骨科重点.doc

骨科重点总结第六十九章 运动系统理学检查法运动系统包括脊柱和四肢的骨、关节、肌肉、肌腱、筋膜、滑膜、神经、血管、淋巴等组织和器官，是人体的重要系统。运动系统外科学临床上常称为矫形外科学（orthopedics）或骨科学常用的检查方法：影像学检查：普通X线片检查、分层摄影、CT、螺旋CT三维重建（CT-3D）MRI、放射性核素骨扫描（ECT）、造影、超声检查等电生理检查：肌电图、体感诱发电位等关节内镜检查实验室严查：血液、尿液、关节液、浆液等的化学检验组织学检查：病理切片、免疫组化、细胞化学、分子病理学等基因诊断技术等第七十章 骨折概述骨折（fracture）: 骨的完整性破坏或连续性中断。1.骨折成因：暴力作用直接暴力：暴力直接作用于骨骼某一部位而致该部骨折，使受伤部位发生骨折，常伴不同程度软组织损伤。间接暴力：暴力通过传导、杠杆、旋转作用或肌肉收缩使肢体受力部位的远处发生骨折。积累性劳损又称应力性骨折（stress fracture），指长期、反复、轻微的直接或间接外力作用于骨骼的某一点上使之发生的骨折。好发于第2、3跖骨和胫腓骨，骨折无移位。骨骼疾病：病理性骨折。2.骨折段的移位：成角移位；侧方移位；缩短移位；分离移位；旋转移位。3.骨折分类：A.依据骨折的程度和形态：不完全骨折：青枝骨折、裂纹骨折、骨小梁骨折（显微骨折）；完全骨折：横形骨折、斜形骨折、螺旋骨折、粉碎性骨折、压缩性骨折、嵌插骨折、骨骺分离。B.依据骨折处是否与外界相通：闭合性骨折，开放性骨折C.依据骨折复位后是否稳定：稳定性骨折：横形骨折，青枝骨折，裂纹骨折，嵌插骨折等不稳定性骨折：斜形骨折，螺旋骨折，粉碎性骨折4.骨折临床表现：A.全身表现：休克，感染B.局部表现：1）一般临床表现：疼痛与压痛，局部肿胀与瘀斑，功能障碍；2）特有体征：畸形（短缩，成角，旋转畸形），反常活动（骨折后，在没有关节的部位出现异常的活动）骨擦音及骨擦感5.骨折愈合过程：血肿炎症机化期，骨痂形成期，骨板塑形期6.骨折愈合形式：I期愈合（直接愈合：骨断端紧密接触 血运损害较少，骨质无吸收，从X片上看不到骨痂）；II期愈合（间接愈合，即通过内外骨痂形成以及改建使骨折愈合，愈合效果较I期愈合更优）7.骨折愈合临床标准 局部标准：局部无反常活动，无压痛及纵向叩击痛；影像学标准：X线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；功能标准：在解除外固定后伤肢能满足一下要求：上肢能平举1kg达数1分钟，下肢能不拄拐杖在平地连续步行3分钟，并不少于30步。连续观察2周骨折处不变形。8.影响骨折愈合的因素（大题）：全身因素：年龄、健康。局部因素：骨折的类型和数量、骨折部血液供应.、软组织损伤、感染、软组织嵌入治疗方法不当：反复多次的手法复位、不适当的切开复位、过度牵引、固定不确实（最关键）、清创不当、不适当的功能锻炼。9.骨折的急救处理：抢救生命创口包扎妥善固定迅速转运10.骨折的治疗原则：复位、固定（外固定、内固定）、功能锻炼。A.复位：解剖复位:恢复骨折段正常解剖关系，对位（两骨折端接触面）、对线（纵轴关系）功能复位：遵守的标准：旋转、分离移位：必须完全纠正缩短移位：成人下肢骨折不超过1cm，上肢不超过2cm成角移位：具有生理弧度的骨干，可允许与弧度一致的10以内的成角。