病人安全的国际趋势What have we learned.ppt

病人安全的國際趨勢Whathavewelearned 石崇良醫師台大醫院急診醫學部臺大醫院品質管理中心 InstituteofMedicine1999報告 每年約有44 000 98 000的美國人因為醫療錯誤死亡 居當年十大死因第八位 高於乳癌 交通事故 愛滋病死亡的人數 國家花費 每年約170 290億美元 Whathavewelearned 醫療傷害的發生並非少見 病人安全為全球的議題 國內現況調查92 93年醫療人員自訴醫療不良事件之經驗 53 38 9 受訪者自訴在過去一年中有處理醫療不良事件經驗醫療不良事件依序為藥物錯誤 26 5 21 2 醫療處置導致之感染症 11 9 8 6 手術中或術後發生併發症 10 2 8 3 住院病人跌倒導致嚴重傷害 10 1 11 1 呼吸器意外傷害 8 8 8 6 特殊醫療不良事件意外針扎事件 對病人 5 4 5 6 輸血錯誤 4 2 4 6 國內現況初探 一般民眾對醫療安全之感受 約76 的民眾同意門診就醫的安全性約3 4 的民眾在過去一年中有過拿錯藥的經驗約8 2 的民眾在最近一次就醫經驗中發生藥物不良事件約17 8 的民眾曾懷疑檢查報告的正確性約2 2 的民眾曾遭遇醫院或診所內意外傷害事件 醫療錯誤的發生並非意外 一項調查研究指出95 的醫師曾目睹醫療錯誤的發生61 的醫療人員認為醫療錯誤是尋常醫療作業的一部份 JAMA2001 286 Whathavewelearned 醫療傷害的發生並非少見醫療錯誤發生的原因是很複雜的 醫療錯誤發生的模式 情境因素 潛在失誤 誘發失誤 醫療不良事件或醫療疏失是由一連串的失誤所造成 乳酪理論 大部分的醫療不良事件並非因為個人的疏忽或缺乏訓練75 的醫療問題來自系統的失誤 Utah ColoradoStudy Thetruthis 什麼是人為錯誤 SorrybossIwasdoingmybest 人為因素的迷思 只要我們夠努力 夠注意就不會犯錯一旦發生錯誤 只有處罰才能遏止以後不再發生 Skillbased 高度自動工作流程Rulebased 利用long termmemory來應付新的情勢Knowledgebased 對於新的情勢 我們的長期記憶只能給我們隱約的訊息 所以利用workingmemory 人類解決問題的方式有三個層次 Thetruthis Skillbasedproblemsolving 在控制環結時被分心Rulebased 使用錯誤的規則或是錯誤的成見Knowledgebased 當人類的workingmemory無法承擔問題解決的負荷時 就會發生錯誤 對於人為錯誤的看法 無論受過多少訓練或有多少經驗 我們仍然會犯錯大部分的人為錯誤來自系統的問題人的行為是可預測的排除犯錯的個人無法促進安全 Whathavewelearned 醫療傷害的發生並非少見醫療錯誤發生的原因是很複雜的破除完美的迷思從系統改造開始 系統觀的異常事件處理原則 不良的系統設計造成人為錯誤檢討改善的重心在系統而非個人改變系統才可能促進安全 風險管理的策略與效果 TypesofactionsPunitiveRetraining counselingProcessredesignTechnicalsystemenhanceCulturechange DegreeofDifficulty Long termEffectiveness Easy Difficult Low High Whatwillwehavetodo 病人安全工作六大方向 院內感染的控制與降低 cleancareissafercare 病人團體與個人參與病人安全工作 patientsforpatientcare 病人安全相關的名詞定義 taxonomyforpatientsafety 推動病人安全的研究 特別是醫療不良事件的盛行率調查 researchforpatientsafety 推廣提升病人安全的方法 solutionforpatientsafety 鼓勵通報與從通報中學習 reportingandlearning WHOAnnounceOct 2004 1 院內感染的控制與降低 美國一個院內感染的個案 平均要多付出583 4886美金英國則要多付出3154英鎊 住院費用則是未發生院內感染患者的2 9倍紐西蘭的研究指出 治療MRSA感染 十年來醫院已多花費了280萬歐元 減少醫療照護相關感染的作法 建立評估院內感染程度與屬性的機制持續監測院內感染發生率評核感控措施的成效進行系統性思考與根本原因分析降低感染風險CleanhandsCleanpracticesCleanproductsCleanenvironmentCleanequipment感控計畫應涵蓋醫療人員與病人訪客 