骨与关节感染骨结核课件.ppt

骨与关节化脓性感染Suppurativeosteomyelitis邵高海主任医师副教授 骨与关节化脓性感染Suppurativeosteomyelitis主要内容1 化脓性骨髓炎急性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎2 急性化脓性关节炎3 骨关节结核概论脊柱结核髋关节结核 自学 化脓性脊椎炎局限性骨囊肿硬化性骨髓炎创伤后骨髓炎膝关节结核 第一节化脓性骨髓炎 概述 常见病致病菌 1 金黄色葡萄球菌2 乙型链球菌病变组织 骨膜 骨皮质 骨松质及骨髓组织 感染途径 血源性 身体其他部位的化脓性病灶创伤性开放性骨折或骨折术后蔓延性邻近软组织感染 以血源性最为严重和常见 近年创伤后骨髓炎的发病率有所增加 急性血源性骨髓炎 最常见于儿童期 约 发生于 岁之间男多于女干骺端高发 胫骨和股骨发病率最高 约占 病因 原发病灶 血流中有细菌是造成骨髓炎的先决条件自身条件 传染病 营养不良 疲劳及受凉等抵抗力下降局部条件 血流缓慢 细菌容易停留和聚集致病菌 1 溶血性金葡菌 2 乙型链球菌诱因 局部外伤史 病理 特点 骨质破坏和由此而诱发的修复并存早期以破坏 坏死为为主后期以增生 修复为主 病理 扩散途径进入髓腔骨髓 松质骨 内层2 3骨密质骨膜下扩散外层1 3骨密质进入关节腔内化脓性关节炎 死骨的转归 小块 吸收经窦道排出经 爬行替代 作用被新骨替代大块 长期存留体内 窦道长期不愈至慢性期 临床表现 1 全身表现 毒血症症状 寒战 高热 烦躁不安 呕吐 惊厥 昏迷 感染性休克 临床表现 2 局部表现 症状体征分离病理 骨内局部炎症 渗出 骨质坏死 脓肿形成髓腔内压力升高早期 干骺端压痛 肢体半屈曲状 肌肉痉挛 拒绝主动与被动活动 红 肿情况不明显 临床表现 局部表现病理 脓肿穿破骨密质骨膜下脓肿中期 局部水肿 压痛更为明显 病理 脓液穿破骨膜软组织深部脓肿晚期 疼痛减轻 局部红 肿 热 压痛更明显 临床检查 1 血常规 白细胞 中性粒细胞2 血培养 可获致病菌3 局部分层穿刺 有重要价值4 X线检查 时间 2W骨质疏松 层状骨膜反应 虫蚀样破坏 死骨 临床检查 5 CT 提早诊断骨膜下脓肿6 核素骨显像 99mTc MDP48小时显示病变部位 不能定性诊断7 MRI 早期诊断 诊断 1 疾病诊断 急骤的高热与毒血症表现 长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体 局部明显压痛区 血象升高 诊断 2 病因诊断 致病菌血培养 局部分层穿刺液培养 鉴别诊断 蜂窝织炎和深部脓肿全身症状 部位 症状 症状体征分离MRI可早期鉴别 风湿病和化脓性关节炎 鉴别诊断 骨肉瘤和尤文肉瘤早期肿瘤行发热 疼痛 压痛但起病相对缓慢早期不妨碍邻近关节活动活检明确 治疗 1 抗生素治疗 发病5天内使用往往可控制结果 X线片出现改变前全身及局部症状消失 X线片出现改变后全身及局部症状消失 全身症状消退 局部症状加重 全身 局部症状均不消退 治疗 2 手术治疗 目的 引流脓液 阻止急性骨髓炎转变为慢性手术时机 抗生素治疗48 72小时无效手术方式 钻孔引流 开窗减压 治疗 3 全身辅助治疗4 局部辅助治疗 皮牵引 石膏托 二 慢性血源性骨髓炎 chronicosteomyelitis 病因 1 急性感染演变而成2 低毒性感染病理特点 死骨 死腔 窦道 sequestrum abscesscavity sinustractorcloaca 