侧方成角必须完全复位侧方移位：长骨干横骨折，骨折端对位至少应达1/3。干骺端骨折对位应不少于3/4切开复位的手术适应症：骨折断端软组织嵌入关节内骨折手法复位和外固定难以复位者骨折并发重要血管神经损伤者多发性骨折骨折畸形及骨不连者11.开放性骨折的处理A.分为三度：一度：皮肤被自内向外的骨折端刺破，软组织损伤轻。二度：皮肤被割裂或挫灭，皮下组织与肌肉有中等度损伤。三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管神经伤。B.清创（伤后68小时是清创术黄金时间）、组织修复、创口引流及闭合、应用抗生素及肌注破伤风抗毒素12.骨折的并发症A.早期并发症:休克感染重要内脏器官损伤重要血管损伤神经损伤脂肪栓塞综合症骨筋膜室综合征B.中晚期并发症:坠积性肺炎褥疮下肢深静脉血栓形成骨化性肌炎创伤性关节炎关节僵硬急性骨萎缩缺血性骨坏死缺血性肌挛缩骨发育障碍13. 骨折延迟愈合（delayedunion)：指骨折经过治疗，超过通常愈合所需要的时间（一般为4-8个月），骨折断端仍未出现骨折连接，称骨延迟愈合。X线表现为骨折端骨痂少，骨折线明显，断端无骨硬化。找出延迟愈合的原因对应处理即可。骨折不愈合（nonunion）：指骨折经过治疗，超过通常愈合时间，再度延长治疗时间（一般为骨折8个月后），仍达不到骨性愈合，称为骨折不愈合或骨不连接。X线表现为骨折端骨痂少，骨端有分离，断端萎缩光滑，髓腔闭塞。手术治疗。不愈合的先兆：骨折端硬化和髓腔闭塞，骨折处有假关节活动。不愈合的分类：肥大性和萎缩性，前为骨折端加宽、过量骨痂形成，后为无或很少骨折反应、骨端硬化或吸收、没有骨痂形成。骨折延迟愈合与骨折不愈合的区别：骨折延迟愈合无骨硬化表现；骨折不愈合两断端萎缩光滑、硬化。14.骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征（compartmentsyndrome）：由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征。最常发生在小腿和前臂掌侧，进一步发展可导致肌和神经的坏死，发生Volkmann挛缩。病理过程：骨筋膜室压力升高，缺血-水肿恶性循环。筋膜室内的肌肉、神经组织缺血有三个不同的发展阶段。濒临缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩坏疽临床表现：疼痛：创伤后肢体持续性剧烈疼痛，且进行性加剧，为本征最早期的症状。是骨筋膜室内神经受压和缺血的早期表现。患侧指（趾）呈屈曲状态，肌力减弱。被动牵伸指（趾）时，可引起剧烈疼痛，为肌肉缺血的早期表现。患处表面皮肤略红，温度稍高，肿胀，有严重压痛，触诊可感到室内压力增高。远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常。应特别注意，骨筋膜室内组织压上升到一定程度：前臂8.66kPa（65mmHg）、小腿7.33kPa（55mmHg），就能使供给肌血运的小动脉关闭，但此压力远远低于病人的收缩血压，因此还不足以影响肢体主要动脉的血流。