超急性急性脑梗死溶栓治疗和磁共振成像的进展PPT课件.ppt

超急性 急性脑梗死 溶栓治疗和磁共振成像的进展 1 超急性脑梗死 溶栓治疗的进展 2 超急性脑梗死溶栓治疗的方法 静脉内溶栓治疗 局部动脉内溶栓治疗 静脉内溶栓和局部动脉内溶栓联合治疗 3 超急性脑梗死溶栓治疗的药物 链激酶 FDA未批准 重组原尿激酶 简称r proUK或proUK FDA未批准 重组组织纤维蛋白溶酶原激活剂 简称r tPA或tPA FDA批准 4 超急性脑梗死 的局部动脉内溶栓治疗 5 超急性脑梗死局部动脉内溶栓治疗 首次动脉内溶栓治疗报告于1983年 3 5例再通和症状改善 以后众多报告 英文24篇 的结果不一 溶栓治疗后无或留有轻微神经症状者为15 75 全部和部分再通率分别约为40 和35 优于静脉内溶栓 6 超急性脑梗死局部动脉内溶栓治疗 PROACTII 随机 双盲对比试验 180例中 121例r proUK9mg 肝素IA 59例仅肝素IA 均为起病6小时内 90天后无或留有轻微神经症状者 溶栓组和对照组分别为40 和25 P 043 再通率溶栓组和对照组分别为66 和18 P 05 并发脑出血率溶栓组和对照组分别为35 和13 P 06 FurlanA etal1999 282 2068 2070 7 超急性脑梗死局部动脉内溶栓治疗 上述结果虽尚称满意 但美国FDA并未批准r proUK用于临床 要求进一步作临床试验 获得两组三期临床试验阳性结果后才能批准r proUK用于临床 Abbott正在考虑重新启动PROACT试验 ProvensaleJMetal Radiology2003 229 347 359 8 超急性脑梗死局部动脉内溶栓治疗 突发左侧偏瘫 起病后3小时行MRI和动脉造影 DWI ADC图 动脉造影 9 超急性脑梗死动脉内溶栓治疗 20mgtPAIA1小时后 血管再通 3小时后DWI和ADC图恢复正常 一月后症状消失 DWI ADC图 动脉造影 10 超急性脑梗死 的静脉内溶栓治疗 11 8组3期随机对比超急性脑梗死静脉内溶栓治疗临床试验中仅 NINDStPA溶拴治疗试验 为阳性结果 美国FDA根据此结果批准临床使用tPA静脉内溶栓治疗 超急性脑梗死静脉内溶栓治疗 Tissueplasminogenactivatorforacuteischemicstroke TheNationjalInstituteofNeurologicalDisordersandstrokertPAstrokestudygroup NEnglJMed1995 333 1581 1587 12 表1 超急性脑缺血性卒中静脉内溶栓试验 试验名称治疗窗 小时 试验药物药物剂量病例数 NINDSt PA试验ECASSIECASSIIAtlantisAAltantisBMorietalASSGASKMASTIMASTE 3 1 2 1 5 6 6 6 6 80 5 4 6 6 t PAt PAt PAt PAt PAt PAt PA链激酶链激酶链激酶 0 9mg kg 1小时1 1mg kg 1小时0 9mg kg 1小时0 9mg kg 1小时0 9mg kg 1小时40 60mg 1小时 变异较大 1 5百万单位 1小时1 5百万单位 1小时1 5百万单位 1小时 62462080014261331104340622310 31 3小时 随机对比试验 13 起病3小时内 tPA0 9mg Kg i v 总剂量的10 团注 余量于1小时内注射完毕 最大剂量为90mg 3个月时无或仅有轻微神经症状者 用药组略优于对照组 11 13 1年后随访仍保持疗效 效用 价值比较高 超急性脑梗死静脉内溶栓治疗 14 tPA治疗组中 