横纹肌溶解症.doc

定义：横纹肌溶解症(rhabdomyolysis，RM)：是指各种原因引起的横纹肌(骨骼肌)细胞受损、溶解，从而使细胞膜的完整性发生改变，肌细胞内容物（包括钾、磷酸盐、肌红蛋白、肌酸激酶和尿酸）释放进入细胞外液及血液循环并可致死的一组临床综合征。病因：1 创伤性因素2 肌肉疲劳3 肌肉长时间受压4 肌肉缺血或缺氧5 感染6 药物和毒物7 内科系统疾病8 遗传性疾病详细：(一)非创伤性横纹肌溶解：习惯上将非外伤因素引发的RM称为非创伤性横纹肌溶解症（NRM），使之有别于挤压伤综合症。各种常见的危险因素如下。（1）酗酒：根据文献报道，大约20 RM的发生与饮酒有关。目前认为乙醇本身对肌肉有间接损害作用，在饥饿、低血钾等状态下更易造成能量合成障碍；同时由于醉酒后长时间昏睡造成肌肉的直接压迫，导致肌肉缺血、水肿、筋模腔压力升高，肌肉坏死溶解。（2）药物和毒性物质：羟甲戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂（洛伐他汀等）、环孢素A、依曲康唑、乙琥红霉素、秋水仙碱、叠氮胸苷、皮质激素等药物均对横纹肌有直接损害作用；酒精、中枢神经系统抑制药、可卡因、安非他命、麦角酰二乙胺抗精神失常药、麦角酸二乙酰胺等药物对横纹肌有间接损害作用。NRM中80以上的病例系药物引起，多见于药物滥用者；特别是长期饮酒者应慎用能引起RM的药物。他汀类降脂药物(洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀)引起RM的发病率为0.10.2，但近年有报道高达0.51。目前国内外文献报道的38例均是治疗剂量时发生，出现时间是用药后36小时至24个月不等，大部分发生于3个月之后，如同时服用环孢素、烟酸衍生物、伊曲康唑、红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等影响细胞色素P450酶系的药物时更易发生。（3）劳累性RM：剧烈运动如马拉松比赛、军队5公里武装越野跑等都可能引起RM，尤其是以前未经训练的人突然的过量运动。着厚重的运动装备或在比较潮湿的环境中训练造成的散热障碍，会增加横纹肌溶解的危险度。镰状细胞贫血病人运动过度也可能引起横纹肌溶解。非创伤性横纹肌溶解症病因病因分类病因酒精、药物、毒性物质1.直接肌红蛋白毒力作用：羟甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶抑制剂；环孢素A（山地明）；依曲康唑（斯皮仁诺）；乙琥红霉素；秋水仙碱；叠氮胸苷；皮质激素2.间接肌肉损伤：酒精；中枢神经系统抑制药；可卡因；安非他命；麦角酰二乙胺（抗精神失常药）；麦角酸二乙酰胺劳累性横纹肌溶解症马拉松比赛；未经训练的运动员突然过量运动；病理性肌肉用力；散热障碍；镰状细胞贫血病人运动过度热相关性横纹肌溶解症中暑；恶性高热；Neuroleptic malignant综合征感染1.病毒性感染：乙型流感病毒、副流感病毒、腺病毒、柯萨奇肠道病毒、埃可病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、 EB病毒、HIV病毒2.细菌性感染：链球菌、沙门氏菌、军团杆菌、葡萄球菌、李斯特菌属炎症多发性肌炎、皮肌炎、毛细血管漏综合征、毒蛇咬伤代谢性或内分泌性疾病电解质紊乱（低钠血症、高钠血症、 低钾血症、低钙血症、低磷血症）、非酮症高渗性综合征、甲状腺机能减退、甲状腺毒症、糖尿病酮症酸中毒遗传性疾病1.脂类代谢障碍：肉毒碱棕榈酰基转移酶缺乏症、肉毒碱缺乏症、短链和长链脂酰辅酶A脱氢酶缺乏症2.碳水化合物代谢障碍：肌磷酸化酶缺乏症（糖原贮积病(V型)、磷酸化酶激酶缺乏症、乳酸脱氢酶缺乏症、磷酸甘油酸变位酶缺乏症、磷酸果糖激酶缺乏症3.