此时，远侧动脉搏动虽然存在，指、趾毛细血管充盈时间仍属正常,但肌已发生缺血，所以肢体远侧动脉搏动存在并不说明血运良好。若不及时处理，缺血将继续加重，发展为缺血性肌挛缩和坏疽，症状和体征也将随之改变。缺血性肌挛缩的五个主要临床表现，可记成5个“P”字：疼痛（无痛）、苍白、感觉异常、肌肉瘫痪、无脉治疗最有效的治疗方法是早期进行筋膜切开减压。早期彻底切开筋膜减压可以使血液循环获得改善，有效地防止肌肉和神经发生缺血性坏死，避免发生Volkmann挛缩。静脉甘露醇脱水，切忌抬高患肢。第七十二章 上肢骨折1.外科颈：在解剖颈下2-3cm处，是骨松质与骨皮质交界处，为外科颈，是肱骨近端易骨折的部位。2.肱骨干骨折的移位特点：在三角肌止点以上的骨折，近折端受胸大肌、背阔肌、大圆肌的牵拉而向内、向前移位，远折端因三角肌、喙肱肌、肱二头肌、肱三头肌的牵拉而向外向近端移位；当骨折线位于三角肌止点以下时，近折端由于三角肌的牵拉而向前、外移位；远折端因肱二头肌、肱三头肌的牵拉而向近端移位。肱骨干中下1/3骨折容易发生桡神经损伤，引起垂腕。3.肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁的交叉处发生的骨折。伸直型肱骨髁上骨折近断端损伤肱动脉、正中神经，引起骨筋膜室综合征。4.尺桡骨双骨折的类型：直接暴力引起同一平面的骨折间接暴力引起不同平面的骨折（桡高尺低）扭转暴力引起不同平面斜行或螺旋形骨折（桡低尺高）第七十四章 下肢骨折及关节损伤1. 股骨颈骨折分类：A.按骨折线走形部位分类:头下骨折头颈型骨折(易发生股骨头坏死、骨折不愈合)经颈型骨折B.按骨折线倾斜角分类型:外展骨折，pauwels角30,稳定度最好型：30pauwels角50，稳定性最差。C.按骨折移位程度和进程分型（Garden分型）I型：不完全骨折，为外翻位嵌插型骨折；II型：完全骨折，但无移位；III型：完全骨折，部分移位； IV型：完全骨折，完全移位； 股骨颈骨折并发症：股骨头坏死骨折不愈合治疗：A. 无移位股骨颈骨折的治疗：对于无移位或外展嵌插骨折，可将患肢置于轻度外展位，牵引治疗。B. 移位股骨颈骨折的治疗：大部分股骨颈骨折为有移位骨折，除年龄过大且全身情况差，合并心、肺、肝及肾功能障碍不能耐受者，均适应手术治疗。（1）复位方法：手法复位、牵引复位、切开复位（2） 内固定术空心加压螺钉内固定滑动式钉板系统C.人工关节置换术D.儿童股骨颈骨折的治疗 一般采用手法复位，在X线透视引导下，用多针或细螺丝钉内固定。2.股骨干骨折移位股骨上1/3骨折：近折段呈现屈曲、外展及外旋畸形，远折段向上、向内、向后移位。股骨中1/3骨折：重叠移位，骨折向外成角，但移位受暴力方向影响较大。股骨下1/3骨折：近折段内收，远折段向后移位。第七十五章 骨盆骨折和髋臼骨折1.骨盆的损伤机制：前后挤压暴力、侧方挤压暴力、垂直剪切暴力、混合暴力。开书型损伤：前后挤压的暴力作用在耻骨联合或髂后上棘，导致单髋或双髋强力外旋，引起开书型损伤，即耻骨联合分离。如果外力进一步作用，可以损伤骶棘韧带与骶髂关节前韧带。2.骨盆分离挤压试验：用双手按住两侧髂嵴给予内旋、外旋、向上及向下的应力，任何超量的活动均视为异常。（骨盆挤压分离试验阳性见于骨盆骨折)。第七十六章 脊柱脊髓损伤1. 脊柱骨折损伤机制：压缩骨折、屈曲分离骨折、旋转骨折、伸展分离骨折。