36小时内并发有症状性脑出血者为6 4 对照组并发有症状性脑出血者为0 6 p 0 001 3个月时死亡率用药组为17 对照组为21 二者相仿 p 0 3 神经系统症状重和CT表现重 占位和低密度明显 易并发有症状性脑出血 3个月时疗效较好 超急性脑梗死静脉内溶栓治疗 15 超急性脑梗死的 静脉和局部动脉内联合溶栓治疗 16 超急性脑梗死静脉和局部动脉内联合溶栓治疗 超急性脑梗死静脉内溶栓治疗的缺点为血管再通效果较差 优点为开始治疗时间较早 超急性脑梗死局部动脉内溶栓治疗的缺点为开始治疗较晚 优点为血管再效果较佳 希望静脉和局部动脉内联合溶栓治疗能获二者的优点 17 迄今为止 仅有1篇随机 双盲对比试验超急性脑梗死静脉和动脉内联合溶栓治疗临床试验的报道 17例0 6mg Kgr tPAIV 最大剂量为60mg 18例仅用安慰剂IV 均为起病3小时内 然后行动脉造影 有血栓阻塞者20mgIA 2小时 LewandowskiCAetal Stroke1999 30 2598 2605 超急性脑梗死静脉和局部动脉内联合溶栓治疗 18 7天和3月后的治疗结果 以及并发颅内出血率 溶栓组和对照组均相仿 死亡率溶栓组比对照组略高 P 05 完全再通率 静脉 动脉内联合溶栓组比静脉溶栓组为佳 55 10 P 01 LewandowskiCAetal Stroke1999 30 2598 2605 超急性脑梗死静脉和局部动脉内联合溶栓治疗 19 目前美国正在NIH支持下 拟在14家医院对80名起病3小时内 NIHSS 10分的患者 作超急性脑梗死静脉和动脉联合内溶栓治疗进一步试验 计划 0 6mg Kgr tPAIV 最大剂量为60mg 然后行动脉造影 有血栓阻塞者22mgIA 2小时 结果将与NINDS试验的安慰剂组者比较 ProvensaleJMetal Radiology2003 229 347 359 超急性脑梗死静脉和局部动脉内联合溶栓治疗 20 超急性和急性脑梗死 溶栓治疗时间窗的再认识 21 溶栓治疗时间窗的再认识 溶栓治疗的时间窗一般认为仅是起病后的3 6小时 在美国患者就医间隔时间平均13小时 在美国发病后6小时获溶栓治疗者3 6 16 发病后3 6小时内进行溶栓治疗的有效率仅有12 30 22 脑梗死症状的出现和溶栓治疗的效果 均与脑缺血的严重程度和缺血时间长短有关 缺血程度较轻者 症状出现较迟 溶栓治疗效果可能较好 溶栓治疗时间窗的再认识 23 正常脑血流量变异颇多 不同个体 不同脑区 不同年龄 不同时间可各异 正常脑血流量为45 110ml min 100g 溶栓治疗时间窗的再认识 24 脑缺血阈值 灌注低下 Hypoperfusion 20 25ml min 100g 无症状 脑缺血 Ischemia 20 25ml min 100g 常出现症状 溶栓治疗时间窗的再认识 25 CBF达正常值30 以下时 神经元冲动的传导完全停止 此CBF正常值的30 为神经细胞电衰竭阈值 也即脑缺血阈值 脑缺血阈值 溶栓治疗时间窗的再认识 26 正常 脑贫血 一般无明显症状 110 45 20 25 10 20 0 CBF量 ml min 100g 正常CBF的 0 20 30 100 脑缺血 脑梗死半影区 一过性脑缺血 梗死核心 电衰竭阈值 膜衰竭阈值 脑缺血阈值 ml min 100g 40 27 缺血程度相对较轻者 时间窗可适当延长 甚至可延至起病至36小时之内 后循环缺血再血管化的有效时间窗往往长于前循环缺血者 24 72小时 溶栓治疗时间窗的再认识 28 1h 24h 36h 40 30 20 10 0 脑缺血的程度 脑缺血的时间 正常CBF的 TIMEISBRIAN 29 超急性和急性脑梗死 