执业医师内科复习指导- 腹腔结核(二).doc

百达医学网免费倾心提供 第二十四单元 腹腔结核（二）(4245题)A.渗出型B.粘连型C.干酪型D.可确定结核性腹膜炎E.对确诊结核性腹膜炎有参考价值协和习题42腹水动物接种阳性（答案：D）协和习题43腹腔镜+活性（答案：D）协和习题44结核性腹膜炎最常见的病理类型（答案：B）协和习题45结核性腹膜炎最严重的病理类型（答案：C） 三、临床表现 结核性腹膜炎随原发病灶、感染途径、病理类型及机体反应性的不同，临床表现各异。多数起病缓慢，症状较轻，少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主要表现。临床表现可以归纳如下： (一)全身症状 结核病毒血症常见，主要是发热与盗汗。热型以低热与中等热为最多，约13患者有弛张热，少数可呈稽留热。高热伴有明显毒血症者，主要见于渗出型、干酪型，或见于伴有粟粒型结核、干酪型肺炎等严重结核病的患者。后期有营养不良，表现为消瘦、浮肿、苍白、舌炎、口角炎、维生素A缺乏症等。 (二)腹痛 早期腹痛不明显，以后可出现持续性隐痛或钝痛，多位于脐周、下腹，有时在全腹。腹痛除由腹膜炎本身引起外，常和伴有的活动性肠结核、肠系膜淋巴结结核或盆腔结核有关。当并发不完全性肠梗阻时，有阵发性腹痛：偶可表现为急腹症，系因肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结核的干酪样坏死病灶溃破引起，也可由肠结核急性穿孔所致。 (三)腹部触诊 腹部压痛一般轻微；少数压痛严重，且有反跳痛，常见于干酪型结核性腹膜炎。一般认为腹壁柔韧感是结核性腹膜炎的临床特征。应该指出，腹壁柔韧感系腹膜遭受轻度刺激或有慢性炎症的一种表现，因此除见于本病的各型病人外，有血腹或腹膜癌病的患者也可出现这一体征，故不可仅凭腹壁柔韧感来诊断结核性腹膜炎。 (四)腹水 以少量至中量者为多，患者常有腹胀感。少量腹水在临床检查中不易查出，一般在腹水量超出l000ml时才可经仔细检查发现转移性浊音，因此必须认真检查。(五)腹部肿块：多见于粘连型或干酪型，常位于脐周，也可见于其他部位。肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成，其特点如下：大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，不易推动，多有压痛，容易误诊为肿瘤或肿大的腹部脏器。协和习题结核性腹膜炎腹部肿块特点错误的是（答案：B）A.大小不定B.易推动C.边缘不整D.表面不平E.多有压痛协和习题对结核性腹膜炎有确定诊断价值的是（答案：E）A.发热，乏力B.血沉快C.消瘦，贫血D.腹胀，腹痛E.腹膜炎体征 协和习题女性，32岁，4个月腹胀，低热，盗汗。查体：全腹压痛，右上腹可触及不易推动肿块，边不整。近3天频繁呕吐，考虑诊断可能是（答案：B）A.结核性腹膜炎粘连型B.结核性腹膜炎并肠梗阻C.结核性腹膜炎并胃炎D.结核性腹膜炎并神经性呕吐E.结核性腹膜炎并消化性溃疡协和习题女性，26岁，3个月来全腹胀，右上腹触及不易推动、边缘不整肿块，有压痛，近一个月低热，盗汗不明显，最大可能是（答案：C）A.胆囊肿大，伴炎症B.肝结核C.结核性腹膜炎D.肾结核E.肾囊肿 (六)其他 腹泻常见，一般每日不超过4次，粪便多呈糊样。腹泻有多种原因，除腹膜炎所致的肠功能紊乱外，可能由伴有的溃疡型肠结核、广泛肠系膜淋巴结结核导致的吸收不良、不完全性肠梗阻、干酪样坏死病变引起的肠管内瘘等引起。有时腹泻与便秘交替出现。肝肿大并不少见，可由营养不良所致脂肪肝或肝结核引起。并发症以肠梗阻为常见，多发生在粘连型结核性腹膜炎。梗阻近端的肠段可发生急性穿孔。肠瘘一般多见于干酪型，往往同时有腹内脓肿形成。ZL 7结核性腹膜炎最常见的并发症是（2004，2005） DA急性肠穿孔B.慢性肠穿孔C.感染中毒性休克D.肠梗阻E.