2. Chance骨折：经椎体、椎弓及棘突的横向骨折，椎体水平状撕裂性损伤。3.三柱理论：前柱:椎体和椎间盘的前2/3和前纵韧带中柱:椎体和椎间盘的后1/3和后纵韧带后柱:关节突关节和关节囊，上，下棘间韧带和黄韧带4.寰椎前后弓骨折：又称Jefferson骨折。由于头部受垂直暴力致使枕骨髁撞击寰椎引致寰椎侧块与前后弓交界处发生骨折。此骨折向椎孔四周移位，不压迫脊髓，不产生脊髓受压症状。5.齿突骨折 I型:齿突尖部骨折，II型：齿突基底部与枢椎体交界处骨折，III型:齿突骨折延伸及枢椎椎体6.枢椎椎弓骨折(hangmans fracture):又称绞刑者骨折，骨折后枢椎椎弓向后移位，椎体向前移位，故称为枢椎创伤性滑脱。7.脊髓损伤分类：脊髓震荡、脊髓休克、 不完全脊髓损伤（前脊髓综合症，后脊髓综合症，中央脊髓综合症，脊髓半切综合症）、完全性脊髓损伤、脊髓圆锥综合症、马尾损伤。脊髓震荡(concussion of the spinil cord)：脊髓神经细胞遭受强烈刺激而发生超限抑制，脊髓功能处于生理停滞状态，脊髓实质无损伤。损伤平面以下感觉、运动、反射和括约肌功能全部丧失，迟缓性瘫痪（软瘫），数分钟或数小时内即可完全恢复。脊髓休克(spinil cord shock)：脊髓与高级中枢联系中断，断面以下的脊髓并有暂时的反射丧失，处于无反应状态，一般持续1-6W，多在3W恢复。恢复顺序：由尾端到头端，由简单到复杂，由低级到高级。不完全性脊髓损伤a. 前脊髓综合症：前2/3损伤，损伤平面以下浅感觉消失，深感觉正常，预后最差b.中央脊髓综合症：常为脊柱过伸性损伤，上肢功能丧失重于下肢功能丧失，脊髓远端运动功能优于脊髓近端运动功能c.后脊髓综合症：髓受损平面以下运动功浅感觉存在，但深感觉分布区消失d.Brown-Sequared综合征：亦称脊髓半切综合症，为脊髓一侧受损，伤侧的运动和本体感觉丧失，而对侧的痛觉和温觉丧失。完全性脊髓损伤:截瘫：胸腰段脊髓损伤使下肢的感觉、运动产生障碍；四肢瘫：颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫痪脊髓圆锥综合征：脊髓圆锥指S35脊髓段，此处脊髓末端为锥形，故称圆锥，其位于L1椎节，当仅圆锥损伤时 骶副交感神经核损伤，下肢神经的感觉和运动存在，鞍区感觉障碍，括约肌功能丧失，排便、排尿和性功能障碍，肛门反射和球海绵体反射消失。马尾损伤（injury of cauda equina）：L2椎体以下椎管内为马尾神经，损伤后表现为周围神经损伤。脊髓损伤和脊髓休克的鉴别鉴别要点脊髓休克脊髓震荡脊髓损伤类型严重脊髓损伤轻微脊髓损伤神经功能改变感觉，运动，反射三者全部消失感觉，运动，反射三者可消失，但有所保留截瘫程度完全性截瘫不完全性截瘫肛周及肛门深感觉丧失保留肛门外括约肌自主收缩丧失保留球海绵体反射及肛门反射多丧失，个别可保留保留全身性反应有低血压，低体温心动过缓心排血量下降，呼吸受限无明显全身反应恢复时间较长，数天或数月短暂时间一般不超过48小时恢复标志球海绵体反射及肛门反射最早出现其次为腱反射，从骶段向近端恢复随意运动出现，感觉，反射恢复最终结局不完全性脊髓损伤可恢复到不全瘫完全性脊髓伤仍为完全性瘫恢复至正常水平第七十八章 周围神经损伤Seddon分类：1、神经震荡2、轴索中断3、神经断裂神经修复时机，一般认为最佳时间在神经损伤后3个月之内。