对影像学提出新的要求 的溶栓治疗 30 CT MRI诊治超急性 急性脑梗死的作用 以前影像学对超急性和急性脑梗死诊断的作用为排除症状类似缺血性中风的疾病 如脑内出血等 溶栓治疗 尤其是静脉tPA溶栓治疗发明后 与以往相比 对超急性和急性脑梗死的影像诊断提出了更高要求 及时 TIMEISBRAIN 和精确 31 救治超急性 急性脑梗死应了解的信息 是否为超急性和急性脑缺血 包括TIA 脑缺血程度和范围 受犯脑组织能否存活和恢复 转变为出血性脑梗死的机会血管阻塞部位和原因 32 超急性和急性脑梗死的MRIDWI和PWI诊断 33 CT平扫 可省去 T1WI 可省去 T2WI FLAIR MRIDWIMRIPWIMRITOFMRA 超急性 急性脑梗死的影像学检查 34 各种方法对超急性脑梗死的诊断价值 35 各种方法对急性脑梗死的诊断价值 36 脑缺血的弥散 加权成像 37 脑缺血的弥散加权成像诊断 超急性 急性脑梗死区水分子的布朗运动减低 ADC值变小 弥散受限 DWI图 高信号区 可有T2透过效应 ADC图 低信号区 假弥散图 高信号区 无T2透过效应 38 DWI ADC 超急性脑梗死 39 超急性脑梗死 DWI ADC 假弥散 40 脑缺血的弥散加权成像诊断 ADC值于起病后72 96小时快速下降 以后逐渐升高至正常 然后达高于正常 62 88 起病6小时内的DWI高信号灶的容积短期内增大32 107 BairdAEetal AnnNeurol1997 41 581 589 TongDCetal Neurology1998 50 864 870 BarberPAetal Neurology1998 51 418 426 41 脑缺血的弥散加权成像诊断 ADC 5小时 超急性期 3天 急性期 亚急性期 7天 30天 慢性晚期 急性期的ADC值常低于超急性期者 至亚急性期ADC值快速下降 以后逐渐升高至正常 假正常化 然后至慢性期达高于正常水平 超急性期ADC值降低区的容积常小于急性期者 半影区发展为梗死核心 42 脑缺血的弥散加权成像诊断 5小时 3天 7天 30天 慢性晚期 亚急性期 急性期 超急性期 DWI 超急性期DWI高信号区的容积常在短期内增大 即急性期 亚急性期DWI高信号区的容积常大于超急性期者 常与T2WI所显示的高信号最终梗死灶相仿 43 脑缺血的弥散加权成像诊断 DWI高信号的缺血灶曾认为是不可恢复性梗死灶 但并非全为不可恢复性 其中部分可能为可恢复性的半影区 溶栓治疗后 它的容积可能缩小 以至消失 MarksMPetal Neurology1999 52 1792 1798 LansbergMGetal Stroke1999 30 678 680 KidwellCSetal AnnNeurol2000 47 462 469 SchellingerPDetal Stroke2000 31 1318 1328 TalebM etal Neuroradiology2001 43 591 594 44 T2WI DWI ADC PWI 溶栓前 溶栓后 脑缺血的弥散加权成像诊断 45 脑缺血的弥散加权成像诊断 DWI高信号的缺血灶的容积偶尔可能自发性缩小 甚至消失 可能为自发性血管再通所致 MarksMPetal Radiololgy1996 199 403 408 KidwellCSetal Stroke1999 30 1174 1180 46 弥散加权成像的用途 确定是否存在超急性 急性脑梗死 确定众多T2WI高信号灶中是否有超急性或急性脑梗死 推测脑梗死的原因 心源性栓塞或分水岭性脑梗死 推测脑梗死的可恢复性 PWI DWI 提示为一过性脑缺血 但是 一过性脑缺血DWI也可为阳性 