结核病的诊断与治疗.pdf

一I o l 临床雪旨导lG U I D A N C EF O R C L I N I C A LP R A C T I C E 二 7 结核病的诊断与治疗 中图分类号 1 1 5 6 3 文献标识码 A 文章编号 1 0 0 6 1 5 3 3 2 0 0 9 0 1 一O 0 0 6 0 3 1 概述 结核病是由结核分枝杆菌 简称结核菌 引发的传染 性疾病 传染源主要是经痰排菌的肺结核患者 主要通过 呼吸道传播 自古以来 结核病夺去了数亿人的生命 由于 抗结核药物的应用 结核病一度得到有效控制 然而 随着 人类免疫缺陷病毒 H I V 感染 艾滋病 A I D S 的流行 以 及结核菌耐药性的加重 流动人口的增加 结核病的传播在 发展中国家依然普遍 而发达国家的疫情又见回升 W H O 统计表明 全世界每年发生结核病8 0 0 10 0 0 万例 每年 约有3 0 0 万人死于结核病 是死亡人数最多的传染病 已成 为重要的公共卫生问题 我国是世界上结核病疫情最严重 的国家之一 感染率高 患病率高 约有4 6 0 万肺结核病人 占全球的1 4 耐药率高达2 7 8 耐多药率达1 0 7 死 亡率高 每年因结核病死亡约1 3 万人 是其它各种传染病 和寄生虫病死亡人数的2 倍 其中农村 中西部 青壮年中 的疫情突出 2 诊断 2 1 临床表现 2 1 1 肺结核 可分为原发性肺结核 血行播散性肺结核及继发性肺 结核等 1 全身症状 结核中毒症状以低热最常见 午后通常 为3 7 4 3 8o C 可持续数周 热型不规则 伴潮热感 急性 血行播散性肺结核 干酪性肺炎 空洞形成或伴有肺部感染 时可表现为高热 常伴夜间盗汗或疲乏无力 胃纳减退 消 瘦 失眠 月经失调甚至闭经等 2 呼吸系症状 有咳嗽 咳痰 咯血等 干咳为主 咳 嗽3w k 以上 伴痰血 则高度怀疑肺结核 如伴有支气管 结核 常有较剧烈的刺激性于咳 如伴纵隔 肺门淋巴结结 核压迫气管支气管 可出现痉挛性咳嗽 痰较少 多为白色 黏痰 合并感染时常咳黄脓痰 干酪样液化坏死时可见坏死 物排出 结核累及肺毛细血管时 可出现痰中带血 如累及 大血管 可出现量不等的咯血 形成结核性支气管扩张可 反复 长期地咯血或痰血 靠近胸膜的病灶与胸膜黏连可引起钝痛或刺痛 与呼 吸关系不明显 并发结核性胸膜炎会引起较剧烈的胸痛 6 与呼吸相关 伴有大量胸腔积液 气胸时呼吸困难较明显 3 结核性变态反应 类似于风湿热 主要有皮肤的结 节性红斑 多发性关节痛 类白塞病和滤泡性结膜角膜炎 等 以青年女性多见 非甾体类抗炎药物无效 4 体征 常不明显 且没有特异性 有空洞或并发支 气管扩张时可闻及细湿哕音 若出现大面积干酪性肺炎可 伴有肺实变体征 当形成巨大空洞时 叩诊呈过清音或鼓 音 听诊闻及空瓮性呼吸音 支气管结核常可闻及局限性 的哮呜音 两肺广泛纤维化 肺毁损时 患侧胸廓塌陷 肋 间隙变窄 气管移位 5 实验室检查 血常规可见白细胞轻度增高 血沉和C 反应蛋白增多 多无特异性 旧结核菌素 O W 和结核菌纯蛋白珩生物 P P D 试验 阳性表明感染过结核菌 不一定为活动性结核病 3 岁以 内的婴幼儿未接种过卡介苗者如结核菌素反应阳性应视为 新近感染结核菌 反应强阳性可见于结核病患者或感染而 未发病者 从痰液 超声雾化导痰 下呼吸道采样 支气管冲洗液 支气管肺泡灌洗液 B A L F 肺及支气管活检标本以及脑脊 液 腹水等标本中直接找到抗酸杆菌是确诊肺结核的最主 要的依据 痰应以脓样 于酪样或脓性黏液样性质的痰液为 合格标本 同时作培养灵敏度高于涂片镜检法 痰液P C R 探针检测可获得比涂片镜检明显高的阳性率和略高于培 养的阳性率 且省时快速 成为病原学诊断的重要依据 有 条件情况下应做药物敏感试验 6 影像学检查 胸片是诊断肺结核最方便而快速的检 查 以了解病变的部位 范围 性质及其演变 胸部C T 扫 描有补充诊断价值 7 其他检查 支气管镜检查 可获取病原学和组织 病理学依据 从而提高诊断敏感性和特异性 尤其适用于痰 涂片阴性和伴有支气管结核堵塞支气管的病例 胸腔镜检 查 主要查胸膜腔内胸膜或肺表面病变 穿刺组织作病 理诊断 纵隔镜检查 用于诊断困难的肺结核合并纵隔 淋巴结肿大者 2 