在3个月甚至2年以上仍可能有一定的修复机会。Waller变性：华勒变性，周围神经损伤后远段发生的轴突坏死、脱髓鞘和神经鞘膜增生等一系列蜕变和细胞吞噬过程。第七十九章 断肢（指）再植断肢保存：1、离断的断面应该以清洁敷料包扎，以减少污染。最好不用止血带，必须应用者应每小时松开一次。2、将断肢干燥冷藏，切忌将断肢浸泡在任何液体中，包括生理盐水。3、冷藏时不可使冰块直接接触断肢，以免引起冻伤及防治断肢浸泡在融化的液体里。4、若病人休克，转运前应及时处理休克。第八十章 运动系统慢性损伤肩关节周围炎：简称肩周炎，俗称冰冻肩（frozen shoulder），是肩周、肌腱、肌肉、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症。以活动时疼痛、功能受限为其临床特点。腕管综合症（carpal tunnel syndrome）：是正中神经在腕管内受压而表现出的一组症状和体征。是周围神经卡压综合征中最常见到一种。拇、示、中指感觉过敏或迟钝、大鱼际肌萎缩，拇指对掌无力，Tinel征阳性，Phalen征阳性。第八十二章 颈腰椎退行性病变1.颈椎病颈椎病（the cervical spondylosis）系指颈椎间盘退变及其继发性改变（黄韧带肥厚及后纵韧带骨化等病理改变继而发生椎体骨质增生硬化 边缘骨赘形成），刺激或压迫相邻脊髓 神经 血管 食管等组织，并引起症状或体征者。颈椎病临床表现（1）神经根型颈椎病 最常见，表现为与受累神经一致的神经干性痛或神经丛性痛。上肢感觉及运动障碍为主。（2）脊髓型颈椎病 最严重，肢体感觉运动障碍 下肢肌张力增高 病理反射等。依据脊髓受压部位：中央型（上肢症状为主型）周围型（下肢症状为主型）前中央血管型（四肢症状型）上肢或下肢麻木无力，僵硬，束胸感，大小便功能障碍，双足踩棉花感 Hoffmann征阳性（3）椎动脉型劲椎病 最突然，与头部位置有关的眩晕。（4）交感型劲椎病 最麻烦，视觉 心律异常 肢体发凉 出汗等交感功能紊乱症状。（5）混合型2.腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症(lumbar intervertebral disc herniatron)：主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内：导致相邻神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。腰椎间盘突出症以腰4-5、腰5-骶1发病率最高，约占95%。间歇性跛行：就是病人在不走路的时候没有明显的不适，但一走路患病下肢就会出现酸胀不适感，以致不得不停下来休息，休息一段时间后这种不适感消失，又可以继续走路。在临床上我们把这种症状称之为间歇性跛行。马尾综合症（CES,cauda equina syndrome）：大多是由于各种先天或后天的原因致腰椎管绝对或相对狭窄，压迫马尾神经而产生一系列神经功能障碍。