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压疮个案分享 泌尿外科宋素艳 内容提要 前言病史质料评估伤口处理体会 前言 定义 皮肤或深部组织由于受压力 或压力混合剪切力及 或摩擦力作用引起的局部损伤 常发生在骨突处 压疮分期 2007NPUAP 压疮分期 在原有四期的基础上增加了可疑深部组织损伤和不可分期阶段 压疮的分级 1989 Stage1 皮肤完整 在受压发红区手指下压 皮肤颜色没有变白 Stage2 皮肤损失表皮或真皮 成表浅性溃疡 水泡 擦伤等 Stage3 伤口侵入皮下组织 但尚未侵犯肌膜 火山状伤口 Stage4 伤口坏死至肌肉层 骨骼 肌腱等 压疮分期 可疑深部组织损伤 1 皮肤局部呈紫色或紫褐色 表皮或呈现充血的水泡2 该部分组织在之前可能有疼痛 坚实 柔软 潮湿 或与邻近组织相比较冷或热3 损伤的演变可能有一个暗黑色的创伤上的小水泡开始4 可能进一步演变成薄焦痂覆盖5 及时给与适当治疗 损伤处也可能会急速转变至暴露皮下组织6 深肤色病人难以发现深层组织损伤 压疮分期 I期 皮肤完整 出现压之不退色的红色 常发生在骨突处2 深色皮肤可能看不见变红的情况 但可能与周围不同3 该部分组织在之前可能有疼痛 坚实 柔软 潮湿 或与邻近组织相比较冷或热 压疮分期 II期 1 表皮及真皮部分组织缺失 表面为无腐肉的红色或粉色基底的开放性浅溃疡 也可表现为完整的或已破溃的含血清的水泡 2 如果有皮肤瘀伤 表明有深组织损伤 3 应与皮肤撕裂 胶布痕迹 会阴皮炎 浸渍或表皮脱落相区别 压疮分期 III期 1 全皮层缺损 可见脂肪组织 但未到达肌肉 肌腱和骨2 可能有腐肉3 可能有潜行 压疮分期 IV期 1 暴露肌腱 骨或肌肉 可能发生骨髓炎2 腐肉或焦痂可能在溃疡的某些部位出现3 常有窦道或潜行存在4 在皮下组织少的部位表现为浅溃疡5 压疮可能要一年以上才能愈合 愈合后该处仍是压疮高危部位 愈合后的组织抗张力强度只有正常的40 压疮分期 不可分期 1 全皮层缺失 但基底被黄色 棕色 绿色腐肉或焦痂掩盖2 去除足够腐肉或焦痂才能分期 压疮的发生机理 国外护理认为 压疮绝大多数是可以预防的 并非全部若入院局部组织已有不可逆损伤 24 48h就可以发生压疮目前公认的四种因素压力剪切力摩擦力潮湿手术病人持续压力超过4小时将不可避免压伤 常见压疮高危因素来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告 要点 移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中 病史资料 现病史 患者 男 81岁 因 前列腺癌9年 右侧腰骶部疼痛并加重3月 于2016年6月20日入院 入科时右髋部一3 5 4cm 压疮 既往史 无过敏史 无患者精神佳 食欲差 经济状况可 家人支持 但缺乏疾病相关知识 入院当天照片 2013 12 2 发生压疮的原因 高领 营养不良前列腺癌晚期骨转移左侧下肢疼痛剧烈 右侧卧位时间长家属缺乏长时间卧床病人皮肤护理知识 护理问题 皮肤完整性受损知识缺乏营养不良 低于机体需要量 护理目标 创面愈合了解压疮相关知识营养状况改善 护理措施 处理步骤 6 18 伤口大小 3 5cm 4cm伤口颜色 75 红 25 黄渗出 少量 清创机械性清创 水胶体 银离子敷料保护创面 泡沫敷料吸收渗液 提供湿性愈合环境减少换药次数 护路措施 处理步骤 6 22 伤口大小同前 红色创面部分颜色较前发红 黄色面积部分较前发白 换药步骤同前 泡沫敷料吸收渗液 提供湿性愈合环境 每各两天天换一次药 护理措施 患者目前仍在院 每各两天换一次药 除此之外加强预防护理 预防措施之减轻局部压力和剪切力定时翻身 一般q2h 当翻身时皮肤充血反应15分钟内消退 当充血在15分钟不消退 翻身时间间隔改为q1h 体位 侧卧30度 避开身体骨突处部位 且每个受力点压力都小于毛细血管关闭压 预防摩擦力可剪切力 右侧卧位时间减少 注 当床头太高30度或做轮椅时产生较大的剪切力 护理措施 预防措施之使用减压装置 啫喱垫局部减压装置 波浪形气垫床全身减压装置 护理措施 预防措施之皮肤护理每天检查皮肤 防止患者皮肤过度干燥 可用温和的皮肤润肤霜 赛肤润 失禁时可用接尿器减少漏尿 便后保持皮肤清洁 干燥保持床单位整洁 污染时及时更换 护理措施 预防措施之增强营养临床研究表明 适当的热量和蛋白质可以预防压疮的发生 健康教育 定时翻身 避免拖 拉 拽等 指导坐轮椅的患者每30分钟抬离30秒 合理使用减压装置皮肤护理增强营养发现问题及时治疗 上报 会诊 体会 压疮的预防很重要 一旦发生压疮 不仅仅给病人造成身体的损伤 经济上的负担也很重正确识别压疮的分期