1 2 其他结核病 1 结核性胸膜炎 除结核中毒症状外 干性胸膜炎时 胸痛突出 使呼吸短促 可闻及胸膜摩擦音 渗出性胸膜炎 上海医药2 0 0 9 年第3 0 卷第1 期 万方数据 如胸水多可引起气促 浊叩 语颤减弱 胸水呈渗出性 草 黄色 蛋白高 细胞数为 1 0 0 5 0 0 1 0 6 L 初以中性粒细 胞为主 后转单核细胞为主 慢性以淋巴细胞为多 胸片和 B 超检查见胸腔积液 2 肺外结核 包括结核性脑膜炎 肠结核 结核性腹膜 炎 肾结核 淋巴结核 骨结核等 均有相应局部症状与体 征 各种影像学和病原等检查可获阳性结果 2 2 诊断 当患者出现长期低热 盗汗等慢性毒性症状 经抗菌治 疗无效时应考虑结核病的可能 尤其有结核病密切接触 史 或伴有结核好发高危因素 如糖尿病 肿瘤 器官移植 长期使用皮质激素或免疫抑制剂者 依据某些具定位意义 的症状与体征考虑结核病变的部位 并选择作相应的x 线 B 超及胸水 腹水 脑脊液等标本的检验 以确定临床诊 断 而从痰 支气管灌洗液 穿刺液 脓液 尿等标本或组织 中涂片抗酸染色和培养检出结核杆菌才能确诊 2 3 鉴别诊断 由于肺结核的临床表现缺乏特征性的改变 与许多肺 部疾病相似 因此需与非结核分枝杆菌肺病 肺癌 肺炎 肺 脓肿和支气管扩张等疾病鉴别 结核性胸膜炎胸水需与癌 性胸水 化脓性胸膜炎等相鉴别 结核性脑膜炎需与病毒 性 化脓性 真菌性脑膜炎 乙脑 脑脓肿等鉴别 肠结核需 与溃疡性结肠炎 克罗恩病 结肠癌等鉴别 结核性腹膜炎 需与其他腹水 腹块相鉴别 肾结核应与慢性尿感 结石 肾肿瘤鉴别 各部位的淋巴结核应与其他感染 淋巴瘤 风 湿热等签别 3 结核病的化学治疗 基本原则为早期 规则 全程 适量 联合的 十字方 针 并注意药物的不良反应与耐药产生 3 1 药物 一线抗结核药物 包括异烟肼 H 利福平 甲哌利福 霉素 R 链霉素 S 吡嗪酰胺 Z 乙胺丁醇 E 和氨 硫脲 T B H I V A I D S 者应避免使用利福平 二线抗结核药物 包括对氨基水杨酸钠 P 丙硫异 烟胺 r r H 阿米卡星 A M K 卷曲霉素 C P M 利福喷 丁 D L 4 7 3 和利福布丁 克拉霉素等 此外 目前国内没 有生产的二线药物有异烟腙 乙硫异烟胺 环丝氨酸 特 立齐酮 紫霉素 恩维霉素等 氟喹诺酮类药物 主要有氧氟沙星 左氧氟沙星 加替 沙星和莫西沙星等 主要用于 耐药结核 尤其是耐多药结 核 不能耐受传统抗结核药物者 复合制剂 常用的有F R P I N H P Z A 固定剂量复合制 剂 卫非特 和R F P I N H 固定剂量复合制剂 卫非宁 3 2 用药方法 上海医药 2 0 0 9 年 第3 0 卷第1 期 顿服法 血中药浓度越高 杀菌或抑菌效果越好 药物 每日一次顿服的疗效得到提高 而不良反应并未增加 但 并非所有抗结核药物都可采用顿服法 如二线抗结核药物 中的P T H 只能每日分次服用 两阶段用药法 将化疗分为强化和巩固两个阶段 在强 化期采取强有力的方案 尽快地杀死繁殖期菌群 使菌量急 剧减少 防止或减少耐药菌产生 并有可能杀灭可能存在的 原发耐药菌及自然突变耐药菌 而巩固期则主要针对残留 的少数代谢低下或半静止状态的结核菌 所需时间长 问歇疗法 除T B 外 结核菌对抗结核药物均有不同程 度的延缓生长期 2 1 0d 因此 问歇用药可使残存的结 核菌恢复对药物的敏感性 以促使全部被杀灭 但每周1 次用药的疗效低 至少应每周用药2 次或3 次 大剂量 R F P 间歇治疗可以产生免疫反应 应予以注意 通常强化 期每日给药 巩固期间歇给药 3 3 化疗方案 3 3 1 标准短程化疗 总疗程一般为6 9 个月 即2 3 个月的强化期加上3 6 个月的巩固期 强化期选3 4 种药物联合 巩固期以 2 3 种联合 常用方案 1 2 s E H R Z 4 H R 即强化期2 个月 每日使用H R z 和s 或E 巩固期4 个月 每周3 次间歇使用H 和R 2 2 s E H R Z 4 H R 全程间歇用药方案 强化 期2 个月 每周3 次间歇使用H R Z 和S 或E 2 个月 巩 固期4 个月 每周3 次间歇使用H 和R 3 2 S E H R Z 4 H R 全程每日用药方案 强化期2 