提升同仁對洗手的正確認知提高同仁正確洗手率降低院內感染率降低各單位病人之多重抗藥性菌株的分離率縮短住院天數 增加病房週轉率 降低醫療成本 預防靜脈導管 CVP 感染 CVP感染率約在2 8 12 8 1000catheter days實証基礎之降低感染措施Useofmaximumbarrierprecautionsduringcentralvenouscatheterinsertion 28 AnnInternMed2000 132 641 Useofcentralvenouscatheterscoatedwithantisepticagentsinhighriskpatientsandshorttermuse OR0 37 0 84 JAMA1999 281 261 Useheparin RR0 26 Chest1998 113 165 2 病人與消費者參與 民眾對醫療錯誤的經驗42 的民眾有醫療錯誤的經驗32 造成健康不良的影響民眾的擔心61 擔心給錯藥58 擔心藥物的副作用56 擔心醫療的後遺症 給民眾 預防藥物錯誤的要訣 讓醫師完全清楚你所服用的所有藥物讓醫師了解你對藥物的過敏症或副作用確認自己完全清楚醫師為你開立的處方當你接受藥物時詢問下列的資訊 作用 方法 副作用 交互作用 禁忌當你領藥時確認與醫師開立的處方無誤若對藥物的標籤有所疑問立刻詢問確實了解如何測量藥水的劑量 可否說出藥袋上應該有哪些項目 最常注意的十個項目 民眾對於用藥安全的現況 民眾普遍對於自己所使用的藥物並不十分清楚不到三成的醫師會在看診時主動詢問病人的用藥情形不到一半的病人會主動告知醫師目前所使用的藥物將近三成的醫師不會主動詢問病人的藥物過敏史超過六成的民眾同意主動記錄所服用的藥物有助於提升用藥安全 加強醫病間的溝通 推動用藥記錄卡鼓勵病人主動告知藥物史鼓勵病人有問題發問教育病人認識藥袋上的資訊 用藥紀錄卡 給民眾 預防手術錯誤的要訣 開刀前確認自己 醫師和執刀者均同意且清楚你所接受的手術 充分了解手術的必要性 可能的風險 併發症後再簽署手術同意書爲避免手術錯誤 應於術前與醫師共同於手術部位進行標示 是否同意爲避免手術錯誤應該於手術部位標示 是否同意讓醫療人員於手術部位進行標示 病患不願意接受手術部位標示的原因 民眾對於手術安全的現況 大部分的民眾相當關心手術相關的事宜多數民眾認同手術部位標示的重要性 同時也願意接受手術部位標示超過六成的民眾同意確認手術部位病人有責任 但同時九成的民眾亦認為確認手術部位是醫師的責任對於手術同意書則有將近一半的民眾認為是爲了保障醫院或醫師的權益 推動手術部位標示 制定手術部位標示的說帖推動手術部位標示標準作業準則將手術部位標示納入手術說明與簽署同意書的一部份 關於民眾參與 沒有人喜歡囉嗦的病人但是往往給我們最大的省思如果沒有病人的參與只看到一種病人只有一種想法無法評估 3 病人安全相關的名詞定義 共通的病人安全用語醫療不良事件無傷害事件跡近錯失 nearmiss 醫療意外的分析架構TypeCauseSeverityconsequences 什麼是醫療過失 medicalnegligence 照護水準低於當時一般合格醫師所預期的標準之下 法律上要素 存在醫病契約關係 duty 醫療照護偏離了一般可接受的標準 negligence 對病人造成明顯的傷害 injury 該過失與傷害具有顯著的因果關係 causation 醫療錯誤不一定等於醫療過失 4 病人安全的研究 醫療錯誤流行病學研究促進病人安全之組織文化運用資訊系統於病人安全實證基礎之病人安全作業 實証依據的病人安全作業 手術前使用預防性抗生素傷口感染 93 電腦處方輔助系統 CPOE 處方錯誤 81 藥師參與臨床迴診可預防性ADE 66 78 CVP無菌操作標準感染 92 95 急救小組 rapidresponseteam 院內心跳停止個案 15 院內急救成效指標 1 94 Q1 開始CPR的時間 0 5 1 5分開始記錄到心肺停止後心律的時間 1 0 2 8分支援醫師到達時間 2 2 1 7分第一次電擊時間 5 9 7 3分第一次ROSC的時間 21 0 19 1分ROSC的比率 68 院內急救成效指標 2 94 Q1 存活出院的比率 11 VT VFROSC比率 76 VT VF存活出院 7 初始心率為VT VF的比率 14 初始心率為asystole的比率 31 初始心率為PEA的比率 51 Changingconcept savinglives Astudyof150cardiacarrestsinChicago In99 66 