病理类型：椎间盘膨出、椎间盘凸出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘腰椎间盘突出症临床表现（1）症状：腰痛和坐骨神经痛；下腹部痛或大腿前侧痛；下肢麻木；间歇性跛行；马尾综合症（大小便、性功能障碍）；肌瘫痪（拇趾不能背伸）。（2）体征：1) 脊柱外形：腰椎前凸减少或消失或后凸，突出间盘在神经根内侧（腋部），脊柱侧凸凸向健侧；突出间盘在神经根外侧（肩部），脊柱侧凸凸向患侧。2) 病变间隙有深压痛，可伴放射痛3) 腰椎向各方向活动度都减低4) 肌萎缩、肌力减退：L4、5 椎间盘突出拇背伸、踝背伸无力，L5-S1 椎间盘突出，小腿三头肌萎缩5) 感觉减退：见神经支配表6) 腱反射改变：L3、4 椎间盘突出，膝反射减弱或消失；L5S1 椎间盘突出，踝反射减弱或消失。（3）特殊体征：直腿抬高试验；健肢抬高试验（Fajersztajn 征）；直腿抬高加强试验（Bragard 征）；仰卧挺腹试验、股神经牵拉试验、屈颈试验。常见腰椎间盘突出症状与体征突出部位L34椎间盘L45椎间盘L5/S1椎间盘受累神经L4神经根L5神经根S1神经根疼痛部位骶髂部、髋部、大腿前内侧、小腿前侧骶髂部、髋部、小腿、大腿后外侧骶髂部、髋部、大腿、小腿足跟和足外侧麻木部位小腿前内侧小腿外侧或足背包括拇趾小腿足跟和足外侧包括外侧三足趾肌力改变伸膝无力拇趾背伸无力足跖屈及屈拇趾无力反射改变膝反射减弱或消失无改变踝反射减弱或消失非手术治疗：腰椎间盘突出症80%90%的病人可以非手术而愈，卧床休息，牵引，推拿，按摩，硬膜外类固醇注射手术指针 腰椎盘突出症病史超过3个月至半年，经过严格保守治疗无效，或保守治疗有效，经常复发且疼痛较重者首次发作的腰椎间盘突出症疼痛剧烈，尤以下肢症状为甚者，病人因疼痛难以行动及入眠，被迫处于屈髋曲膝侧卧位，甚至卧位出现单根神经麻痹或马尾神经受压麻痹的症状和体征病人中年，病史较长，影响工作生活 病史虽然不明显，但是经影像学检查，CT MRI或造影证实椎间盘对神经或硬膜囊有明显严重压迫腰椎间盘突出症并有腰椎椎管狭窄。第八十三章 骨与关节感染性疾病1.急性化脓性骨髓炎1)急性化脓性骨髓炎长骨干骺端为原发病灶所在，12岁以下儿童多见，以胫骨近端、股骨远端为好发部位。病因：金黄色葡萄球菌为最常见的致病菌（75%），其次为溶血性链球菌（10%）2） 急性化脓性骨髓炎的病理改变：脓肿及骨坏死，骨膜下新骨形成，骨膜在未被感染破坏时，炎症刺激骨膜下形成新骨，可包绕死骨及其上、下活骨段表面，称为包壳（involucrum）；骨膜被破坏发生感染性骨缺损及病理性骨折。死骨和包壳是慢性骨髓炎的特征之一。3） 急性化脓性骨髓炎的临床表现病史：应包括可能的潜在血源感染源、药物治疗史、影响病人系统和局部免疫状态的并发症等。全身中毒症状：起病急，伴有高热；小儿可出现惊厥，体温39-40度伴寒战精神不振消化道症状，病重者可中毒性休克。局部表现：早期局部剧痛，体温升高，患肢半屈曲制动状态，拒绝活动负重。当骨脓肿形成至穿破骨密质到骨膜下，常伴剧痛，随后骨内压缓降，疼痛减轻。穿至皮下时，局部红肿热痛明显。体征：早期压痛不一定严重，进入骨膜下时，局部明显压痛，被动活动肢体时，疼痛加剧，常引起患儿啼哭。4） 诊断.急性起病，寒战高热，患肢剧痛，不敢活动，长骨干骺端有深压痛。.化验检查：白细胞升高，中性粒细胞比值增大。红细胞沉降率加快，C反应蛋白升高血培养细菌阳性。.