克罗恩病与肠结核临床及内镜表现的比较.pdf

2 结 果 经内科综合治疗后 14例患者胸水随腹水控制而逐步吸 收 9例胸水吸收不明显 其中4例经多次胸腔穿刺抽液胸水明 显减少 2例胸水增多 3例死亡 病死率13 死亡原因分别 为消化道出血 肝性脑病 肝肾综合征 3 讨 论 肝硬化失代偿期并发肝性胸水 临床并非少见 文献报道 肝性胸水发病率约为肝硬化患者 的5 12 1 本组病例的 发病率为2 低于文献报道可能与病例选择有关 肝性胸水 多数出现在右侧 双侧次之 左侧较少 本组肝性胸水右侧 73 9 双侧21 7 左侧4 3 与文献报道基本一致 右侧 胸水发生比率大于左侧可能与双侧膈肌解剖上的差异 特别是 淋巴分布不同 20 来自肝的淋巴回流通过右膈肌进入右颈静 脉有关 另认为肝脏位于右侧 必然对右膈肌产生压力负荷 大 2 肝性胸水的性质与腹水的性质相同 大多为漏出液 合 并感染时 表现为渗出液 有少数胸水为血性 本组有2例 可 能是因为肝硬化 患者往往有出血倾向和合并胸腔内出血而 致 也可能与横膈小泡破裂并出血有关 乳糜性胸水见于胸膜 淋巴管破裂 淋巴液外溢 本组有1例 肝性胸水的发病机制不甚明确 目前认为其可能机制 低蛋白血症致血浆渗透压降低 形成漏出液的胸腔积液 门 脉高压 通过交通支使奇静脉和半奇静脉压力升高 淋巴回流 受阻引起胸膜淋巴液外溢形成胸水 膈肌缺损及横膈小泡破 裂 淋巴液自胸导管漏出 肝硬化腹水时 胸导管流量增加 胸导管过度负荷导致液体漏出形成肝性胸水 肝性胸水的临床表现取决于胸水形成的速度及量 患者耐 受程度等多方面因素 凡短时间内出现大量胸水者多表现胸 闷 气短乃至呼吸困难 反之则无明显症状 本组14例 60 9 无症状者经影像学检查发现胸水 因而对于肝硬化患 者提倡常规检查胸片 胸腔B超或CT等以便及早诊治肝性胸 水 肝硬化并发胸水的治疗往往较棘手 通常先采用保肝 利 尿 限制水钠的摄入 补充白蛋白或血浆 免疫调节 防治感染 腹腔穿刺排放腹水及预防其它并发症发生等综合治疗 待腹水 控制后才能使胸水逐渐吸收 本组23例患者均经内科综合治 疗 其中14例患者胸水有不同程度减少 有认为反复大量放 胸水可致蛋白丢失 不利于横膈孔的闭合 应慎用 3 本组 2 例抽放胸腹水后胸水量增多者 可能与此有关 如上述方法治 疗无效 可考虑行胸膜粘连固定 胸水静脉回输 外科手术等侵 入性治疗 4 肝性胸水的预后取决于肝硬化失代偿的严重程度 其它并 发症的有无及轻重等 本组有14例有效 占该组病例的 60 9 有3例死亡 占该组病例的13 故对于肝性胸水患 者提倡及早诊断 综合治疗 争取最好预后 参 考 文 献 1 Carcia NJr Mihas AA Hepatichydrothorax pathophysiology diagnosis and manage ment J J Clin Gastroenterol 2004 38 1 52 58 2 崔祥琐 王鸣歧 萨藤三 实用肺脏病学 M 上海 上海科学技术出 版社 1991 533 3 赵景涛 刘玉兰 主编 高级医师案头丛书 消化内科学 M 北京 中国协和医科大学出版社 2000 324 325 4 冯志杰 姚希贤 杨川杰 肝硬化并肝性胸水 J 中国全科医学 2003 6 6 460 461 文章编号 167327768 2007 0420519202 临床研究 克 罗 恩 病 与 肠 结 核 临 床 及 内 镜 表 现 的 比 较 郑琴芳 覃 江 农 兵 