casestherewasdocumentedinstabilityfor8hours CritCareMed1994 22 244 247 ResuscitatingdeadpeopleisharderthanresuscitatingsickpeopleWaitingforacardiacarresttooccurbeforeinterveningdoesnotmakesense MET啟動條件 Airway ThreatenedBreathing Respiratoryrate36Circulation Pulserate140Systolicbloodpressure2points RepeatedorprolongedseizuresOther Anypatientyouareseriouslyworriedaboutwhodoesnotfittheabovecriteria MET之可能效益 減少心肺停止之發生率減少呼叫CPR小組之比率減少不預期轉入加護病房之發生率增加病人存活出院率增加轉入加護病房後之存活率減少不必要之急救施予 亦即放棄急救之聲明得以增加減少手術後不良預後減少手術後死亡率減少住院天數偵測醫療失誤 CAS呼叫之條件 病人在過去八小時內新出現以下徵候 發生意識不清狀況 無論時間多短 或是否已經恢復 Seizures或發生任何不正常的肢體動作 病人口唇發紺 cyanosis 或偵測到的血氧飽和度 SpO2 低於90 心搏率低於每分鐘50次或高於每分鐘120次 呼吸次數小於每分鐘6次或大於每分鐘30次 動脈收縮血壓低於90mmHg或高於220mmHg且經治療後無法改善 新發生心律不整 胸痛且臉色蒼白及盜汗 每班尿量少於4ml Kg 實証依據的病人安全作業 續 藥物標準作業ADE 60 7 6 3 1 胰島素標準作業低血糖 63 2 95 1 1 抗凝血劑標準作業INR過長 60 25 10 生產作業之團隊訓練生產併發症 50 呼吸器包裹作業呼吸器相關之肺炎 62 Bundleapproachtoventilatorcare PepticulcerprophylaxisDVTprophylaxisElevationofbedheadSedationvacation 執行率與VAP下降率之關係 JtCommJQualSaf200531 5 243 5 推廣提升病人安全的方法 提供病人安全資訊之網頁AHRQwebM M webmm ahrq govNationalPatientSafetyFoundation www npsf orgNationalPatientSafetyAgency http 81 144 177 110 JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganization www jcaho orgInstituteofHealthcareImprovement www ihi org 6 鼓勵通報與從通報中學習 通報系統是從失誤中學習的基礎通報的本身必須是 安全的 通報的價值來自回饋藉由通報的分析 提出具價值的課題 達到共同學習的目的 通報的價值Airsafetyreports volume risk 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 1994 1995 1996 1997 1998 1999 0 0 0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 highrisk year total 199419951996199719981999 第一階段測試期 93年 1stphase 2004 各國通報系統經驗蒐集 資料庫及系統軟硬體規劃與建置 介面測試 第二階段試辦期 94年 2ndphase 2005 逐步擴大試辦對象評估試辦成效通報制度法案研擬出版通報刊物 第三階段推廣期 95年 3rdphase 2006 全面開放通報 TPR網址 website www tpr org tw 全國性台灣病人安全通報系統 全國性通報的價值 具有放大的效果略窺全貌可進行不同機構間之比較影響全國性機構如製藥商發展全國性對策進行全國性成效評估可與其他資料庫相比較 通報事件描述 藥物事件 49件 發生錯誤階段醫囑開立階段 31 7 數量輸入錯誤 劑量輸入錯誤 開立不適用病人病情之藥物處方抄錄或電腦輸入階段 15 多屬人為輸入錯誤 因電腦代碼相似人員未進行複核導致資料鍵入錯誤 藥局調劑或配藥階段 26 7 人為疏失 給藥設備如包藥機沒有此類藥盒或數量不足給藥階段 20 藥品數量錯誤 頻率錯誤 途徑錯誤 未將退回藥袋標示塗銷