局部分层穿刺：在肿胀及压痛最明显处，用粗针头先穿入软组织内抽吸，如无脓液再向深处穿刺入骨膜下；如果也无脓液，则通过薄层干骺端皮质穿刺进入骨。意义：抽出液检查发现脓细胞或者细菌即可明确诊断，药敏试验可指导应用抗生素。分层穿刺可避免将单纯软组织感染的细菌带入骨内。早期诊断有重要价值.X线表现：早期正常发病714天平片显示可有骨破坏2周后，骨膜反应，逐渐出现松质骨虫蛀样散在骨破坏MRI：T2像炎症病变加强，对病灶敏感度高，软组织损伤评估、早期诊断5）治疗：全身支持疗法合理选用抗生素：尽早针对金黄色葡萄球菌治疗、尽早病原学诊断，针对性使用抗生素、停用抗生素前，ESR和CRP水平必须正常或明显下降、局部处理：早期行骨开窗减压、引流肢体制动：功能位固定2.慢性化脓性骨髓炎治疗原则：清除死骨、消灭死骨腔、切除窦道、根治感染源。手术指征：有死骨形成、有骨死腔及流脓窦道。禁忌症：急性发作期、有大块死骨但包壳形成不充分。3.化脓性关节炎1）为单关节病变。为关节内化脓性感染，多见于儿童，以膝、髋关节为多发。金黄色葡萄球菌为最常见的致病菌。2)化脓性关节炎的病理分期：浆液性渗出期：关节软骨未被破坏，病理改变为可逆性浆液纤维素性渗出期：不同程度的关节软骨损毁，部分病理已成为不可逆性脓性渗出期：滑膜和软骨都已破坏，病变不可逆，后遗有重度关节功能障碍。3)化脓性关节炎的诊断方法：1症状和体征：局部红肿热痛。2.化验检查：白细胞增高，无特异性。3.血培养：当全身中毒症状严重时，70%以上病人血培养阳性。4.关节穿刺检查：关节液呈絮状，后期脓性粘稠镜检大量脓细胞（最重要的诊断方法）。5. X 线表现：因关节软骨破坏而出现关节间隙进行性变窄，软骨下骨质破坏，有虫蚀状骨质破坏。后期可出现关节挛缩畸形和骨性强直。4）化脓性关节炎的治疗：早期治疗是治愈感染、保全生命和关节功能的关键。原则是全身支持疗法，应用广谱抗生素，局部治疗4.骨关节结核的治疗：综合治疗，包括休息，营养，疗养，标准化药物和病灶清除治疗。其中抗结核药物治疗贯穿于整个治疗过程，并在综合治疗中占主导地位1）全身治疗：支持治疗、抗结核药物治疗（早期，联合，适量，规律，全程）2）局部治疗：局部制动（固定于功能位13个月），局部注射，手术治疗（脓肿切开引流，病灶清除术，其他手术）病灶清除术的适应症：骨与关节结核有明显的死骨和大脓肿形成 窦道流脓经久不愈脊柱结核引起脊髓受压病灶清除术的禁忌症：伴有其他脏器活动期结核者病情危重，全身情况差合并其他疾病而不能耐受手术者第八十五章 运动系统畸形先天性三大畸形：先天性肌性斜颈与先天性髋关节脱位与先天性马蹄内翻足1.先天性肌斜颈（CMT）：是指一侧胸锁乳突肌纤维性挛缩，导致颈部和头面部想患侧偏斜畸形，是新生儿及婴幼儿常见的肌肉骨骼系统先天性性疾病之一。先天性肌斜颈鉴别诊断：骨性斜颈 胸锁乳突肌无挛缩，X线可确诊；感染引发的斜颈 由于炎症刺激，寰枢椎旋转移位而出现斜颈，胸锁乳突肌无挛缩；视力性斜颈 视力障碍导致视物出现斜颈姿势，胸锁乳突肌无挛缩；婴儿良性阵发性斜颈：周期性斜颈，胸锁乳突肌正常，无任何器质性病变2.先天性髋关节脱位分型：1、单纯型（1）髋臼发育不良（2）髋关节半脱位（3）髋关节脱位；2、畸形性髋关节脱位perkin象限：两侧髋臼中心连一直线称为H线，再从髋臼外缘向H线做一条垂线（P），将髋关节划分为4个象限，正常股骨头骨骺位于内下象限内。