待和疏忽行为的受害者传染性疾病患者正在接受化疗或放射治疗的患者免疫系统受到破坏的患者 标准一 标准7 根据临终患者及其家属的个性化需求 对其进行评估和再评估 评估和再评估应根据患者身体状况评定以下内容 类似症状如恶心和呼吸困难减轻或加剧身体症状的因素当前症状管理和患者的反应患者和家属的精神导向 相应地与宗教团体的任何关联患者和家属的精神顾虑或需要 如绝望 痛苦 内疚和宽恕患者和家属的心理状态患者 家属或其他看护人员对支持或暂息服务的需要对替代场所或治疗水平的需要存活者风险因素 如家属应对机制和对病理性悲伤反应的可能性 标准一 标准8 初步评估包括出院计划的需求 出院计划包括确认患者的特殊教育需求 制定并实施计划以满足这些需求 标准二 标准三 根据患者的身体和治疗状况 定期对其进行重新评估 以确定他们对治疗的反应并计划患者是否继续接受治疗或出院 由具有资质的人员进行评估和再评估 标准四 标准五 负责患者治疗的医疗 护理及其他人员和服务共同分析 整合患者评估 并优先考虑患者最紧急 重要的治疗需求 实验室服务可满足患者需求 且所有这类服务符合适用的地方和全国性标准以及法律 标准六 放射和诊断影像服务 放射和诊断影像服务服务可满足患者需求 且所有这类服务符合适用的地方和全国性标准以及法律 患者治疗 COP 标准一 标准 遵循适用法律法规 为所有患者提供统一的医疗服务 含义 具有相同健康问题和医疗需求的患者有权在整个医院内接受相同水平的医疗服务 统一规范的医疗服务主要体现在以下方面 护理和治疗的可及性和适宜性不依赖于患者的支付能力或支付来源 随时都能从有资格的医疗从业者那里获得护理和治疗 患者病情的紧急程度决定资源分配 从而满足患者需求 整个医院为患者提供的医疗服务应具有相同的水平 标准二 医院可采用特定的程序来整合和协调为每位患者提供的医疗服务 标准1 为每位患者制定个体化的诊疗计划并记录存档 标准2 医院制定并实施统一的患者医嘱开具程序 标准3 医院采用的临床和诊断程序与疗法 以及其获得的结果或成果均应记入病历 标准三 标准 高危患者的治疗和高风险服务的提供应遵循专业的实践指南和法律法规 1 临床人员训练有素 能够识别和应对患者的病情变化 2 复苏服务在全院各处均可及 3 制定和实施临床指南和程序 用以指导血液和血液制品的处理 使用和管理 标准四 根据患者的营养状况及临床治疗需求 为患者提供多种不同的食物选择 标准六 在有效管理疼痛方面为患者提供支持 标准七 医院提供临终关怀服务 标准八 医院提供资源以支持器官和 或组织移植服务 标准九 进行活体捐献移植的移植计划应保护潜在的或实际捐献者的利益 标准五 存在营养风险的患者应接受营养治疗 药品管理及使用 MMU 药品管理及使用 组织和管理选择和采购储存用药医嘱和抄录准备和配置药品管理监控 组织和管理 标准 应有序管理医院内的药品使用 以满足患者的需求 其使用应遵从使用法律和法规 并且接受执业药师或其他有资质人员的指导和监督 选择和采购 标准 处方药和医嘱用药均有储备 而且针对未储备的药品或医院通常可获取的药品 亦或是药房关闭时医院均有相应流程 医院采取相应措施来监督医院药品清单和药品使用 储存 标准 医院应合理 安全地存放药品 对于储存具有特殊注意事项的药品和营养品 医院应该具有相应流程 所有存放药品的场所均需符合以下条件 1 药品应在适合其产品稳定性的条件下储存 包括储存在各患者治疗单元的药品 2 应按照适用的法律和法规 准确核算管制药品 3 对于药品和配制药品的化学制品 应准确标记其成分 失效日期和注意事项 4 若无临床需要 则高浓度电解质溶液不能存放在治疗单元内 当存放在治疗单元内时 应有适当的保障措施以防止疏忽管理 5 所有药品存储区域 包括患者治疗单元的药品存储区域 都应按照医院的政策接受定期检查 以确保药品得以安全存放 6 应防止医院内的药品丢失或盗窃 用药医嘱和抄录 标准 开立处方 用药医嘱及抄录均应以医院的政策和程序为指导 1 医院应定义完整用药医嘱或处方中的各个要素 2 医院应确定可开立处方或用药医嘱的具有