蛛网膜下腔出血护理诊断及护理措施.doc

蛛网膜下腔出血护理诊断/问题 -相关因素护理目标护理措施不适：急性疼痛- 与脑水肿、颅内高压、学液刺激有关舒适、疼痛控制1、严密观察疼痛的部位、性质、程度和持续时间，观察有无伴发症状，例如：呕吐、颅内高压的征象的观察以及再出血征象的观察等2、当疼痛突然加剧时需警惕颅内高压与脑疝。3、医护人员要充分相信患者对疼痛的描述，由于疼痛完全是个人的主观感受而不能被他人证实或否定，同时告诉患者不要强忍疼痛，以免引起严重后果。4、及时将患者的病情变化反馈给医生并做好记录，遵医嘱给予脱水剂防治血管痉挛的药物。自理缺陷-与医源性限制（绝对卧床）有关无并发症发生加强生活及基础护理：保持床单整洁、干燥、及时清除分泌物，皮肤护理、按摩受压部位，防治压疮，加强口腔护理，防治口腔炎等并发症。合作性问题- 脑疝、再出血、脑血管痉挛、脑水肿无并发症发生体位与休息：1）绝对卧床休息4-6周，在急性期或采取内科保守治疗时。2）颅内压增高患者，抬高床头15-30，以利颅内静脉回流，保持头颈部不屈曲或髋部不大于90，同时无显著旋转。3）清醒患者：在改变体位时动作应轻柔，并告知患者勿头部过度活动的重要性。4）意识障碍的患者：翻身时应注意保持头颈躯干在同一水平线上，避免颈部扭曲导致脑干移位，出现呼吸抑制或引起心率和呼吸功能的急剧变化，造成患者突然死亡。防止一切使颅内压增高的因素：1）主要因素：患者精神紧张、情绪波动、用力排便、屏气、剧烈咳嗽、打喷嚏，应注意避免。2）保持大便通畅：查过3天未大便可使用缓泻剂或开塞露，禁止高压灌肠。3）血压、腹压增高会引起颅内压增高，诱发再出血或脑疝。4）尿潴留：因膀胱胀满而导致病人烦躁，应注意及时解决。满足病人需要，提供舒适的护理：1）室内光线柔和，控制噪音强度在35-45分贝，温度：18-22，湿度：50%-60%。2）减少探视，以免加重头痛，必要时使用镇静剂。3）合理安排护理工作，集中完成，减少对患者的影响，勿忽视对患者病情观察。严密观察病情：密切观察并记录患者的病情变化，尤其意识、瞳孔、生命体征、头痛及肢体活动情况，保持呼吸道通畅，使用心电监护仪24小时监护。有进行性意识加深或清醒患者突然发生意识障碍者，一侧肢体活动出现障碍者，一侧瞳孔发生改变者，头痛突然加重者，生命体征突然发生改变者均应及时通知医生，警惕发生不可逆的病情改变。恐惧/焦虑-与担心再出血、DSA（数字减影血管造影）检查、预后以及手术等有关焦虑控制、恐惧控制1、关注患者感受，鼓励表达，让患者充分信任医护人员。2、减轻心理负担，主动热情的开导病人，变消极心理为主观努力，以坚强的信念积极愉快的情绪接受治疗及护理。3、做好家属工作，配合护理工作。睡眠形态紊乱-与头痛、恐惧、环境改变有关睡眠改善详见头痛、恐惧措施。知识缺乏-与病员不了解疾病知识等有关。依从行为、了解治疗方案、参与卫生保健决策1）介绍有关的疾病知识，如卧床的重要性，防止颅内压增高的因素与疾病预后息息相关。2）出院指导：休息与运动：注意劳逸结合，保持足够良好的睡眠，避免过度脑力和体力负荷；精神紧张、情绪激动及不良刺激可引起血压升高，诱发再出血，应避免情绪波动；保持大便通畅仍是非常重要，除多吃水果等富含纤维素的食物外，要养成良好的生活习惯；预防感冒，避免剧烈咳嗽、打喷嚏等；有高血压者定时测血压，按时服药。概念：蛛网膜下腔出血是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接这样流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血，此外，危急临床还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称之为继发性蛛网膜下腔出血，又有外伤性，蛛网膜下腔出血约占急性脑卒中的10%，占出血性脑卒中的1015%。病因：引起蛛网膜下腔出血的最常见原因是先天性颅内动脉瘤和血管畸形，其次，为高血压脑动脉粥样硬化颅内肿瘤血液病各种感染引起的动脉炎肿瘤破坏血管颅底异常血管网症（moyamoya病），还有一些原因不明的蛛网膜下腔出血，是指经全脑血管造影及脑CT扫描未找到原因者。吸烟饮酒与蛛网膜下腔出血密切相关，国外动物实验证明形成动脉瘤有3个因素：Willis环压力高血压和血管脆性增加，吸烟能影响这3个因素引起血压急性升高，在3小时后逐渐回落，与临床所见的蛛网膜下腔出血，发生几率在吸烟后3小时内最高相吻合，吸烟还可激活肺巨噬细胞活性，促进水解酶释放，可引起肺损害与脑血管脆性，增加从而增加蛛网膜下腔出血的危险率，大量饮酒可能引起高血压或其他包括血凝机制和脑血流之改变，可加速促发蛛网膜下腔出血，有人报道过量饮酒者蛛网膜下腔出血的发生率是非饮酒者的2倍。