若在外下象限为半脱位，在外上象限内为全脱位。Shenton线：即股骨颈内缘与闭孔上缘的连线。正常情况下为平滑的抛物线，脱位者此线中断。3.先天性马蹄内翻足定义：是小儿常见的一种严重影响足部外观和功能的畸形。主要畸形包括（填空）：跗骨间关节内收踝关节跖屈足前部内收内翻继发性胫骨远端内旋及胫骨后肌挛缩。第八十七章 骨肿瘤1.骨巨细胞瘤（giant cell tumor of bone）发病年龄：21-40岁，股骨下端、胫骨上端多见，其次为桡骨远端，肱骨近端，骶骨等处。主要症状为疼痛，肿胀，压痛，运动受限。骶骨为脊柱最易受累部位。X线表现为长骨干骺端偏心性膨胀性溶骨破坏，无反应性新骨生成。病变部骨皮质变薄，呈肥皂泡状改变，常伴病理性骨折。2.骨肉瘤（osteosarcoma）发病年龄为10-25岁，是最常见的恶性骨肿瘤，特点是肿瘤产生骨样基质。好发于长管状骨干骺端，其中膝关节周围的股骨远端和胫骨近端最常见，其次为肱骨近端。临床表现为疼痛，软组织肿块，运动障碍。局部表面皮温升高，静脉怒张。晚期可有休息痛和夜间痛。血沉增快，部分病人NAP（碱性磷酸酶）升高。最易通过血行转移到肺。术前术后大剂量化疗是治疗的关键。骨肉瘤X-ray：（1）溶骨性骨肉瘤肿瘤骨少，骨小梁破坏消失，皮层穿破，软组织有阴影，骨膜反应表现Codman三角，针状影少；（2）成骨性骨肉瘤肿瘤骨多，广泛致密影，无骨小梁结构，无边界，软组织影，骨膜反应明显，针状影突出（日光放射征：排列于骨膜上一点向外放射的针状骨膜反应）（3）混合性骨肉瘤二者之间骨肉瘤的治疗：以手术为主的综合治疗，包括化疗。Codman三角：恶性骨肿瘤病灶多不规则，呈虫蛀样或筛孔样，密度不均匀，界限不清，若骨膜被肿瘤顶起，骨膜下产生新骨，X线片上呈现出三角形的骨膜反应阴影，称Codman三角。6.骨软骨瘤（osteochondroma）：最常见的良性骨肿瘤，好发于青少年，在长骨的干骺端，特别是股骨下端、胫骨上端。为软骨源性肿瘤，是位于骨表面的骨性突起物，顶面有软骨帽，中间有骨髓腔，随机体发育而增大，当骨骺线闭合后，其生长也停止。分为单发性（外生性骨疣）和多发性（骨软骨瘤病）两种。生长缓慢，无症状9成人乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲状腺癌、肾癌骨转移最多见；儿童以神经母细胞瘤的骨转移为多。转移性骨肿瘤好发部位是躯干骨和肢带骨。特别是胸椎和腰椎，其次是骨盆、股骨和肱骨近端。11、尤因肉瘤：多见于长骨骨干、干骺端。放化疗为主12、软骨肉瘤：好发于骨盆良恶性骨肿瘤的鉴别特点良性骨肿瘤恶性骨肿瘤年龄成人青少年生长速度慢快临床表现 肿块，无压痛，皮肤正常 肿胀，有压痛，发热，体重下降，恶病质，受累关节活动受限 实验室检查正常血沉增快，Ca,、P，碱性磷酸酶，贫血等改变 影像学检查边界清楚，无骨膜反应 边界不清，浸润表现，有骨膜反应，codman 三角 病理 典型的细胞结构 不典型细胞结构 转移无多有预后好差22.恶性肿瘤保肢治疗的适应症和禁忌症保肢的适应证.肢体发育成熟 A.期或化疗敏感的B期肿瘤血管神经束未受累，肿瘤能够完整切除4术后局部复发率和转移率不高于截肢，术后功能优于义