致病菌 金黄色葡萄球菌为主混合感染 病理 死骨硬化窦道皮肤恶变 临床表现 病变静止期 无症状 局部稳定病变活动期 全身症状 发热局部症状 窦道开放 流脓 局部红 肿 痛 热反复多次发作 骨骼变形 窦道周围皮肤变色 癌变 关节畸形 肢体发育生长障碍 病理骨折 临床表现 X线 早期骨破坏与新骨形成均可同时存在 如骨质疏松与骨膜反应 在后期 致密无正常骨结构的死骨及骨质变形是主要表现 X线 诊断病史 体征 辅助检查 治疗 手术原则 清除死骨 炎性荣芽组织 消灭死腔手术指征 死骨形成 有死腔及窦道流脓者手术禁忌症 急性发作时 宜切开引流 大块死骨形成 而包壳未充分形成 治疗 3 手术方法 清除病灶 摘除死骨 清除炎性肉芽 避免病理性骨折 消灭死腔 碟形手术 肌瓣填塞 闭式灌洗 庆大霉素 骨水泥珠链填塞 二期植骨伤口的闭合 一期关闭 二期关闭 急性化脓性关节炎acutesuppurativearthritis 概述好发人群 儿童好发部位 膝 髋关节病因致病菌 金葡菌85 感染途径 1 血源性2 创伤性3 蔓延性4 医源性 病理 1 浆液性渗出期 滑膜充血 水肿 WBC浸润 浆液渗出 关节软骨未破坏 可逆 病理 2 浆液纤维素性渗出期 渗出物浑浊 纤维蛋白沉积在关节软骨上 关节软骨不同程度破坏 病理 3 脓性渗出期 滑膜 关节软骨破坏 浸及软骨下骨质 渗出物为脓性 临床表现 1 外伤史 诱因2 全身表现 感染中毒症状 临床表现 3 局部表现 主要表现为局部的疼痛及功能障碍浅部 踝 膝 红 肿 热 痛 功能障碍 常为半屈曲位深部 髋 局部炎症表现不明显 关节常处于屈曲 外旋 外展位穿破关节囊软组织蜂窝织炎穿破皮肤瘘管 辅助检查 1 血常规 白细胞 中性粒细胞2 ESR 3 关节液外观 浆液 清 纤维蛋白 混 脓性镜检 多量脓细胞4 血培养 致病菌 辅助检查 4 X线检查 早期 软组织肿胀影 关节间隙增宽中期 骨质疏松晚期 关节间隙变窄 虫蚀样骨质破坏 骨面毛糙 骨质增生病灶周围骨质浓白 病史 体征 辅助检查 诊断 关节穿刺和关节液检查有早期诊断价值涂片 培养查到病原菌可确诊 诊断 治疗 1 抗生素 全身 局部 关节腔注射 2 关节灌洗3 切开引流4 被动和主动活动关节5 关节融合或截骨矫形 骨与关节结核Boneandjointtuberculosis 骨与关节结核 概述 与生活环境 生活条件密切相关好发于儿童与青少年 30岁以下80 继发性结核 原发病灶为肺结核或消化道结核好发部位 脊柱 占50 膝 髋 肘 负重大 活动多 易发生创伤部位 病理 1 骨结核 松质骨结核 1 中心型 骨质浸润 坏死为主 死骨吸收后遗留一骨空洞 2 边缘型 以局限性骨缺损为主 密质骨结核 多自髓腔开始 呈局限性溶骨性破坏 干骺端结核 具备松 密质骨结核两者特点 病理 2 滑膜结核滑膜肿胀 充血 炎性细胞浸润 渗液增加 晚期滑膜增生肥厚 3 全关节结核 临床表现 起病缓慢 结核中毒症状病变单发病变部位疼痛 初期不严重 逐渐加重 浅表部位可查出肿胀 积液 关节梭形肿胀 全关节结核 冷脓肿 病变部位积聚了多量脓液 临床表现 冷脓肿破溃引起混合性感染 引流不畅引起高热脊柱结核的冷脓肿会压迫脊髓导致肢体瘫痪病理性脱位 病理性骨折后遗症 各种畸形 实验室检查 1 轻度贫血 WBC一般正常 混合感染时升高2 ESR升高 病变静止和复发的指标 3 结核杆菌培养 影像学检查 1 X线 最重要 不能早期诊断 2月 2 核素骨显像 可早期显示病灶 不能定性3 CT 对显示冷脓肿 死骨有独特的优点 影像学检查 4 MRI 