内科学教学中探索标准化病人培训模式.doc

内科学教学中探索标准化病人培训模式路中 戚丽 李贵新 杨金平 崔为发(潍坊医学院临床学院，山东 潍坊 261031)摘要标准化病人(SP)在教学与评估上扮演极其重要的角色，但尚缺乏规范有效的培训方式。根据我院实施情况，结合文献，以内科标准化病人为例，探讨其作为“病人”、“评估者”和“教学指导者”所应采取的培训形式，以促进SP规范培训的发展与成熟。关键词 标准化病人;培训;内科学教学标准化病人(Standardized Patients，简称SP)又称模拟病人(Simulated Patients)，或者病人指导者(Patient Instructor)，多是指从事非医疗工作的正常人或病人，经过培训后，能发挥扮演病人、充当评估者和教师三种功能1。SP在发达国家已是通行的做法，SP不但在教学与评估上扮演极其重要的角色，而且在加拿大、美国及日本等国已经在医师执照考试、各类临床技能考试中使用2。SP在国内起步相对晚，瓶颈之一就是SP的训练。内科疾病诊断能力在临床学习中占据很重要的地位。诊断能力的培养不但包括采集病史和体格检查,实验室检查和辅助检查结果分析的能力，还包括处理病人社会、心理因素的技能，例如如何和病人沟通、如何理解病人的语言等等。经过专门培训的内科SP可以用于采集病史和体格检查的教学。这种方法效果非常逼真，不仅可以评价学生问诊的内容， 还可以了解其问诊的技巧，以及和病人沟通的能力3。同样，可以运用这种方法全面了解学生的查体手法、检查内容以及检查的次序。我院通过在内科SP的训练中总结相关经验，现讨论如下:1. 内科SP的选择。SP可以是有或无某些阳性体征的病人，也可以是健康人。他们是模拟病人或医学教学的特殊工具，在教学考试中首先扮演成病人，逼真地表现出病人的症状，供医学生问诊和体格检查，然后对学生的表现加以评分，最后给予信息反馈，指出学生的优点、遗漏或错误之所在。由于SP必须同时具备病人和教师的双重职能，所以我校在选择SP的时候，要求具备以下条件:要充分理解SP的职责及意义，自愿参加并热爱该项工作，有不厌其烦的耐心和高度的责任感，严格按照病案涉及的细节表演，不自行更改、删除或增加症状或社会经历，表现稳定，不随心所欲地发挥。具有一定的文化素养和理解、接受能力，能够熟练地掌握剧本内容及评分标准。具备一定的表演才能，能够表现出真正的病人的病态感受、表情、声音与动作，具备一定的随机应变能力。具备良好的沟通技巧，能接受学生的碰触及检验。在进行问诊及检查时能够很专注，结束后能够准确回忆学生的表现，能直接给予学生回馈意见。有较好的体力、记忆力、注意力，重复演出的表现完全相同，守时、可靠,可充分配合教学和考试的要求。2 内科SP的专业培训。2.1培训案例的组织编写2.1.1编写教学案例:由具备丰富临床经验和教学经验的资深医生组成培训师资，撰写相关病案素材。选取能充分体现问诊技巧的临床常见病、多发病为教学对象，如心绞痛、支气管哮喘、糖尿病等，目的是营造一种真实的情景以训练学生的应对能力而不是用罕见的病例刁难学生。体格检查培训材料则以第七版内科学教材内容为依据。2.1.2案例形式:案例形式为医学生与SP的问诊对话及情景参照剧本，SP的语言应当口语化，贴近生活，避免医学术语，可加入适宜的表情和动作要求。医学生的台词除了按照问诊思路设计外，还应有一定的灵活度以训练SP的随机应变能力。而有关疾病的发生、发展、演变和对诊断有重要意义的内容在剧本中必须有明确的规定，不允许随意改动。2.1.3评分标准:包括问诊内容评分、问诊技巧和综合表现评分两部分。每一部分均有细化的评分项目、固定分值并制成表格以便于操作。体格检查评分也细化为表格，按照内科学的统一要求执行。2.2 SP培训步骤2.2.1集中授课：学习SP的职责及意义，介绍医学教育的特点、SP应用现状等，调动SP的学习积极性，培养其责任感。按照内科学的要求和临床工作特点，要求SP熟悉问诊的一般程序和思路，了解问诊的内容和技巧，以便配合和评价医学生的问诊过程。2.2.2熟悉病案材料：每名SP掌握12个病例，由培训医师向其介绍该疾病的发生发展、症状表现等，使SP在理解的基础上完整地掌握所需模拟的病例。以小组为单位，按示教讨论互问互查提问评估总结流程进行。2.2.3模拟训练：由专业医师模拟不同水平的医学生与SP进行一对一训练，由培训者和SP分别评分并对比，并记录每次训练的成绩和评语。也可由实战演练。SP之间也可以互相观摩以取长补短。2.3 SP评估与考核：主要评估SP的稳定性和评分的准确性、公平性。进行评估和考核后的SP才能真正参与教学过程。考核是由专业医师模拟不同水平的医学生与SP反复演习，SP以标准化的方式呈现案例的疾病，能完成扮演逼真、评估公正、反馈标准等三种功能的SP方可以应用于临床教学和考试。3.SP“角色”培训SP角色可分为三种: 病人、评估者、教学指导者，其中病人角色为基本角色。需进行重点培训，以此为起点逐步深入展开。3.1 “病人”角色培训: 是受训者明确培训SP的首要目的是使其成为一个 “真实的病人”。SP只有通过模拟真实的病人及其问题，才能发挥他的病人角色作用。模拟的真实性与否，决定了他的作用的好与坏。作为病人，SP感受为学生的接诊对象，进行病史采集和体格检查，同时通过交流，帮助学生学习处理医患关系、训练人际交往能力。我院内科SP病人角色培训还包括一些特殊病例的扮演，如：急性呼吸衰竭、糖尿病酮症酸中毒等，为学生学习处理复杂、困难的临床情况奠定基础。使之不仅能够为医学生训练临床基本技能提供帮助，而且能从心理、社会、经济、文化等不同的人文社会科学角度培养学生处理人际关系的能力，形成良好的职业态度和行为。