胆道感染和胆道.doc

胆道感染和胆道的诊疗常规 胆道感染泛指胆道系统的急性或慢性感染。胆石病一般分为胆固醇结石及胆色素结石两种，前者发病部位多在胆囊，后者多在肝胆管。以发作性胆绞痛、消化不良，易和并黄疸与感染为本病的主要特点。胆道感染与胆石病常同时并存，互为因果，互为影响。本病多由于肝胆气滞，湿热壅阻，影响肝脏的疏泄和胆腑的能降机能而发病。本病属中医“胆胀”、“肋痛”、“腹痛”、“黄疸”等范畴。 一、 诊断（一）诊断依据1.症状右上腹部疼痛，或连及肩背部，疼痛发作同时伴恶心、呕吐、发热、寒战、黄疸等。2.体征右上腹压痛及叩击痛，有时叩及肿大的胆囊。墨菲征阳性。3.辅助检查（1）急性期合并感染时血常规检查白细胞计数可增加，中性粒细胞升高。血清碱性磷酸酶或谷氨酰酶可升高，梗阻明显时血清胆红素升高，以结合胆红素为主。（2）B超、CT或ERCP 可显示肝内或肝外胆管有无扩张，胆囊有无扩大或有无结石。（二）中医症候分类结合临床，本病可分为肝郁气滞、肝胆湿热、毒热内蕴、肝阴不足等症型。 二、 治疗（一）一般治疗（1）注意休息（2）饮食 不要过饱，忌食生冷及难消化食物，一般以进低脂流质、半流质、饮食为宜，视病情觉定，以后逐渐过渡到正常的普通饮食。高热、呕吐、腹胀病人暂禁食，可进行静脉补液，以维持水电解质酸碱平衡。（二）中医治疗（1）肝郁气滞症候：右上腹或剑突下间歇性隐痛，可牵扯至肩背部疼痛，可有低热，咽干，性急易烦，食欲不振，舌淡红，苔薄白和微黄，脉弦或弦紧。治法：疏肝利胆，行气止痛。代表方剂：四逆散加味。（2）肝胆湿热症候：右肋或上腹部疼痛、拒按，呈持续性绞痛，阵发性加剧，其痛多向右肩部放射胀满，身热口渴或恶寒发热，或恶心呕吐，纳呆，多有目黄，舌偏红，苔黄腻，脉弦数。治法：疏肝利胆，清热利湿。代表方剂：四逆散合茵陈蒿汤加减。（4）肝阴不足症候：右肋痛，多呈隐痛，头目眩晕，口干，耳聋耳鸣，急躁易怒，少寐都梦，舌红或有裂纹或见光剥苔，脉弦细。治法：养阳柔肝，酸甘利胆。代表方剂：一贯煎加减。（三）西医治疗1.一般治疗（1）注意休息（2）饮食 进食流质或半流质，严重病例禁食，可给予清（3）支持疗法 静脉补充液体和营养，维持水和电解质、酸碱平衡。2.具体药物及措施。（1）胃肠减压 严重病例胃肠减压，以减少对胆汁分泌的刺激，有利胆汁的引流和排出，减轻绞痛及呕吐等。（2）感染治疗 选用在胆汁中浓度较高的维生素，如氨苄青霉素、先锋铋、甲硝唑等，或根据胆汁培养药敏结果选择抗生素。（3）镇痛治疗 可选用阿托品0.5mg皮下或肌肉注射：疼痛剧烈，可加肌注杜冷丁50100mg。（4）溶石治疗 口服鹅脱胆酸1215mg/kg。先按每日量500mg后增至15mg，熊去氧胆酸每日813mg,疗程半年。（5）内镜疗石 使用内镜行十二指肠乳头肌切开取石，适用于胆总管结石。（四）手术治疗1.手术适应证（1）胆总管结石伴严重梗阻、感染、中毒性休克。（2）长期反复发作的梗阻和感染经非手术治疗无效者。（3）伴胆囊严重并重者，包括较大胆囊结石症状发作频繁、胆囊管结石嵌顿并感染、急性化脓性坏胆性胆囊或穿孔伴急性腹膜炎。（4）急性阻寒性化脓性胆管炎常伴中毒性休克，病性凶险，常需急诊手术。2.手术方式（1）胆囊切开术 包括开腹切除及电视腹腔胆囊切除术，后者已占胆囊节除术90%以上。（2）胆管切开探查取石及引流术 主要治疗胆总管结石等胆总管梗阻、感染病变。（3）高位胆管切开取石 纠正狭窄，主要处理肝内胆管结石并狭窄者，常配合胆道镜探查及取石。（4）胆肠吻合内引流术 在清除肝内胆管结石、处理胆道狭窄、或