颅脑肿瘤的影像诊断1

颅脑肿瘤的影像诊断 南京军区南京总医院卢光明季学满 脑胶质瘤 概况 脑胶质瘤为颅内最常见的肿瘤 约占原发性颅内肿瘤的40 50 脑胶质瘤包括 星形细胞肿瘤 少突胶质细胞肿瘤和室管膜肿瘤 病理特征 脑胶质瘤可由一种或两种以上的细胞构成 其中以星形胶质细细占多数 若由两种细胞构成的肿瘤 则以其主要成分来命名 各种不同形态的肿瘤细胞 从近乎正常的胶质细胞到高度异形细胞 同一胶质瘤组织的各部分常出现不同的恶性程度 诊断时遵循就高不就低的原则 病理学分级 低级别胶质瘤 级 级高级别胶质瘤 级 级 星形细胞肿瘤 星形细胞肿瘤的分类与分级 名称WHO分级星形细胞瘤 级间变性星形细胞瘤 级胶质母细胞瘤 级毛细胞型星形细胞瘤 级多形性黄色星形细胞瘤 级室管膜下巨细胞性星形细胞瘤 级 三类法 低度恶性星形细胞瘤 间变性星形细胞瘤 变形性胶质母细胞瘤 四类法 星形细胞瘤 级 级相当于低度恶性星形细胞瘤 级相当于间变性星形细胞瘤 级为胶质母细胞瘤 根据对脑侵袭的范围和进行性恶变能力的分类 弥漫浸润性星形细胞肿瘤 星形细胞瘤 间变性星形细胞瘤 胶质母细胞瘤 囊变局限性星形性细胞瘤 毛细胞型星形细胞瘤 多形性黄色星形细胞瘤 室管膜下巨细胞性星形细胞瘤 星形细胞瘤 病理 包括纤维型 原浆型 肥胖细胞型 纤维型星形细胞瘤中央常发生囊变 原浆型星形细胞瘤位置较表浅 可发生囊变 肥胖细胞型是纤维型或原浆型星形细胞瘤向多形性星形细胞瘤发展时出现的瘤细胞形态 临床表现 发生任何年龄 20 40岁为发病高峰 好发于额叶 顶叶 颞叶和桥脑 主要症状为癫痫 常见有颅内压增高和一般症状 发生在大脑半球表现精神改变 感觉和运动障碍 发生在小脑者表现步态不稳 眼球震颤和颅高压症状 CT表现 相对较均匀的低密度肿块 边缘较清楚 瘤内无出血 坏死 部分可见钙化 瘤周无水肿或仅有轻度水肿 轻到中度的占位效应 肿瘤一般无强化 少数为囊壁强化 壁结节强化或环状强化 右额叶星形细胞瘤 左额叶星形细胞瘤 小脑星形细胞瘤 MRI表现 成人常见额叶 顶叶与颞叶 儿童见于幕下 多数肿瘤边界清楚 T1WI呈低信号 T2WI呈高信号 钙化在T2WI呈上黑色低信号影 但较难显示 脑水肿及周围占位效应较轻 肿瘤一般强化不明显或不强化 右颞叶星形细胞瘤 小脑蚓部星形细胞瘤 小脑蚓部星形细胞瘤 7岁 间变性星形细胞瘤 病理 肿瘤呈弥漫性浸润性生长 边界不清 肿瘤内常见囊变 出血 多数肿瘤无包膜或包膜不完整 镜下多为恶性纤维型星形细胞 细胞分化差 可沿细胞外间隙 室管膜和脑脊液种植转移 临床表现 多见于35 45岁的男性 好发于发于额叶 颞叶 额顶叶及颞顶叶白质区 和桥脑 主要症状为癫痫和局部神经元损伤症状 肿瘤生长迅速 平均生存期 年 表现 肿瘤一般为不均匀低密度肿块 可发生囊性变 钙化少见 边缘欠清楚 瘤周多有水肿 占位效应较明显 肿块强化多较明显 呈环状或不完整的环状 亦可呈斑块状 间变性星形细胞瘤 间变性星形细胞瘤 MRI表现 肿瘤位于额叶 顶叶与颞叶 可横跨胼胝体向对侧扩散 边界不规则 T1WI呈低信号 T2WI呈高信号 比低度恶性星形细胞瘤的T1与T2值更长 瘤内可见坏死囊变与出血 周围有明显脑水肿 占位效果明显 肿瘤明显强化 而周围水肿区不强化 可沿侧脑室 第三脑室 中脑导水管 第四脑室的室管膜扩散 