个 月 每F I 使用H R z 和s 或E 巩固期4 个月 每日使用 H 和R 3 3 2 治疗慢性传染性肺结核 痰茵阳性 耐多药结 核病 可选药物应根据药敏试验的结果和患者的用药史制定 个体化治疗方案 常以二线抗结核药物为主 包括对氨基水 杨酸钠 P 丙硫异烟胺 卷曲霉素 环丝氨酸 阿米卡星 氟 喹诺酮类 克拉霉素 氯法齐明等 其中氟喹诺酮类起着重 要的角色 方案中至少要有2 种敏感或患者未曾使用过的抗 结核药物 强化期至少3 个月 巩固期至少1 8 个月 至于非结核分枝杆菌感染在国内较少 其治疗原则与 结核病相同 选药尽量依据药敏结果 通常3 5 种药物联 合 疗程大多为6 2 4 个月 常用药物有克拉霉素 阿奇霉 素 H R E 利福喷丁 氯法齐明 阿米卡星和氟喹诺酮类 等 4 抗结核治疗的管理 不论患者是住院和不住院 要取得治疗的成功 关键在 于对患者有效的治疗管理 即在医务人员直接督导下治疗 确保所有患者能在全疗程中规则 联合 适量和不间断地得 7 万方数据 到规范化疗 张永信 本文摘自王爱霞主编的卫生部星火计划培训教材 抗茵药物临床合理应用 第1 版 P 2 8 0 2 8 3 该书由卫 生部医院管理研究所药事管理研究部 中国医院协会药事 管理专业委员会编辑 人民卫生出版社2 0 0 8 年出版 收稿日期 2 0 0 8 1 1 2 8 艾滋病合并结核病患者的抗结核治疗水 沈银忠一 上海市公共卫生临床中心上海2 0 1 5 0 8 中图分类号 R 5 6 3 文献标识码 A 文章编号 1 0 0 6 1 5 3 3 2 0 0 9 0 1 0 0 0 8 一0 4 艾滋病患者由于细胞免疫功能低下 极易发生各种机 会感染 高效抗反转录病毒联合治疗 h i g h l ya c t i v ea n t i r e t r o v i r a lt h e r a p y H A A R T 在临床的广泛应用使艾滋病机会 感染明显减少 然而 由于我国艾滋病患者确诊时大多处 于疾病发病期 患者免疫功能严重缺陷 同时我国还有相当 比例的艾滋病患者未能接受抗病毒治疗 部分患者由于依 从性差 药物毒副作用 H I V 耐药等原因致使抗病毒疗效并 不理想 因此 机会感染在我国艾滋病患者中仍相当普遍 机会感染仍是我国艾滋病患者发病和死亡的主要原因 其 中 结核杆菌 M T B 感染是我国艾滋病患者最为常见的机 会感染之一 也是我国艾滋病患者死亡的主要原因 艾滋病合并结核病的治疗非常复杂珏 4 J 主要表现在 1 抗病毒药物与抗结核药物存在着相互作用 如利福平 R I F 与非核苷类反转录酶抑制剂 N N R T I s 或蛋白酶抑 制剂 P I s 之间的相互作用 会使后者的有效血药浓度降 低 2 我国结核杆菌的耐药率高 而抗病毒和抗结核治疗 均需长期用药 同时治疗可能会降低治疗的依从性 增加药 物的不良反应 3 两种疾病同时治疗使患者的药物负担增 加 毒副作用叠加 为了提高临床医生对艾滋病患者结核 病的诊治水平 本文就艾滋病合并结核病患者的抗结核治 疗作一介绍 1 艾滋病合并结核病的流行状况 H I V 感染是结核病发病的独立危险因素 H I V 合并结 核杆菌感染者比H I V 阴性结核杆菌感染者发生结核病的 危险性显著增加 艾滋病合并结核潜伏感染者年结核病发 病率为7 一1 0 在疾病进展过程中 两者相互影响 活 动性结核是艾滋病病情加重的因子之一 H I V 是潜在结核 杆菌感染再激活或再感染的重要因素 两病并存可在数周 8 至数月内危及生命 全球近40 0 0 万H I V A I D S 患者中约 有3 6 合并结核杆菌感染 结核病是艾滋病患者的首要 死因 世界卫生组织 W H O 估计1 I 的艾滋病患者最终 死于结核病p 1 结核病是影响我国艾滋病患者预后和生存质量的主要 机会感染 艾滋病患者不论C I M T 淋巴细胞计数为多少 均可并发结核杆菌感染 在结核病流行区 部分艾滋病患 者在较高的C D 4 T 淋巴细胞计数时出现结核病 而在结核 病发病率较低的地区 患者通常在H I V 感染的晚期阶段出 现结核病 结核病的临床表现与艾滋病患者免疫抑制程度 有关 C I M T 淋巴细胞计数 2 5 0 L 的艾滋病患者合并 的结核病的