广西壮族自治区人民医院消化内科 南宁530021 摘要 目的 通过对克罗恩病 CD 与肠结核 IT 的临床及内镜表现进行回顾性分析 找出对鉴别诊断有帮助的要点 方法 对我院1981年12月至2005年12月收治的32例CD和12例IT住院患者的临床症状 并发症 内镜检查进行分析 结果 CD 患者平均年龄低于IT患者 P 0 05 肠外结核IT常见 P 0 01 CD结肠纵行溃疡及铺路石样改变明显高于IT患者 P 0 01 而IT以环形溃疡为主 P 0 05 肠镜病理示CD有大量淋巴细胞聚集 IT可见干酪样肉芽肿及找到抗酸杆菌 P0 05 结论 内镜及其病理检查对鉴别CD和IT起到重要作用 关键词 克罗恩病 肠结核 鉴别诊断 中图法分类号 R 574 文献标识码 A 克罗恩病 CD 与肠结核 IT 临床表现相似 且均以肠道 溃疡为主要病变 两者的鉴别有一定难度 由于这两种疾病的 治疗方案完全不同 鉴别诊断在临床上尤为重要 对本院积累 的44例进行分析 比较它们的特点 为临床诊断与鉴别诊断提 供有益的线索 1 资料与方法 1 1 临床资料 回顾性分析1981年12月至2005年12月住 院患者44例 其中CD 32例 诊断均符合2001年中华医学会 提出的诊断标准 1 均有病理诊断 且均经治疗获得过明显或 部分缓解 IT 12例 为内镜深部活检病理示干酪样坏死性肉芽 915内 科 2007年8月 第2卷 第4期 肿10例 找到抗酸杆菌8例 手术后病理证实2例 1 2 方法 对研究对象的临床症状 并发症 合并症 内镜表 现及内镜病理资料进行统计比较分析 应用SPSS 10 0统计软 件包对两组计数资料采用 2 检验 P 0 05为差异有统计学意 义 2 结 果 2 1 一般资料 CD患者年龄13 69岁 平均 33 8 13 6 岁 IT患者年龄21 75岁 平均 43 5 17 8 岁 CD患者发病 年龄低于IT 两者年龄比较差异有统计学意义 P0 0 05 2 2 临床症状及并发症 消瘦 腹痛 发热 大便改变在两组 中都很常见 其发生频率也相似 而腹部肿块 肛周病变以CD 多见 特别是肛周病变在CD为18 7 而IT中无此表现 但其 差异均无统计学意义 P 0 05 肠梗阻 出血 穿孔及瘘管形 成等并发证CD及IT均有发生 但比较无统计学意义 P 0 05 见表1 2 3 肠外结核 CD组有3例合并有结核 2 例肺结核 1例胸 膜结核 占9 3 IT组中共10例合并有肠外结核 占 83 3 其中肺3例 胸膜2例 腹膜4例 盆腔1例 IT比CD 更易合并肠外结核 差异有统计学意义 P 0 001 2 4 内镜及内镜病理所见 所有病人均行肠镜检查 纵行溃 疡及铺路石样改变在CD中更为多见 两者比较有显著性差异 P 0 01 肠镜深部活检病理示 CD可见大量淋巴细胞聚 集 而IT少见 P 0 01 IT可见干酪样坏死性肉芽肿 大部 分可找到抗酸杆菌 而CD中无此表现 表1 CD与IT各项指标比较 n 临床指标 CD n 32 IT n 12 2 值P值 体重下降29 90 6 11 91 7 0 011 50 914 8 腹痛28 87 5 11 91 7 0 150 40 698 1 发热20 62 5 8 66 7 0 065 50 798 0 大便改变23 71 8 9 75 0 0 043 00 835 8 腹部包块10 31 2 3 12 0 0 001 10 973 1 肛周病变6 18 7 0 0 0 1 