右颞叶间变性星形细胞瘤 间变性星形细胞瘤 级 间变性星形细胞瘤 级 胶质母细胞瘤 病理学特征 肿瘤的组成细胞有显著的异质性 显著的组织坏死出现 血管内皮增生和微血管改变 大体上肿瘤多为不规则形 血供丰富无包膜 多发生在小脑幕上 以坏死 出血为特点 可通过白质纤维束 血管周围间隙 室管膜 蛛网膜 形成脑内和脑室内和蛛网膜下腔广泛转移 临床表现 为成人最常见的最恶性的星形细胞肿瘤 多见于40 65岁的中老年人 好发于发于额叶 颞叶白质区 发病急 病程短 早期即可出现颅高压症状 术后平均生存率为8个月 5年的肿瘤复发率为100 表现 肿瘤密度混杂 其中常见囊性变和坏死的低密度影 亦可见出血的高密度影 肿瘤边缘模糊不清 可跨越中线呈蝶翼状 瘤周水肿明显 部分病例水肿区内可有肿瘤组织浸润 占位效应明显 肿瘤呈花环状强化 环厚薄不均 且不规则 这种改变与肿瘤组织的坏死 液化 出血有关 而瘤组织内新生血管不具备血脑屏障功能 造影剂可以透过 故表现为花环状强化 胶质母细胞瘤 胶质母细胞瘤 MRI表现 成人额叶 颞叶 顶叶大面积长T1与长T2异常信号区 半数瘤体中心呈囊变坏死 T1与T2值更长 少数瘤灶内可见出血征象 主要为游离稀释的MHB 在所有成像序列中均呈高信号 周边为含铁血黄素低信号 肿瘤周围重度脑水肿 以T2WI显示范围最大 呈明显长T2高信号 占位效应十分明显 压迫脑室使中线移位 肿瘤实质部分明显强化 瘤内坏死囊变区不强化 周围脑水肿区亦不强化 肿瘤可经胼胝体向对侧扩散 也可经脑室或脑表面向远处种植转移 胶质母细胞瘤 胶质母细胞瘤 胶质母细胞瘤 毛细胞型星形细胞瘤 病理 肿瘤边界清无包膜 常出现囊变 有时囊变部分超过瘤体本身 瘤体形成壁结节 镜下肿瘤细胞细长 细胞一端或两端发出毛发丝状突起 临床表现 多见10 20岁的青少年 好发于小脑半球 蚓部 第四脑室 大脑半球少见 头痛 呕吐 共济失调等症状 5年生存率为85 100 表现 小脑肿瘤 囊肿型多见 常有较大的壁结节 视交叉 下丘脑及脑干肿瘤 实性肿块型为主 可有钙化 发生率约为10 病变边缘锐利清楚 瘤周水肿罕见 壁结节或实性肿块呈轻至明显强化 延时扫描可见造影剂 囊液界面 毛细胞型星形细胞瘤 平扫 增强 毛细胞型星形细胞瘤 毛细胞型星形细胞瘤 毛细胞型星形细胞瘤 MRI表现 T1WI肿瘤囊变部分为低信号 实质部分为均匀或不均匀等信号 T2WI为较均匀高信号 肿瘤周围水肿不明显 肿瘤实质部分及附壁结节轻中度强化 部分肿瘤不强化 小脑蚓部毛细胞型星形细胞瘤 小脑半球毛细胞型星形细胞瘤 少突胶质细胞瘤 病理 起源于少突胶质细胞 占胶质瘤的5 10 多位于大脑皮质或皮质下 半数以上位于额叶 其次为顶叶与颞叶 以膨胀性生长为主 无包膜 但与正常脑组织界限清楚 生长缓慢 50 80 出现钙化 出血 囊变少见 临床表现 多见于成人 好发于35 40岁 常见首发症状为局灶性癫痫 局部神经功能障碍则取决于病变部位 晚期常出现颅内高压 表现 混杂密度肿块 边缘清楚 瘤内有钙化 呈条状 斑点状或大而不规则状 其中具有特征性的是弯曲条带状钙化 瘤周水肿轻 占位效应轻 肿瘤轻中度强化 不典型者表现为皮质低密度灶 类似脑梗死 少突胶质细胞瘤 间变性少枝胶质细胞瘤钙化 MRI表现 MRI对少突胶质细胞瘤的定性诊断不如CT 额 