腹腔脓肿ZL 9结核性腹膜炎最常见的并发症是（2005）AA肠梗阻B肠穿孔C腹腔脓肿D感染中毒性休克E消化道出血协和习题结核性腹膜炎常见并发症是（答案：E）EA.急性穿孔B.慢性穿孔C.便血D.腹腔脓肿E.肠梗阻 四、实验室和其他检查 (一)血象、红细胞沉降率与结核菌素试验 部分患者有轻度至中度贫血，后者多见于病程较长而有活动性病变的患者，特别是干酪型或有并发症者。白细胞计数多正常或稍偏高，红细胞沉降率可作为活动性病变的简易指标。结核菌素(OT，5U)皮试呈强阳性者对诊断本病有帮助，但在粟粒型结核或重症病人反而可呈阴性。(二)腹水检查： B型超声显像检查对少量腹水的发现有价值。结核性腹膜炎腹水检查的目的是确定腹水常规性质。腹水为草黄色渗出液，静置后有凝块，少数为淡血色，偶见乳糜性，比重一般超过l.016，蛋白质含量在30gL以上，粘蛋白定性试验（Rivalta试验）阳性，白细胞计数超出05109L，以淋巴细胞为主。但有时因低清蛋白血症或在合并肝硬化的病人，腹水性质可接近漏出液，必须结合全面资料进行分析。为判断腹水的性质可增加实验诊断指标，如果腹水葡萄糖3.4mmolL、pH735，提示细菌感染；腹水腺苷脱氨酶活性增高，可能是结核性腹膜炎。本病的腹水一般培养结果阴性，腹水浓缩找结核杆菌的阳性机会很少，结核杆菌培养的阳性率也低，腹水动物接种阳性率则可达50以上，但费时较长。近年有对腹水用聚合酶链反应(PCR)检查结核杆菌，或用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测抗结核抗体，可供诊断参考。【真题库】ZL 3结核性腹膜炎的腹腔积液大多是（2000）A.草黄色渗出液 B.血性渗出液 C.乳糜性渗出液D.草绿色漏出液 E.淡黄色漏出液答案：AZL 1女，30岁。低热、盗汗、腹痛、腹胀2个月。查体：巩膜无黄染，颈静脉无怒张，腹部移动性浊音阳性。腹水比重1.024，蛋白定量40gL。最可能的诊断是（2006） EA肝硬化腹水B门静脉血栓形成C卵巢囊肿D缩窄性心包炎E. 结核性腹膜炎ZL 2女性，20岁,3个月来低热、盗汗、腹痛、腹胀。查体：巩膜无黄染，颈静脉无怒张。腹部移动性浊音(+)。腹水比重1.020，蛋白定量40 g/L。最可能的诊断是 BA.卵巢囊肿 B.结核性腹膜炎 C.肝硬化腹水D.缩窄性心包炎 E.门静脉血栓形成协和习题女性，28岁，近2个月来腹胀且腹增大。查体：移动性浊音阳性，冲击触诊于脐右下触及边界不清肿块。血沉40mmh，腹水常规Rivalta(+)，细胞数600106L，淋巴细胞0.60，癌细胞未查到，最大可能的疾病是（答案：D）A.腹膜癌B.结核性腹膜炎渗出型 C.结核性腹膜炎粘连型D.结核性腹膜炎混合型E.卵巢癌并腹膜转移协和习题结核性腹膜炎腹水性质最常见的是（答案：B）A.漏出液B.渗出液C.血性D.乳糜性E.介于渗出与漏出液之间协和习题结核性腹膜炎腹水检查的目的是（答案：A）A.确定腹水常规性质B.腹水浓缩找TB菌C.腹水TB菌培养D.腹水动物接种E.腹水涂片找TB菌协和习题女性，23岁，腹胀，腹痛3个月，近1个月发热，盗汗。查体：移动性浊音(+)。腹水常规：比重l.018，蛋白定量37g/L，白细胞580l06L，淋巴细胞0.80，HBsAg(+)，肝功正常，最可能的疾病是（答案：A）A.结核性腹膜炎B.肝硬化并自发性腹膜炎C.肝硬化并结核性腹膜炎D.卵巢囊肿E.腹膜癌协和习题女性，24岁，低热，腹胀4个月，消瘦，停经。查体：全腹膨隆，未触及肿块，移动性浊音(+)。腹水检查：比重1.018，蛋白37gL，细胞数580l06L，淋巴细胞0.80，最可能的疾病是（答案：D）A.肝炎后肝硬化B.肝硬化并自发性腹膜炎C.肝癌并腹膜转移D.结核性腹膜炎E.卵巢癌腹膜转移协和习题女性，32岁，l个月腹胀，腹痛，低热。查体：腹饱满，全腹轻压痛，移动性浊音(+)，为明确诊断立即检查（答案：B）A.血肝功B.腹水常规C.腹水细菌培养D.血沉E.