临床表现：各年龄均可发病，以青壮年多见。多在情绪激动中或用力情况下急性发生，部分患者可有反复发作头痛史。1. 头痛与呕吐突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。2.意识障碍和精神症状多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。3.脑膜刺激征青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。4.其他临床症状如低热、腰背腿痛等。亦可见轻偏瘫，视力障碍，第、等颅神经麻痹，视网膜片状出血和视乳头水肿等。此外还可并发上消化道出血和呼吸道感染等。疾病相关症状和体征的健康指导 3.3.1 头痛的健康指导 患者诉头痛，应告知头痛的原因是因为出血，脑水肿致颅内压增高，血液刺激脑膜或脑血管痉挛所致。随着出血的停止，血肿的吸收，头痛会自动缓解。努力使患者消除紧张，恐惧，焦虑的心理，增强战胜疾病的信心。指导患者使用放松技术，如听轻音乐，缓慢深呼吸及指导式想象的方法减轻疼痛，必要时用脱水止疼药物缓解。 3.3.2 体温过高的健康指导 体温过高与感染或体温调节中枢障碍，吸收热等有关。一般发病后23h出现中度发热，告知患者及家属体温高的原因，每4h测量体温、脉搏、呼吸1次。一般中度发热无感染征象者可能为吸收热，只要密切观察不需特殊处理，一般在2周左右体温降至正常。若体温过高，应及时采取物理降温，在头部体表大血管处放置冰袋，用50%酒精和温水擦浴，必要时采用冬眠疗法。注意液体及能量的补充，成人每天至少在2000ml左右。同时加强皮肤及口腔的护理，大量出汗者，应及时换床单及衣裤，替换过程中要避免受凉。每日用生理盐水棉球清洗口腔23次，口唇干燥者涂石蜡油。 3.3.3 意识障碍病人的健康指导 老年人蛛网膜下腔出血常临床表现不典型，头痛、呕吐、脑膜刺激征可不明显，而精神症状较重。个别重症很快进入昏迷，出现趋大脑强直，因脑疝形成而迅速死亡。所以，我们要密切观察患者生命体征，观察瞳孔变化，昏迷期患者加用床栏，防止坠床;对躁动不安者，可用镇静剂，以免病情加重。采取侧卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止窒息。准备好气管插管和辅助呼吸器。 3.4 用药指导 告知患者治疗蛛网膜下腔出血的原则是制止再出血，解除脑血管痉挛，降低颅内压等。解除脑血管痉挛运用尼莫地平，由于尼莫地平具有较强的扩血管作用，可造成血压下降，一些患者可出现头痛症状，另外，尼莫地平为酒精溶剂，部分患者可有头晕、心慌等反应，因此在输液时向患者解释上述副作用，以避免造成患者不必要的紧张。输液过程中注意滴数应慢，使用输液泵控制输液速度，并密切注意患者的反应及血压变化。降低颅内压使用甘露醇，告知患者甘露醇滴数应快，记录24小时尿量，甘露醇注射时，可引起静脉炎，局部出现红肿及疼痛，注射处有渗漏时可引起局部皮肤坏死。注射时多观察局部皮肤情况，多询问患者的感觉。注射后给患肢热敷，硫酸镁湿敷等症状可以缓解。 3.5 饮食二便的健康指导 因患者绝对卧床，肠蠕动减弱，消化功能降低，应指导病人养成良好的饮食习惯，合理搭配。给予低盐低脂，高蛋白、高热量、高维生素且清淡易消化的饮食。昏迷患者给予鼻饲流质饮食，少食多餐，食含粗纤维的蔬菜、水果，每四小时鼻饲一次提高机体抵抗力。不食刺激性的辛辣油炸食物及易引起腹胀的食物。避免饱食，同时限制水的摄入量，每日入量在1500ml，以免加重脑水肿。神志清楚的病人进食时床头应抬高1530，头偏向一侧，动作要缓慢，防止呛咳。保持大便通畅，不可用力排便，可给予缓泻剂，并加强腹部按摩，必要时做低压清洁灌肠以协助排便。昏迷患者留置尿管，注意告知家属要保持尿路通畅，外阴清洁，记录24小时尿量。 3.6 皮肤的健康指导 蛛网膜下腔出血患者，需卧床46周，我们要加强皮肤护理，避免褥疮发生。24小时翻身拍背一次，按摩局部受压皮肤；每日给患者温水擦浴保持皮肤清洁干燥，保持床铺平整、干燥、清洁、无碎屑；对易出汗和大小便失禁的患者应及时更换床单。昏迷或肢体功能受限的患者，翻身时使病人身体保持功能位 ，每日进行关节运动，维持关节活动性和肌肉张力，促进血液循环，减少压疮的发生。 3.7 出院的健康指导 患者出院后卧床休息1月，保持情绪稳定，适当活动，避免劳累及重体力劳动，避免再出血；严格遵医嘱按时服药，定期到医院随访；加强营养，增强机体抵抗力，给