嘌呤代谢障碍：Duchenne型肌营养不良、嘌呤核苷酸脱氨酶缺乏症。（4）热相关性RM：中暑、恶性高热、Neuroleptic malignant综合征（抗精神病药的恶性综合征:一种罕见的有时是致死性的反应,特点为高烧、强直及昏迷）均可引起横纹肌溶解。（5）感染：许多病毒或细菌性感染与RM的发生有关。病毒性感染包括乙型流感病毒、副流感病毒、腺病毒、柯萨奇肠道病毒、埃可病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、HIV病毒等细菌性感染包括链球菌、沙门氏菌、军团杆菌、葡萄球菌、李斯特菌属等。感染引起的RM占总病例的27.1左右。（6）炎症：许多炎症过程如多发性肌炎、皮肌炎、毛细血管漏综合征、毒蛇咬伤(大部分发生在南美洲、亚洲和非洲) 也可以导致横纹肌溶解。（7）代谢性或内分泌性疾病：电解质紊乱（低钠血症、高钠血症、低钾血症、低钙血症、低磷血症）、非酮症高渗性综合征、甲状腺机能减退、甲状腺毒症、糖尿病酮症酸中毒等也可以引起RM，虽然比较少见，但比较危重。（8）遗传性疾病：某些横纹肌溶解的原因不明确，住院病人最低限度至中度劳累后横纹肌溶解再发或由于儿童期的病毒感染后出现的横纹肌溶解，在这样的情况下应该考虑遗传性疾病的可能。引起横纹肌溶解的遗传性疾病大致可分3类：脂类代谢障碍：包括肉毒碱棕榈酰基转移酶缺乏症、肉毒碱缺乏症、短链和长链脂酰辅酶A脱氢酶缺乏症碳水化合物代谢障碍：包括肌磷酸化酶缺乏症（糖原贮积病(V型)、磷酸化酶激酶缺乏症、乳酸脱氢酶缺乏症（特征为肌酸激酶升高和而乳酸脱氢酶正常)、磷酸甘油酸变位酶缺乏症、磷酸果糖激酶缺乏症嘌呤代谢障碍：Duchenne型肌营养不良、嘌呤核苷酸脱氨酶缺乏症。(二) 创伤性横纹肌溶解 外伤性原因1.电击2.大面积三度烧伤3.挤压伤局部缺血性因素1.局部缺血性肢体外伤2.长期固定制动3.长时间肌肉受压RM是严重创伤后的一种危重并发症，比较常见的原因包括电休克和挤压伤。在挤压伤综合症患者中，横纹肌溶解症的发生是因为坏死的肌肉组织在肌肉压迫解除后进入血液循环，例如那些在车祸或建筑倒塌受到挤压的伤员。创伤性横纹肌溶解的病因请见右表：临床表现 （1）RM的局部症状和体征包括肌肉疼痛、无力、肿胀及肌肉触痛，创伤性RM可见肌肉损伤；（2）全身症状和体征包括棕色尿（常作为首发表现）、发热、全身不适、恶心、呕吐、精神错乱、精神激动、谵妄、少尿或无尿。病理：横纹肌溶解机制：横纹肌溶解症的根本病理生理改变是细胞内外各种电解质紊乱。往往都通过级联效应使细胞外的钙离子进入到细胞内导致钙超载，细胞内钙依赖性蛋白酶及磷脂酶被激活，肌动蛋白与肌球蛋白产生病理性交互作用，导致肌原纤维、细胞骨架及胞膜蛋白破坏，引起肌肉破坏、肌纤维坏死及细胞内容物外漏。危害：(一)早期并发症主要表现为电解质紊乱。(二)急性肾功能衰竭和播散性血管内凝血是RM 的晚期并发症。RM最严重的并发症是急性肾功能衰竭：(1)损伤后细胞坏死，其内容物如钾、磷酸盐、肌红蛋白、肌酸激酶及尿酸释放入血造成高钾血症、酸中毒、肌红蛋白血症等。肌红蛋白可阻塞肾小管，形成肌红蛋白管型。(2)肌损伤后大量液体积聚于损伤的肌肉组织中（大约1215L），使有效循环血量减少，导致肾缺血。(3)肌损伤后血管活性物质的变化引起肾缺血，降低肾小球滤过率。上述病理过程均与急性肾功能衰竭的发生有关。诊断：(MRI是目前最准确的诊断方法)1肌酸激酶(CK)及其同工酶2血肌红蛋白测定3尿液分析4电解质紊乱5肾功能的变化6心电检查重点检查高血钾对心肌的损害7当怀疑遗传性疾病引起的RM时，前臂局部缺血试验可以用来帮助区分遗传性病因（从肘前静脉取一份血样用来获得基础血氨及乳酸水平，以血压计气囊包裹前臂后充气至200mmHg（因为这个压力远远超过收缩压，可以造成局部缺血），气囊充气后，让病人反复做握力试验，从而使前臂疲劳，松开气囊，然后