47 弥散加权成像的用途 确定是否存在超急性 急性脑梗死 确定众多T2WI高信号灶中是否有超急性或急性脑梗死 推测脑梗死的原因 血栓栓塞性 心源性栓塞或分水岭性 推测脑梗死的可恢复性 PWI DWI 提示为一过性脑缺血 但是 一过性脑缺血DWI也可为阳性 48 超急性脑梗死 DWI T2WI FLAIR MRA 众多T2W高信号均非超急性 急性脑梗死 49 急性脑梗死 T2WI DWI ADC 假弥散 T2W高信号病灶 红箭 为急性脑梗死病灶 50 弥散加权成像的用途 确定是否存在超急性 急性脑梗死 确定众多T2WI高信号灶中是否有超急性或急性脑梗死 推测脑梗死的原因 心源性栓塞或分水岭性脑梗死 推测脑梗死的可恢复性 PWI DWI 提示为一过性脑缺血 但是 一过性脑缺血DWI也可为阳性 51 弥散加权成像的用途 下列表现提示可能为心源性脑梗死 皮层 皮层下单个病灶 特别是大于1 5厘米者 栓子也可能源于颈动脉 双侧前循环或前和后循环多动脉供血区有多个病灶 52 心源性栓塞性超急性脑梗死 53 弥散加权成像的用途 下列表现提示可能为分水岭性脑梗死 二较大动脉供血区交界的边缘带病灶 特别是大于1 5厘米者 较大主要动脉的浅部小动脉和深部穿通支供血的边缘带 常有多个病灶 并只涉及脑白质 单侧前循环或后循环供血区有多个病灶 54 分水岭性超急性脑梗死 分水岭性脑梗死可发生于二较大主要动脉的分水岭区 也可发生于某一较大主要动脉的浅部小动脉和深部穿通支供血的边缘带 后者常只涉及脑白质 这种脑梗死不可行溶栓治疗 大脑中动脉的浅部动脉和深部穿通支供血边缘带的分水岭性超急性脑梗死 55 弥散加权成像的用途 确定是否存在超急性 急性脑梗死 确定众多T2WI高信号灶中是否有超急性或急性脑梗死 推测脑梗死的原因 心源性栓塞或分水岭性 推测脑梗死的可恢复性 PWI DWI 提示为一过性脑缺血 56 DWI可能有助于推测脑梗死的可恢复性 ADC值 正常20 以下时 提示可能为可恢复性脑梗死或半影区 推测脑梗死的可恢复性 57 DWI T2WI ADC MRA 起病后2小时 开始静脉内溶栓 超急性脑梗死的溶栓治疗 58 DWI 推测脑梗死的可恢复性 623 818 708 813 820 819 梗死核心的ADC值为正常侧的24 20 半影区的ADC值为正常侧的13 20 ADC 梗死核心的ADC值为正常侧的24 半影区的ADC值为正常侧的13 59 623 818 708 813 820 819 超急性脑梗死的溶栓治疗 2Hr 20Hr DWI DWI ADC T2WI 60 弥散加权成像的用途 确定是否存在超急性 急性脑梗死 确定众多T2WI高信号灶中是否有超急性或急性脑梗死 推测脑梗死的原因 心源性栓塞或分水岭性脑梗死 推测脑梗死的可恢复性 PWI DWI 提示为一过性脑缺血 但是 一过性脑缺血DWI也可为阳性 61 一过性脑缺血 DWI DWI PWI PWI 62 临床上的 一过性脑缺血 约半数为DWI PWI 这时可能为缺血相对较轻或静区的腔隙性 心源性或分水岭性脑梗死 临床上 一过性脑缺血 的概念似乎应修正 一过性脑缺血 63 假阴性 DWIMRI未能显示的脑梗死 假阴性时 多属 0 5cm3小梗死灶 特别是发生于脑干者 假阴性率很低 1 5 9 3 DWIMRI诊断超急性脑梗死的假阴性 64 2Hr 5Hr 超急性脑梗死 DWI DWI FLAIR FLAIR 65 假阳性 临床表现类似卒中 DWIMRI出现高信号时为所谓假阳性 十分少见 一般不致误诊 DWIMRI诊断急性脑梗死的假阳性 66 细胞毒性水肿 急性脑梗死早期坏死灶 未液化者 缺氧缺血性脑病癫痫持续状态脑外伤 脑炎脑病 如线粒体性脑病等 