3.2 “评估者”角色培训: 以SP作为“评估者”在国外发展较早、应用较多，在国内尚不普及。SP作为“评估者”的培训较作为“病人”具有更高的要求，SP通过自己的“病人”的客观感受，结合学生接诊的实际情况和评分标准，还必须关注学生在SP应用过程中的言行举止，做出正确的评估并精确地完成评估表。因此，培训教师针对不同场合要设计特殊的评估表， 并详细地逐一解释评估表中的各个项目， 让SP有意识地留心评估内容。SP的评估作用更表现在对学生临床技能进行标准化的考核过程中。3.3 教学指导者: SP的第三个角色是充当教师或教学辅导员，这是SP培训中的最高程度。除了SP人员自身素质外，培训是重要的决定因素4。针对学生在问诊或查体过程中所存在的问题进行反馈性指导。学生在询问或查体时，肯定会有遗漏或使用不规范的方法。SP通过充当病人的亲身感受，指出学生缺陷所在，教会学生正确的方法，并给学生再次实践的机会。这个任务的完成，不仅要求SP能出色地完成作为“病人”以及“评估者”两项任务，还要知道学生的问诊内容是否必要、有否漏问、体格检查方法是否正确并适时指导学生应该怎么做。该部分的培训需要强化基础知识个案培训的效果。培训结果要求SP要知道各种疾病需要问诊的内容， 如何正确地做体格检查。例如: 学生在SP身上做脑膜刺激征时，若没有在病人表现出痛苦表情适时停止时，SP就应该给予指导，让学生在得出阳性结果时立即停止该项检查。当然，达到这一程度的SP人员，尚要有较好的表达能力、较高的文化程度、较长时期的精心培训。4.存在的问题。在内科SP的培训和应用中也存在一些问题有待解决，首先是SP数量不够，目前每一个病种只能维持1个SP，而在教学中常常是多名学生分批训练，容易造成SP的疲劳，影响教学效果。其次是SP的质量尚需提高，SP是一项非常辛苦的工作，要不厌其烦地对待每一个学生，时时能把握好一个病人的角色，需要很强的敬业精神，因此我们建议在SP的培训过程中要加入精神鼓励和心理辅导内容，再有就是SP的地位及其相应待遇应进一步提高，提高SP参与内科学教学的兴趣。总之，经过内科SP教学后，多数医学生对于这种理论联系实践的教学方式产生了较大的兴趣，他们通过亲自实践，掌握了基础知识，基本掌握了内科常规检查的操作技能。克服了以往只注重传授知识的教学方式，就如何充分发挥SP在临床教学中的作用，我们将进行更多、更深的研究和探索。【参考文献】1 Howley L, Szauter K, Perkowski L, et al.Quality of standardised patient research reports in the medical education literature: review and recommendationsJ.Med Educ. 2008 ,42(4):350-358.2 Cannick GF, Horowitz AM, Garr DR, et al.Use of the OSCE to evaluate brief communication skills training for dentalstudentsJ.J Dent Educ.2007,71(9):1203-1209.3 Austin Z, Gregory P, Tabak D. Simulated patients vs. standardized patients in objective structured clinicalexaminationsJ.Am J Pharm Educ. 2006,70(5):119.4Mary B,Gina Wesley,Gerald M,et al.Didactic lecture versus in structional standardized patient interaction in the surgical clerkshipJ.The American Journal of Surgery,2005,189(9):1013.【作者简介】路中，男，硕士，讲师，主要研究方向：标准化病人在临床教学中的应用。【基金项目】中华医学会医学教育分会项目（07JP0903）Training of standardized patients in internal medicine education LU Zhong，QI Li，LI Gui-xin，YANG Jin-ping，CUI Wei-fa(Clinical Institute of Weifang Medical college，Weifang 261031，Shandong，China)Abstract:Standardized patients are playing an important role in medical education and evaluation.Nevertheless standard and effective training of SP is still the focus of attention. According to the training of SP in internal medicine education and referring to some articles， how to make SP training perfect was discussed ， and then SP may act well as“the people providing case history and practice of physical examination”，“the assessor”and“the teacher”.At the same time The