EASL 2013 丙型肝炎病毒感染诊治指南更新及要点摘译(一).doc

EASL 2013 丙型肝炎病毒感染诊治指南更新及要点摘译（一）医脉通2013-12-19 2013年12月10日，Hepatology在线发表了欧洲肝脏研究学会（EASL）的2013修订版丙型肝炎病毒（HCV）感染诊治临床实践指南。该指南是在EASL 2011年HCV感染诊治指南基础上所做的修订。本站整理编译了指南的推荐意见，以飨读者。图 指南分级证据推荐意见急慢性丙肝的诊断抗丙型肝炎病毒抗体是丙型肝炎感染诊断试验的第一步。(推荐 A1)对于可疑急性丙型肝炎病毒感染或免疫功能不全的患者，丙型肝炎病毒RNA检测应该是初步筛查的一部分。(推荐 A1)如果发现抗丙型肝炎病毒抗体，应运用敏感的分子学方法检测丙型肝炎病毒RNA。(推荐 A1)抗丙型肝炎病毒抗体阳性，而丙型肝炎病毒RNA阴性的患者，应该在3个月后再次检测丙型肝炎病毒RNA来确认丙型肝炎病毒感染。(推荐 A1)HCV治疗的目标和终点治疗的目标是根除丙型肝炎病毒感染，防止肝硬化、肝细胞癌和死亡的发生。治疗的终点是末次治疗后12周和24周时应用敏感试验检测丙型肝炎病毒RNA阴性(15 IU/ml) ，也就是持续病毒学应答(SVR)。(推荐 A1)肝硬化的患者根除丙型肝炎病毒感染可降低呼吸困难的发生率，并可以降低（即使不能完全消除）肝细胞癌的危险性。这些患者应继续进行肝细胞癌的筛查。(推荐 A1)治疗前的评估应该确定丙型肝炎病毒感染与肝病的因果关系。(推荐 A1)必须评估合并疾病对肝病进展的影响，实施适当的补救措施。(推荐 A1)在治疗前，应该对肝病的严重程度进行评估。识别肝硬化患者尤其重要，因为肝硬化患者的预后、缓解的可能性和治疗的持续时间是不同的。(推荐 A1)可以首先用非侵入手段识别肝纤维化期，对病因不明确的患者再应用肝组织活检技术。(推荐 B1)应用敏感试验对丙型肝炎病毒RNA进行检测和定量分析（检测值的下限为15 IU/ml）。(推荐 A1)在治疗前必须首先检测丙型肝炎病毒的基因型。丙型肝炎病毒的基因型对治疗的选择、利巴韦林的剂量和治疗的持续时间有指导意义。(推荐 A1)丙型肝炎病毒基因型为1a/1b的患者应进行蛋白酶抑制剂三联疗法。(推荐 B2)IL28B基因型不是丙型肝炎治疗的先决条件。(推荐 B2)治疗适应症: 哪些患者应该接受治疗?所有未进行治疗的代偿性丙型肝炎肝硬化患者应考虑进行治疗。（推荐A1）明显肝纤维化的患者（METAVIR评分F3-F4）应安排治疗计划，不要延迟治疗时间。（推荐A1）对于疾病不太严重的患者，治疗指征和治疗时间要因人而异。（推荐B1）慢性HCV一线治疗:目前的治疗以及应答率的预测因素聚乙二醇干扰素/利巴韦林和TVR /BOC联合治疗是基因1型慢性丙型肝炎公认的标准治疗方案。（推荐A1）并无头对头比较数据支持TVR或BOC作为首选治疗方案。肝硬化患者不应该应用简短的TVR或BOC治疗方案。（推荐B1）对聚乙二醇干扰素/利巴韦林方案持续病毒学应答可能性高或对TVR或BOC方案有禁忌的患者，可以应用二联治疗。当应用导入方法鉴别对IFN-治疗敏感的患者时，开始应用双重治疗前应先与患者进行讨论。（推荐B2）两种聚乙二醇干扰素-分子（聚乙二醇干扰素-2a和聚乙二醇干扰素 -2b）都可以在二联或三联治疗中应用。（推荐B1）三联治疗时，应先应用聚乙二醇干扰素-，再使用利巴韦林。（推荐B2）在二联治疗时，利巴韦林的使用剂量应为15mg/kg。(推荐B2)PEG -IFN-和利巴韦林联用是基因型为2, 3, 4 ,5, 6的慢性丙型肝炎的标准治疗方案。(推荐A1)基因型为4 ,5, 6的慢性丙型肝炎患者应用利巴韦林的剂量为15mg/kg，基因型为2 ,3的慢性丙型肝炎患者应用利巴韦林的剂量为800 mg/天。(推荐 A2)基因型为2或3型且基线参数预测低应答的丙型肝炎患者，服用利巴韦林的剂量为15mg/kg。(推荐C2)治疗的监测检测下限是100 IU/ml或在治疗后第24个周时仍能发现HCV RNA，含有BOC的三联治疗也应该停止。