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2014年度咸宁初等（中等）学校名师申 报 表县（市、区） 学校名称教师姓名任教学科专 业 职 务咸宁市教育局制姓 名性别出生年月照片民 族籍贯何时参加何党 派健康状况现专业技术职务及任职时间现任教年级及学科获“比教学”最高奖项参加工作年月教 龄何时何校何专业毕业（肄业）年毕（肄）业于 校 系（科） 专业（修业 年）职后进修学历年毕（肄）业于 校系（科） 专业（修业 年）何时何校获何学位荣誉职务（称号）及授予时间参加何学术团体任何职务担（兼）任党政 职 务社会兼职何时何地受何奖励、处分本人对申报表中所填内容的真实性负责，愿意承担由此带来的一切后果。 申报人签名： 年 月 日主要学习及社会经历何年月至何年月在何地、何学校、何单位任职（或学习）证明人本 人 总 结（包括政治思想表现、教育教学教研等工作的能力及履行职责的情况、成绩） （签名） 年 月 日 （本栏不够时可另加附页）近五年完成教育教学工作情况何年何月至何年何月担任何年级班主任任何教研职务讲授何年级何学科课程及其它教学任务学时数任教班级数及学生数成绩及效果教育教学方面的专长和突出贡献教（科）研成果（有代表性的论（译）著、教材、教参、教育、教学研究、实验技术及其它成果）年月成果名称何处发表或在何处交流本人承担部分主讲公开课、观摩课、研究课情况开课日期课程内容（年级、科目）教学研究目的开课范围（市、县、校）听课人数成绩及效果 指导培养教师情况何年何月至何年何月指导内容指导形式在何校指导何人或指导人数学校推荐意见负责人 （签名盖章） 年 月 日 县(市、区)教育行政部门意见负责人 （签
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