顶或颞叶可见长T1与长T2异常信号肿块 信号不均匀 可呈蜂窝状 瘤体边界清楚 轮廓不规则 占位效应不明显 几乎无周围脑水肿或较轻 钙化多呈无信号黑影 肿瘤一般无强化或仅见轻度强化 恶变者 间变性少突胶质细胞瘤 明显强化 长期生长在一侧额叶少突胶质细胞瘤可侵蚀颅骨内板 左额叶少突胶质细胞瘤 间变性少突胶质细胞瘤急性出血和坏死囊变 平扫 间变性少突胶质细胞瘤明显强化 增强 间变性少突胶质细胞瘤 间变性少突星形细胞瘤 左枕叶间变性少突胶质细胞瘤 左枕叶间变性少枝胶质细胞瘤钙化 同一病例 鉴别诊断 低级别星形细胞瘤 位置常稍深在 肿瘤密度偏低 钙化量较少呈点状或斑片状 部分患者瘤周水肿较重 节细胞胶质瘤 少见 好发于儿童及青年人 80 发生在30岁以下 发病部位较少突胶质瘤深 脑膜瘤 肿瘤基底邻贴脑膜或颅骨板 与颅骨呈钝角 局部颅骨可有增生性 瘤内钙化多呈沙粒状 肿瘤强化明显 脑血管畸形 CT可显示为高密度 但钙化相对少见且范围较小 常无占位效应 室管膜瘤 病理 起源于室管膜上皮细胞 幕下占60 70 多数来自第四脑室 幕上占30 40 常位于脑室周围或脑实质内 肿瘤呈膨胀性生长的分叶状肿块或结节状 坏死 囊性及出血常见 50 的瘤内有钙化 肿瘤细胞脱落可随脑脊液向他处转移种植 临床表现 多见于小儿及青少年 50 发生在5岁以下 位于第四脑室内肿瘤 产生颅内高压症状早 累及小脑蚓部或半球 出现平衡障碍 走路不稳和共济失调等症状 压迫脑干或颅神经 可出现颅神经障碍 幕上肿瘤颅高压出现晚 病程可长达4 5年 表现 肿瘤呈菜花状的等密度或混杂密度肿块 常有囊性变 位于第四脑室时 在瘤周可见残存的脑室 幕上肿瘤常发生在脑室周围 多位于顶枕叶 钙化多见于小脑幕下肿瘤 少见于幕上病变 增强扫描肿瘤呈中等强化 可发生阻塞性脑积水 阻塞平面以上脑室系统扩张 室管膜瘤 室管膜瘤 室管膜瘤 室管膜瘤 室管膜瘤 MR表现 脑室内或以脑室为中心的占位性病变 肿瘤在T1WI为略低信号 T2WI为高信号 脑室内的肿瘤边缘光滑 周围水肿轻微 常见大片样囊变 出血和钙化 大多数病变强化明显 少数轻微强化 可沿脑脊液途径种植转移 局限性阻塞性脑积水 第四脑室室管膜瘤 间变性室管膜瘤 平扫 间变性室管膜瘤 室管膜瘤 鉴别诊断 需与胶质母细胞瘤 间变性星形细胞瘤和脑转移瘤鉴别 这些肿瘤的发病年龄多在40岁以上 常为明显的花环状强化 瘤周水肿及占位效应重 脉络丛乳头状瘤 病理 起源于脉络丛上皮细胞 肿瘤呈红色分叶状或菜化状 可见囊变 钙化和出血 可经脑脊液种植转移 在脑室及蛛网膜下腔内广泛分布 另一特点是脑积水 与肿瘤本身产生过多的脑脊液有关 临床表现 小儿及青少年多见 70 以上发生在侧脑室 10 发生在第三脑室 可引起非对称性脑积水 成人好发于第四脑室 表现为四脑室肿瘤引起的脑积水症状和体征 表现 位于脑室内 有时似悬浮于脑脊液中 肿瘤边缘清楚 光滑或有分叶 肿瘤位于第四脑室时 瘤周围可见环形或弧状低密度影 为残存的第四脑室 平扫多为等密度或稍高密度 密度多均匀 偶见低密度坏死区 25 病灶内有钙化 呈点状或较大团块状 肿瘤多为明显均匀一致的强化 常伴有脑室系统明显扩大 脉络丛乳头状瘤 脉络丛乳头状瘤 脉络丛乳头状瘤 MRI表现 一般位于脑室内形成充盈缺损 常呈分叶状或菜花状 T11WI以等信号为主 