(推荐B1)如果在治疗的第4或12周，HCV RNA1000 IU/ml，含有TVR的三联治疗也应该停止。(推荐B1)应该根据第4和12周时的病毒学应答调整二联治疗的疗程。持续病毒学应答的可能性直接与HCV RNA转阴的速度呈正比。(推荐B1)接受二联治疗并出现快速病毒学应答、且基线病毒滴度较低的患者，基因型为1型的丙型肝炎患者应治疗24个周，基因型为2型或3型的丙型肝炎患者应治疗16个周。如果出现应答不良的征兆（也就是晚期肝纤维化/肝硬化、代谢综合征和胰岛素抵抗、肝性脂肪变性），缺乏缩短治疗时间而疗效相同的证据。(推荐B2)基因型为2型或3型的丙型肝炎患者接受二联治疗，出现早期病毒学应答或迟发病毒学应答而未出现快速病毒学应答，有任何影响持续病毒学应答的不良征兆，都应该治疗48个周。(推荐B2)基因型为1型的患者接受二联疗法，出现迟发病毒学应答，如果在第24周未能检测出HCV RNA，可以治疗72个周。(推荐B2)提高抗病毒治疗成功率的措施HCV治疗应该采取多学科联合治疗的方法。(推荐A1)应该告知HCV感染的患者获得持续病毒学应答的重要性。(推荐A1)有社会经济方面困难的患者和外地移民，社会支持服务应该是丙型肝炎临床治疗的一部分。(推荐B2)对于吸毒的患者，应该强制实施减轻伤害计划。(推荐A1)同等支持应该是提高丙型肝炎临床治疗的一种方式。(推荐B2)如果吸毒的患者愿意接受治疗，能够并愿意坚持规律的治疗，吸毒的患者也应该考虑进行抗丙型肝炎病毒治疗。另外，也应该考虑药物之间的潜在相互作用（包括指定的和非指定的药物）。(推荐A1)为了提高持续病毒学应答率，减轻抗药性，应坚持所有抗病毒药物的用药规则。(推荐A1)体重超重对PEG- IFN-和利巴韦林的反应有不利影响。(推荐 C2)体重超重的患者在治疗前减肥可以增加持续病毒学应答率。(推荐 C2)胰岛素抵抗与二联治疗的失败有关。胰岛素增敏剂提高合并胰岛素抵抗患者的持续病毒学应答率尚无证据可循。(推荐 C2)应该劝告患者在抗病毒治疗期间戒酒。(推荐 C2)在进行二联治疗时，血红蛋白降到10 g/dl的患者应用EPO，可以减少利巴韦林的减量。（否则可能会降低持续病毒学应答率）(推荐 C2)接受BOC/TVR为基础的三联治疗的患者，当开始出现明显贫血时，应减少利巴韦林剂量。(推荐B1)没有证据显示，应用聚乙二醇干扰素/利巴韦林治疗丙型肝炎时，中性粒细胞减少的发生与更频繁的感染发作有关。或者G-CSF的应用可以减少感染的发生率，提高持续病毒学应答的发生率。(推荐B2)有抑郁病史或征兆的患者在治疗前应该先看精神科医生。(推荐C2)在治疗时发生抑郁的患者应该使用抗抑郁药物。有选择的预防性应用抗抑郁药物治疗可以减少治疗期间抑郁的发生率，而对持续病毒学应答没有任何影响。(推荐C2)实现持续病毒学应答患者治疗结束后的随访有持续病毒学应答的非肝硬化患者应在治疗后48周再次检测谷丙转氨酶和HCV RNA，在谷丙转氨酶正常、HCV RNA阴性后可以出院。(推荐C2)持续病毒学应答的肝硬化患者应该每6个月用超声监测肝细胞癌。(推荐B1)应该实施门静脉高压和静脉曲张患者的治疗指南，尽管静脉曲张出血在持续病毒学应答的低危患者中比较少见。（除非存在其他肝脏损伤的因素）(推荐A2)正在服用药物的患者不应该因为存在再感染的风险而放弃丙型肝炎的治疗。(推荐B1)有持续危险因素的吸毒患者发生持续病毒学应答后，应该每年评估HCV RNA来监测HCV再感染的发生。(推荐B2)聚乙二醇干扰素和利巴韦林治疗后获非持续病毒学应答患者的再治疗基因型为1型的丙型肝炎患者，应用聚乙二醇干扰素/利巴韦林治疗后未能完全根除丙型肝炎病毒时，应考虑应用聚乙二醇干扰素/利巴韦林+蛋白酶抑制剂三联疗法进行治疗。(推荐A1)以前对IFN为基础药物的治疗产生应答是三联疗法成功的重要预测因素。治愈后复发的患者的治愈率比部分应答者更高，而部分应答者较不应答者治愈率更高。如果以前对二联治疗产生应答的患者记录不清楚，患者不应该应用以应答为导向的简单治疗方案。(推荐A2)之前治疗无应答的肝硬化患者治愈的可能性比较低，不应该应用以应答为