血常规(三)x线检查 作腹部X线平片检查，有时可见到钙化影，提示钙化的肠系膜淋巴结结核。胃肠x线钡餐检查可发现肠粘连、肠结核、腹水、肠瘘、肠腔外肿块等征象，对本病诊断有辅助价值。必要时可进行腹部CT检查，结合钡餐检查所见，有一定帮助。协和习题女性，24岁，诊断结核性腹膜炎已3年，近3月频繁呕吐，右下腹可见肠形，需首选哪种检查（答案：B）A.胸透B.立位腹平片C.钡餐透视D.腹腔镜检查E.血沉 (四)腹腔镜检查 一般适用于有游离腹水的患者，可见腹膜、网膜，内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，呈混浊粗糙：活组织检查有确诊价值。腹腔镜检查在腹膜有广泛粘连者应属禁忌。【真题库】ZL 4对结核性腹膜炎最有诊断价值的检查是（2002）A.结核菌素试验 B.结肠镜检查 C.血沉D.腹水常规 E.腹膜活检答案：E解析：腹腔镜可观察腹膜网膜内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，活检有确诊价值。85女性，31岁。低热、乏力伴腹胀3个月。查体：腹部膨隆，腹壁柔韧感，有压痛和轻反跳痛，移动性浊音阳性。腹水为渗出液。为明确诊断，最有价值的检查是(2005)A腹部B型超声B胃肠道钡剂检查C血沉 D腹水细菌培养E腹腔镜检查答案：E 解析：患者年轻女性，低热、腹水，首先考虑结核性腹膜炎，应常规选择腹水穿刺检查，但腹腔镜检查发现腹膜干酪样病灶可以确诊本病，如无禁忌症，是最有诊断价值的检查手段。真题16女，37岁，腹胀、腹泻与便秘交替半年，常有午后低热，夜间盗汗。体检：腹壁柔韧感，轻度压痛，肝脾未触及，腹水征（）。腹水检验：比重1.018，蛋白25g/L，白细胞0.7109/L，中性030，淋巴0.70，红细胞0.3109/L，本例最可能诊断是A结核性腹膜炎B原发性腹膜炎C癌性腹膜炎D巨大卵巢囊肿E肝静脉阻塞综合征答案：A试题点评：中青年患者，有结核中毒症状，腹胀，腹壁柔韧感，腹水为渗出性，以淋巴细胞为主，符合结核性腹膜炎表现。 五、诊断 主要诊断依据是：青壮年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据；发热原因不明达2周以上，伴有腹胀、腹痛、腹泻、腹水、腹壁柔韧感或腹部肿块；腹腔穿刺获得腹水，呈渗出性，一般细菌培养结果阴性；结核菌素皮肤试验强阳性；x线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象。真题11女，18岁，低热、腹痛、腹泻伴腹胀2个月。查体：腹壁揉面感，腹部移动性浊音阳性。腹水为渗出液。为明确诊断，下列哪项检查最有价值A血培养B结核菌素试验C腹膜活检D腹水细菌培养E血沉答案：C试题点评：活检如能找到干酪坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具有确诊意义。真题12对结核性腹膜炎最有诊断价值的检查是APPD试验B结肠镜检查C血沉D腹水常规E腹腔镜检查腹膜活检答案：E 六、鉴别诊断 本病的临床表现比较复杂，往往给诊断带来困难，误诊率相当高，约l4病人靠腹腔镜检查、剖腹探查或尸体检查才得到诊断，国外报告漏诊者甚至在50，因此更需提高警惕，认真进行鉴别诊断。 (一)以发热为主要表现者有稽留热的患者，需与伤寒鉴别。后者有伤寒毒血症，包括神情淡漠、听力减退、相对缓脉，有时可见皮肤蔷薇疹。进一步可采血、尿、粪培养伤寒杆菌，进行伤寒血清学诊断，包括Widal反应（肥达氏试验）、酶联免疫吸附试验、胶乳凝集试验等，可资鉴别。有弛张热的患者应和败血症、肝脓肿、肝癌、感染性心内膜炎、淋巴瘤等鉴别。 (二)以腹水为主要表现者 若腹水检验不完全符合渗出性时，应和肝硬化腹水鉴别；实际上肝硬化腹水的病人有时可合并结核性腹膜炎。腹水为血性者需考虑癌性腹水的可能性，腹膜癌肿多为继发性者，应仔细检查排除胃、肝、大肠、胰、盆腔等脏器的癌肿。对于女性患者，随时警惕卵巢肿瘤，及时地进行盆腔检查及B型超声检查十分重要。