256 40 166 9 肠梗阻13 40 6 6 50 0 0 312 60 576 1 肠出血8 25 0 3 25 0 0 152 80 695 9 肠穿孔3 9 3 2 16 7 0 021 20 884 4 瘘管形成6 18 7 2 16 7 0 078 00 780 1 纵行溃疡21 65 6 2 16 7 6 537 20 010 6 环形溃疡3 9 3 6 50 6 531 60 010 6 铺路石样改变13 40 6 0 0 0 5 105 40 008 8 坏死性肉芽肿0 0 0 10 83 3 29 927 80 000 0 淋巴细胞聚集30 93 7 5 41 6 14 550 30 000 1 找到抗酸杆菌0 0 0 8 66 7 21 785 20 000 0 3 讨 论 CD是一种病因不明的慢性非特异性肠道炎症性疾病 在 我国 以往认为并不常见 但近年来报道逐年增多 我院1981 年至1989年共发现4例 1990年至1999年13例 2000年至 2005年15例 发病数增多的原因不清 IT是一种细菌性疾 病 其临床及内镜下表现与CD极为相似 两者鉴别诊断成为临 床上的一大难点 由于两种疾病的治疗完全不同 它们之间的 鉴别显得尤为重要 本研究显示 CD与IT有以下几方面特点 年龄 CD组 年龄13 69岁 平均 33 8士13 6 岁 IT组年龄21 75岁 平均 43 5士17 8 岁 均以青中年多见 但前者发病年龄明显 小于后者 在性别上两组比较无差异 临床表现 两组大 部分患者有腹痛 发热 消瘦 大便改变等临床表现 均有一定 比例的肠出血 穿孔 梗阻及瘘管形成等并发症 说明两种疾病 均为慢性病程 两组的临床表现 并发症比较无统计学差异 CD患者中有18 7 出现肛周病变 与文献报道的21 1 相 似 2 而IT无此临床表现 因此肛周病变在两组疾病的鉴别起 到一定的作用 IT患者中更易合并肠外结核 83 3 可 能与肠结核大多为继发于其他器官结核有关 3 内镜表现 在诊断与鉴别诊断中有一定帮助 CD与IT镜下均表现为溃 疡 本文显示CD纵行溃疡及铺路石样改变显著多于 IT P 0 05 CD典型的铺路石样改变常位于纵行溃疡之间 而在IT 中 铺路石样改变未出现 但环形溃疡比CD更多见 P 0 05 单个的环形溃疡可以融合 融合后仍为不规则状的环形 溃疡 溃疡一般较深 覆盖较厚且牢固的白苔 内镜病理学 检查对两者鉴别最为重要 肠镜活检组织受取材广度及深度 的限制 而CD又是一种肠壁全层的炎症性病变 因此 经内镜 活检标本常无法确诊CD 但镜下淋巴细胞聚集CD比IT更明 显 两者比较有统计学意义 P 0 01 而IT可通过内镜下多 处活检 深凿活检组织病理获得确诊 本研究显示 IT 83 3 的肠镜病理可见干酪性肉芽肿 此种肉芽肿一般较大 中央见 干酪样坏死 与CD的非坏死性肉芽肿不同 4 66 7 的 IT患 者可找到抗酸杆菌 因此内镜检查是诊断肠结核最重要的手 段 不但能直接观察病变 还能取活检做病理组织学检查 在CD与IT的鉴别诊断中 CD的发病年龄更轻 肠镜表现 以纵行溃疡及铺路石样改变多见 病理多数可见淋巴细胞聚 集 而IT年龄相对较大 溃疡常以环形为主 多数合并肠外结 核 大部分患者可通过肠镜病理确诊 而临床表现 并发症等 在两组疾病的鉴别中作用不大 参 考 文 献 1 中华医学会消化病学分会 对炎症性肠病诊断治疗规范的建议 J 中华内科杂志 2001 40 2 138 141