气道超声PPT.ppt

最近几年超声在麻醉的应用可谓突飞猛进 如果在PubMed数据库中使用 Ultrasoundanesthesia 这个关键词来检索 可以检索到8000多篇文献 虽然8000多篇文献并不是很多 但加的趋势反1968年仅1篇 1988年85篇 2008年489篇 2012年619篇 文献增映了超声麻醉发展的迅速 说明超声麻醉相关的研究得到了重点关注 下一步 除了在重症 急诊使用超声外 在麻醉及镇痛中 超声的运用也会越来越多 超声麻醉发展迅速得益于超声技术的快速发展 首先是超声图像的数字化处理 图像的清晰程度是以往那种模拟信号根本无法实现的 特别是在超声引导神经阻滞方面 可以看到近似真实的图像 包括肌肉 血管 神经 穿刺针针头 另一方面是超声探头技术的发展 现在探头都是压电陶瓷技术制作 可以宽频甚至变频 这样成像率会很高 成像质量也很高 麻醉气道管理中一般使用的是线阵高频探头 5 10MHz 多用于探查浅表组织和小器官等 另外还有凸阵探头 频率2 6MHz 多用于探测腹部及较深组织等 这两种是在麻醉科最常用的探头 再者就是便携式超声的出现 使用非常方便 鉴于以上优点 本文主要介绍超声在气道管理中的使用情况 一 认识气道在超声影像中 我们将超声探头放在下颏处扫描 可以看到舌体 舌前间隙 还有两个下颌舌骨肌 然后将探头再往下 可以看到舌骨以及两个扁桃体的影像 探头继续下移 可以看到甲状软骨 再往下移动一点 可以隐约的看到环状软骨 那么甲状软骨和环状软骨之间的膜就是麻醉医师非常熟悉的环甲膜 接着往下可以看到非常清楚的气管环 如图1 在气管环的左下角 可以看到食道上端的入口 图像从另外一点证明了食管的入口并不是在气道的正后方 有一篇文献报道在进行饱胃患者快速诱导时 常常要做Sellick手法压迫环状软骨 以减少胃的反流 这种做法在学界引起大家广泛的争议 原因就在于食道上端的开口并不在气道的正后方 而是在侧后方 所以压迫环状软骨并不一定会有效 把探头旋转做一个纵切面 可以看到甲状软骨 后面的环状软骨 然后在探头上放一个金属针芯 这样可以看到金属针在超声下会有一个尾影 之后再往下看是环状软骨 第一气管软骨环 如果使用凸阵探头 看到的是扇形图形 可以看到环状软骨环 气管环 探头放到侧面可以清楚地看到会厌 这时如果做吞咽动作或发音可以看到会厌的运动 尤其是在做吞咽动作时 会厌会盖住后面的食道 同时会把气道往上牵拉 可以很清楚地观察到影像 二 确认气管导管的位置使用超声确认导管位置 有人可能会质疑在有二氧化碳情况下使用超声 是不是多此一举 但实际上在一些特殊情况下 超声的作用可能会更大 比如在幼儿患者 就可以用超声判断导管的位置 如图2 可以很明确地看到气管环 当气管导管在气管里面时 横切面图像上会有一个彗星拖尾征 纵切面可以很明确地看到导管的位置 在急诊的情况下 尤其在外出抢救时 没有其他可用设备 便携超声就显现出了优势 可以用超声探头观察气管导管的插管情况 当气管导管在气管内时 拖尾影会加长 如果气管导管在食道内 那么在食道的近端可以看到另外的一条拖尾影 所以当出现两个拖尾影 说明导管不在气道内 超声除了可确认气管导管的位置 还可判断气管导管的大小 临床中做幼儿气管插管时 根据身高和年龄经验公式计算插管导管的管号偏差较大 可能在插管操作中发现不合适 有文献报道 选取192例1月龄 6岁的患儿 通过测量声门下气管直径预测管号 发现气管内直径跟气管导管的外径相比有很好的相关性 1 因此相比于用身高年龄公式来判断气管导管 用超声引导判断气管插管大小的偏差性很小 三 环甲膜穿刺超声在气道管理中还可用于环甲膜穿刺 主要在紧急气道时 环甲膜穿刺跟经皮气管造口有区别 主要是环甲膜穿刺的部位在环甲膜 经皮气管造口实际上在气管位置 两者的深度和部位不一样 经皮气管造口应用于上气道梗阻 无法行气管插管 气管插管失败 建立创伤气道 超声可以看到环状软骨的位置 甲状软骨和环状软骨之间是环甲膜 做环甲膜穿刺的时候位置就在这里 当探头下能够看到气管环的时候 就可以把穿刺针放进去 超声下可视化技术跟传统的技术相比 虽然操作相对繁琐 但很有必要 比如特别肥胖的患者 很难摸到患者的环甲膜和气管 另外瘢痕的患者 也很难摸到环甲膜和气管环 这些情况下使用超声就显示出独特的优势 四 判断喉罩位置现在的喉罩已经不单纯是作为一个通气道 而是逐渐成为麻醉中能够保证有效通气的气道工具 早在1996 1997年前后 国外已经做了很多相关的研究 在不同类型的手术中 将原来采用气管插管的情况转变为采用喉罩来对比临床效果 我科室使用最多的是SupremeLMA双管喉罩 优势就是插入方法简单 双管较为安全 封闭压较高 其实目前要判断喉罩的位置有很多方法 但是为什么要选择超声 这里分享我科室总结的一些技巧 常规双管喉罩位置判断的 金五条 1 临床征象如听诊 Capnography等 2 漏气试验 Bubbletest 3 胸骨上窝压迫试验 4 参考牙垫位置 5 放置胃管 引流管 如果五个步骤都做了 喉罩的位置基本没有问题 如果仅用喉罩做短小手术 喉罩位置稍微差一点可能不会出现大的问题 但是如果是要做腹腔镜手术 对喉罩位置的要求就比较高 因为腹腔镜手术要求必须达到一个非常高的封闭压 对喉罩位置要求很高 喉罩位置的判断就变为尤其重要 如图3所示 这是凸阵探头下看到的Supreme喉罩影像 显示的是喉罩侧面影 如果把喉罩拔出去 甚至可以看到里面放置的吸痰管随之拔出的影像 在正常情况下 喉罩的尖端应该落到食管的上端 把食管封闭 然后放置胃管引流管到这个位置时 可以很顺利地进入食管 这时如果把超声探头放在食道上端入口的水平面 看到的影像如图4 气管环 食管入口及里面高亮的胃管 如果胃管来回移动 图像可以非常清晰 这也从侧面证实了食管位于气管的侧后端 而不是在正后方 在超声下观察喉罩插入后同时套囊充气的影像 可以看到食管的开口 套囊充气后 在这个位置形成气体和组织的交界尾影 然后探头上移放到甲状软骨的位置 获取的气道影像可以看到两个梭状软骨和两个前庭皱褶 甚至上面的会厌突起都可以看得很清楚 此时喉罩的影像呈现 蝴蝶征 空气影及两侧喉罩的套囊泡泡影 图形类似蝴蝶 所以当看到蝴蝶征的时候 说明管子的位置正确 如图5 如果喉罩的位置有点向一侧偏移 用纤支镜探看会发现 蝴蝶征 的翅膀歪了 呈现一上一下的情况 这就反映喉罩的位置不正确 需要适当调整喉罩 喉罩位置正确后 当探头从侧面不断往上移动的时候 可以看到套囊是非常标准的圆弧形