有早期诊断价值 了解脊髓情况5 B超 探查深部脓肿的位置和大小6 关节镜 可行滑膜活检 治疗 1 全身治疗 支持治疗 抗结核药物治疗 治疗 1 全身治疗 支持治疗 抗结核药物治疗 治疗 异烟肼 利福平 链霉素 一线药物 第 对脑神经毒性 神经性耳聋 300mg晨顿服 2年以上 450mg晨顿服 3月以上 肝毒性 肝功 保肝药 1g或0 75肌注 首选药物 足量 足疗程 联合用药 治愈标准 1 全身情况良好 体温正常 食欲良好2 局部症状消失 无疼痛 窦道闭合3 X线表现脓肿缩小 消失或已钙化 无死骨 病灶边缘轮廓清晰4 3次ESR都正常5 起床活动已1年 仍保持上述4项指标 治疗 2 局部治疗 局部制动 石膏 支架 牵引减轻疼痛 防止病理性骨折 脱位 纠正关节畸形 局部注射单纯性滑膜结核 关节腔内注药冷脓肿 避免反复穿刺抽脓 形成窦道 治疗 3 手术治疗 切开排脓 病灶清除术 指征 禁忌证 其它手术治疗 病灶清除术 手术指征1 有明显死骨及大脓腔形成2 窦道流脓经久不愈3 单纯骨结核髓腔内积脓压力过高4 单纯滑膜结核药物疗效不佳 要发展为全关节结核5 脊髓结核有脊髓受压表现 病灶清除术 禁忌证1 合并其他活动性结核2 混合感染 体温高 中毒症状明显3 有其他严重疾病 不能耐受手术 脊柱结核占全身结核的首位 其中以椎体结核占大多数 附件结核罕见 发生率 腰椎 胸椎 颈椎 骶尾椎 病理椎体结核分中心型和边缘型两种 1 中心型椎体结核 多见于儿童 好发于胸椎 病椎可被压缩成楔形 也可穿透椎间盘而累及邻近椎体 病理2 边缘型椎体结核 多见于成人 腰椎为好发部位 病变局限于椎体上下缘 很快侵犯椎间盘及相邻的椎体 椎间盘破坏 椎间隙变窄是本病的特征 中心型 边缘型 椎体破坏后可形成寒性脓肿 1 椎旁脓肿 脓液汇集在椎体前 后方或两侧 还可沿韧带间隙向上和下蔓延 2 流注脓肿 椎旁脓肿积聚至一定数量后 压力增高 穿破骨膜 沿肌筋膜间隙向下方流动 在远离病灶的部位出现脓肿 病理 冷脓肿流注途径椎旁 腰大肌 髂窝 腹股沟区 小转子 腘窝 临床表现患者除了结核的全身症状外 疼痛是最先出现的症状 临床表现1 颈椎结核 颈部疼痛 上肢麻木等神经根受刺激的表现 2 胸椎结核 背痛 后突畸形3 腰椎结核 腰痛 病人在站立与行走时 往往用双手托住腰部 头及躯干向后倾 使重心后移 尽量减轻体重对病椎的压力 临床表现拾物试验 病人从地上拾物时 不能弯腰需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物 4 少数病人发现寒性脓肿才来就诊 拾物试验 阴性 阳性 影像学检查1 X线 以骨质破坏和椎间隙狭窄为主 2 CT 清晰显示病灶部位 有无空洞和死骨形成 3 MRI 具有早期诊断价值 主要用于观察脊髓有无受压和变性 第4 5腰椎结核 MRI显示L4 5椎体破坏 椎间隙变窄 CT显示椎体破坏和腰大肌脓肿形成 1 全身治疗2 手术治疗 切开排脓 寒性脓肿广泛流注出现继发感染 全身中毒症状明显 不能耐受病灶清除术时切开排脓挽救生命 病灶清除术 矫形手术 治疗 髋关节结核 概述发病率 第3位儿童多见 单侧 病理 早期 单纯滑膜结核或单纯骨结核后期 寒性脓肿 病理性脱位 腹股沟内侧 臀部 临床表现 1 全身症状 结核中毒症状2 局部症状 早期 疼痛 夜啼 膝部疼痛中期 疼痛加重 跛行后期 寒性脓肿 窦道 脱位 临床表现 特殊检查1 4字试验2 髋关节过伸试验3 托马斯 Thomas 征 影像学检查 1 X片早期 局限性骨质疏松 关节囊肿胀中期 进行性关节间