内有因钙化或出血所致的低信号和高信号 T21WI肿瘤呈等或略高信号 信号不均匀 可因堵塞大部分或整个脑室 引起梗阻性脑积水 因肿瘤分泌过多的脑脊液 在发生阻塞前或阻塞的远端脑室系统内发生脑积水是其比较特征性的表现 肿瘤明显强化 强化后肿瘤的分叶状或菜花状形态更明显 四脑室脉络丛乳头状瘤 平扫 四脑室脉络丛乳头状瘤 右侧脑室脉络丛乳头状瘤 平扫 右侧脑室脉络丛乳头状瘤 脉络丛乳头状瘤 髓母细胞瘤 病理 起源于后髓帆外颗粒层的残余胚细胞 好发于小脑蚓部 肿瘤血管丰富而呈紫红或灰红色 肿瘤界限比较清楚 质地较脆 可见坏死 钙化 囊变少见 可沿脑脊液途径种植转移 临床表现 主要发生于小儿 儿童第二位常见肿瘤 头痛 呕吐 步态不稳和共济失调 复视和视力减退 体检可发现视乳头水肿 眼球震颤 轮替运动障碍 斜颈和外展神经麻痹 病情发展较快 一般为半年至1年 肿瘤对放疗敏感 CT表现 颅后窝中线区圆形或类圆形的高密度肿块 边缘较清楚 周围环绕有低密度水肿带 10 15 可见斑点状钙化 有较小的囊变坏死区 大片出血者少见 肿瘤均匀一致的中等至明显强化 第四脑室前移可呈弧线形变扁 伴幕上脑室明显扩大 髓母细胞瘤 髓母细胞瘤 平扫 增强 髓母细胞瘤 髓母细胞瘤 MR表现 好发于小脑蚓部 继发幕上脑积水 T1WI为较均匀的低信号 T2WI等信号或略高信号 边缘清晰 出血 坏死及钙化较少 可有小部分囊变 大多数肿瘤明显强化 少数呈中等强化 可经脑脊液在脑室及蛛网膜下腔内广泛转移 髓母细胞瘤 髓母细胞瘤 女性 35岁 髓母细胞瘤女性26岁 髓母细胞瘤术后蛛网膜下腔内转移 鉴别诊断 室管膜瘤 两种肿瘤常难以鉴别 但室管膜瘤位于第四脑室内 可见肿瘤周围有环形线状脑脊液密度影包绕 肿瘤的密度不及髓母细胞瘤高 而呈囊变 钙化多见 星形细胞瘤 多为囊性 表现为实性肿块时与髓母细胞瘤相似 其主要区别点是 髓母细胞瘤在平扫和增强扫描的密度均较星形细胞瘤高 其次是部位不同 髓母细胞瘤80 以上居中线 星形细胞瘤可位中线或在小脑半球 但继发性幕上脑室扩大相对少见 脑膜瘤 病理 颅内原发肿瘤中居第二位 肿瘤多为球形或分叶状 血供丰富 包膜完整 分界清晰 少数呈扁平形或盘状 呈薄层沿脑表面蔓延 瘤内可见钙化 常侵犯颅骨 镜下以上皮型最多见 纤维型次之 临床表现 多见于40 60岁 女性多见 多发生上矢状窦旁或大脑半球凸面 其次蝶骨嵴 嗅沟 蝶骨小翼及鞍上等 初期症状不明显 以后出现颅内高压及局部定位症状和体征 脑室内肿瘤早期出现严重的颅内高压症 局部定位征象不明显 表现 边缘清楚的肿块 以宽基底与颅骨板或硬脑膜贴邻 平扫时75 的肿瘤为均匀高密度 其余多为等密度 低密度者少见 钙化较多见 囊变少见 瘤周水肿轻重不一 肿瘤占位效应明显 并伴有脑外肿瘤的一些征象 邻近骨质增生或呈侵蚀性破坏 大多数肿瘤明显均匀强化 少数轻度强化 钙化的脑膜瘤可不强化 大脑镰脑膜瘤 右侧脑室内脑膜瘤 平扫 增强 左侧脑室内脑膜瘤 小脑幕脑膜瘤钙化 平扫 增强 枕部脑膜瘤钙化 不典型脑膜瘤 囊性脑膜瘤 MR表现 多数T1WI与灰质呈等信号 T2WI呈低或等信号 恶性脑膜瘤可呈明显的长T1 长T2与高质子密度 伴严重脑水肿 瘤内血管 钙化T1WI及T2WI呈低信号或无信号 囊变区T1WI呈低信号 T2WI呈高信号 瘤体与正常