Reys综合征透神经元性变性 Transneuronaldegeneration 与兴奋性毒性有关 神经元 胶质细胞细胞毒性水肿 DWI高信号 低ADC值 病灶 I 67 轴索水肿 弥漫性轴索损伤 DAI Wallerian变性 髓鞘内 裂 水肿 神经髓鞘细胞水肿 早期多发性硬化症中毒性和代谢性脑病 包括氟和钾中毒等 细胞毒性水肿 DWI高信号 低ADC值 病灶 II 68 进行性多灶性脑白质病Canavan病氨基酸代谢异常 如苯丙酮尿症等 渗压性髓质溶解症 细胞毒性水肿 续 髓鞘内 裂 水肿 神经髓鞘细胞水肿 DWI高信号 低ADC值 病灶 III 69 高细胞密度和 或小细胞外间隙 淋巴瘤PNET某些恶性胶质瘤等 高粘度 脓肿表皮样囊肿 DWI高信号 低ADC值 病灶 IV 70 较常见可能出现DWIMRI假阳性的疾病 脑出血脑外伤带状疱疹脑炎脑脓肿脑胶质瘤 表皮样囊肿脑炎急性散播性脑脊髓炎海绵脑早期多发性硬化症 71 DWI ADC FLAIR T2WI T1WI 假弥散 DWI假阳性 胶母细胞瘤 T2透过效应所致 72 脑脓肿 DWI EPIT2WI T1WI C 73 溶栓治疗后的弥散加权成像诊断 溶栓治疗后DWI高信号和ADC低信号的缺血灶的容积可能缩小 ADC值可升高 但是 数天后还可能再扩大 ADC值还可能再降低 可能为再灌注损伤 再通血管从梗死核心带来的兴奋性物质和氧自由基所致 溶栓治疗应与神经保护性治疗联合应用 正在研究的神经保护性治疗 除药物外还有治疗性低温 74 神经保护性治疗实验室和临床研究的现况 药物开发所针对CBF下降达脑缺血阈限后所发生连锁反应中的各个环节 1 12 DantonGHetal AJNR2004 25 181 194 75 神经保护性治疗实验室和临床研究的现况 DantonGHetal AJNR2004 25 181 194 改善 无效 更坏 结果不一 IP进行中 76 神经保护性治疗实验室和临床研究的现况 DantonGHetal AJNR2004 25 181 194 77 脑缺血的弥散加权成像诊断 溶栓前 溶栓后3小时 溶栓后1周 DWI 78 脑缺血的弥散加权成像诊断 溶栓后1周 溶栓后3小时 溶栓前 T2WI 79 脑缺血的弥散加权成像诊断 溶栓前 溶栓后3小时 溶栓后1周 PWICBV 80 脑缺血的 MRI 灌注加权成像 81 脑缺血的MRI灌注加权成像诊断 rCBV 局部脑血容量 rCBF 局部脑血流量 rMTT 局部脑血流的平均流过时间 目前可提供半定量信息及其相应的图像 82 梗死核心 脑缺血最严重 属不可存活的组织 半影区 核心周围脑缺血相对较轻区域 其rCBF介于脑贫血和梗死核心阈值之间 属可能存活的组织 脑缺血的MRI灌注加权成像诊断 83 半影区rCBV下降程度可推测超急性脑梗死的可恢复性 rCBV和MTT 提示为可恢复性 rCBV和MTT 提示为不可恢复性 PWIMRI对超急性脑梗死可恢复性的判断 84 脑缺血 可能恢复 不能恢复 能存活 CBF 30 不能存活 CBF 30 出血性梗死 梗死 恢复 CBF 55 CBF 55 血管再通 早期血管再通的后果 仿Provenzala等 2000 85 超急性脑梗死 T2WI PWICBV PWICBV 86 超急性脑梗死 CBF CBV rMTT ADC DWI 1 2 87 DWI和PWIMRI联合应用 PWI DWI 存在半影区 可溶栓PWI DWI 不存在半影区 不可溶栓 PWI DWI 已再灌注 不需溶栓 PWI DWI 一过性脑缺血 PWI DWI 病因解除 已再灌注 PWI DWI 20 60 PWI 88 溶栓治疗的决策方案 TOFMRA显示动脉阻塞 