腹水顽固不消者应和缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征或胰源性腹水鉴别。 (三)以腹痛为主要表现者 可根据腹痛发生的缓急，考虑慢性或急性腹痛各常见疾病。慢性腹痛应和Crohn病、消化性溃疡、慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、非结核性不完全性肠梗阻、慢性盆腔炎等鉴别。急性腹痛应和常见的急腹症加以鉴别。(四)以腹部肿块为主要表现者 腹部肿块可出现在不同部位，具有不同性状，可以酷似肝、脾、胃、胆囊、肾、卵巢等器官的病变。应仔细从病史与体征，结合有关的辅助检查结果，进行鉴别诊断。有时需经剖腹探查才能获得确诊。 七、治疗 治疗原则在于坚持早期、联合、适量、规则及全程抗结核化疗，以达到早日康复，避免复发与防止并发症的目的。治疗中应注意休息与营养，作为重要的辅助措施，以调整全身情况增强抗病能力。 (一)抗结核化学药物治疗 抗结核化学药物的选择、用法、疗程详见“肺结核”及“肠结核”节。在结核性腹膜炎的应用需注意以下各点： 1抗结核化学药物 对本病的疗效一般比溃疡型肠结核略差，因此药物选择宜有所加强。在粘连型合并渗出或干酪样坏死病变者，由于有大量纤维增生，药物不易进入病灶达到应有的浓度，故不易控制病变发展，应加强抗结核化疗的联合应用。一般用34种药物联合强化治疗，包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三药，也可另加链霉素或乙胺丁醇共四药，治疗2个月；然后继续用异烟肼与利福平联合治疗至少7个月。 2结核性腹膜炎常继发于体内其他结核病，多数患者过去已接受过抗结核化疗，对已产生耐药性的患者，应根据过去用药史包括其药物组合、剂量、疗程，作为用药的参考。最好在有条件时作结核杆菌药物敏感试验，帮助选药。但由于结核杆菌培养费时，药物敏感试验需46周才有结果，故不宜等待，可选用以往未用过或少用的药物，初步制订联合用药方案进行治疗，以后根据药物敏感试验结果再行调整治疗方案。 3有血行播散或严重结核毒性症状者，在用抗结核化学药物治疗的同时，可加用肾上腺糖皮质激素短期治疗。ZL 8治疗结核性腹膜炎最重要的方法是（2004）DA大量抽腹水B.手术清除病灶C.卧床休息，加强营养D.正规的抗结核化疗E.腹腔内注入糖皮质激素ZL 13治疗结核性腹膜炎最主要的措施是（2006）DA腹腔内注射糖皮质激素 B大量抽腹水C手术清除腹腔干酪样病变D全身联合强化抗结核治疗E营养和休息真题8结核性腹膜炎治疗中最重要的措施是A腹腔内注射糖皮质激素，防止腹膜粘连B大量抽腹水C手术清除腹腔淋巴结核及干酪样病变D全身联合强化抗结核药物治疗E营养和休息答案：D真题2000-2-44.渗出性结核性腹膜炎的最佳的强化治疗方案是 （答案：A）A.异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素 B.异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸C.异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸、糖皮质激素 D.异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸加手术腹腔引流 E.异烟肼、利福平 解析：抗结核的常用药物有：1）异烟肼 极强的杀灭结核杆菌作用，价格低廉，是目前治疗结核病必不可少的药物。2）链霉素对结核杆菌有较强的杀伤力。是初治结核强化期开始两个月治疗方案的组成药物。但此药有损害颅神经的副作用，引起耳鸣、听力减退甚至耳聋等，故孕妇、儿童及老人应禁用或慎用。3）利福平 对结核杆菌有很强的杀灭作用，也是初治结核方案中不可缺少的药物。4）吡嗪酰胺对细胞内或静止状态下的结核杆菌具有特殊杀灭作用。4）乙