PWI DWI 提示可能有半影区 PWI DWI 提示可能为不可恢复性梗死 动脉内溶栓 或静脉内溶栓 后者不能见效时继以动脉内溶栓 不宜溶栓 否则转变为出血性梗死 89 继发出血性梗死的危险因素 溶栓治疗症状严重心力衰竭收缩压高糖尿病 早期CT阳性区大CBF 35 Xe CT DWI PWIMRI早期脑实质 脑血管内增强 90 溶栓治疗的决策方案 造影增强T1WI显示早期脑实质增强时 多为起病后1 3周发生 不宜溶栓 否则转变为症状性出血性梗死 DWI T1WI造影增强 起病后4小时 起病后4小时 溶栓后CT平扫 起病后24小时 91 溶栓治疗的决策方案 造影增强T1WI显示脑血管内增强时 多为起病后1 3天发生 溶栓后可能继发小片出血 常为无症状性 DWI T1WI造影增强 起病后3小时 起病后3小时 溶栓后EPIT2WI 起病后48小时 92 溶栓治疗的决策方案 TOFMRA未显示动脉阻塞 PWI DWI 提示远端分枝阻塞 PWI DWIPWI DWI 自发血管再通 一过性脑缺血 静脉内溶栓治疗局部动脉内溶栓 不需溶栓 不需溶栓 93 超急性脑梗死的溶栓治疗 例1 提示可能为不可恢复性梗死不宜溶栓 否则转变为出血性梗死 PWI DWI 94 超急性脑梗死的溶栓治疗 例2 PWI DWI 提示存在半影区 可行动脉内溶栓 或静脉内溶栓 后者不能见效时还可继以动脉内溶栓 95 2Hr TOFMRA显示动脉阻塞 提示可能有半影区 可行动脉内溶栓 或先行静脉内溶栓 不能见效时再继以动脉内溶栓 超急性脑梗死的溶栓治疗 例2 96 24Hr 超急性脑梗死的溶栓治疗 例2 行静脉内溶栓 动脉再通 97 溶栓前DWI 溶栓后DWI 超急性脑梗死的溶栓治疗 例2 98 超急性脑梗死的动脉内溶栓 例2 溶栓后3天 FLAIR DWI 99 超急性脑梗死的动脉内溶栓 例3 DWI ADC FLAIR 起病后6小时 FLAIR无阳性发现 DWI出现高信号灶 ADC值降低 近皮质区降低较少 21 皮质区接近正常 红箭 100 超急性脑梗死的溶栓治疗 例3 PWICBV时间 信号曲线 脑皮质CBV 红箭 与正常区域者相仿 MTT较长 PWICBV 101 超急性脑梗死的溶栓治疗 例3 PWI DWI 提示自发血管再通 红箭 DWI PWI MRA 102 超急性脑梗死的溶栓治疗 例3 DWI 起病后6小时 PWI 起病后6小时 FLAIR 起病后3天 PWI DWI 提示自发血管再通 最终梗死区较小 红箭 103 脑缺血的 CT 灌注加权成像 104 MRI PWI和CT PWI的比较 CT PWI可能是一种颇有前途的检查技术 目前其缺点为覆盖范围较小 4厘米 CT PWI与MRI PWI所测得者相关系数颇佳 105 MRI PWI和CT PWI的比较 MRI PWICBVCT PWICBVDWI CT PWI与MRI PWI所测得CBV下降区与DWI高信号区大小者相仿 106 MRI PWI和CT PWI的比较 MRI PWICT PWI CBF CT PWI与MRI PWI所测得CBF下降区的大小者相仿 107 MRI PWI和CT PWI的比较 MRI PWICT PWI MTT CT PWI与MRI PWI所测得MTT延长区的大小者相仿 108 脑缺血影像学今后研究方向的建议 109 美国卒中发病率1975后持续不降 每年 万 万复发 万新发 110 每千万人中的发病率 年份 北京 上海 长沙卒中发病率 1991 2000 中国卒中发病率1991后持续不降 全国每年约 万新发病例 111 美国卒中发病率预测 BroderickJP Stroke2004 35 205 211 高危因素难降 人口老年化 112 每千万