第二十七章 结核病.ppt

结核病 tuberculosis 是一种由结核杆菌引起的以呼吸道传播为主的慢性传染病 是古老的传染病之一目前肺结核发病率增高结核菌耐药性比较严重中国是结核病患病率的大国 引言 第一节概述第二节流行病学特征第三节预防策略与措施 目录 第一节概述 结核杆菌结核病临床诊治耐多药结核病 一 结核杆菌 属分枝杆菌直或微弯曲的细长杆菌 抗酸性培养特性 专性需氧 37 生长缓慢 抵抗力 耐干燥 酸 碱 对湿热 紫外线敏感 变异性 容易发生毒力 菌落 耐药性等变异 卡介苗 痰标本镜检下结核菌形态 第一节概述 对外界抵抗力较强 在阴湿环境能生存5个月以上 烈日下暴晒2h与酒精接触2 或煮沸1 均能被杀死 3 最简单灭菌方法 焚烧 一 结核杆菌 致病性 毒力大小取决于该菌侵人机体后引起血行播散能力的大小 内源性复燃 强毒力结核菌引起明显血行播散并波及全身 当机体免疫功能低下时才发病 外源性原发感染或再感染 弱毒力结核菌侵入机体后很难引起菌血症 只有反复经呼吸道直接与肺组织接触 当机体免疫功能低下时才发病 5 10 的结核菌感染者在一生中的某一时期因免疫力低下发病 第一节概述 一 结核杆菌 结核杆菌的致病机制结核杆菌生长繁殖引起炎症结核杆菌自身引起的免疫损伤菌体成分与机体相互作用 第一节概述 二 结核病临床诊治 肺结核病的诊断痰涂片 痰培养 胸片 症状 体征 结核菌素试验 第一节概述 采用旧结素 OT 或纯结素 PPD 试验 意义 测定人体是否感染过结核菌 方法 经48 72h观察局部反应 皮肤硬结直径 结果判定 硬结直径 5mm 硬结直径 5 9mm 硬结直径 10 19mm 硬结直径 20mm或局部水泡 坏死 4 结核菌素 结素 试验 临床意义 成人阳性反应 并不表示一定患病 表示受过结核菌感染 患病或接种过卡介苗 成人阴性反应 一般可视为没有结核菌感染 可见于重症结核病 应用免疫抑制剂 变态反应建立之前 三岁以下婴幼儿 即使无症状也应视为活动性肺结核 4 临床类型 1 原发型肺结核 型 人体初次感染结核菌引起 多见于儿童 肺原发病灶原发综合征 肺门淋巴结病灶淋巴管炎 2 血行播散型肺结核 型 急性 起病急 全身中毒症状重亚急性和慢性 全身中毒症状轻 3 继发性肺结核 型 浸润型肺结核 为临床上最常见的继发性肺结核 多见于成人 慢性纤维空洞型肺结核 症状明显 痰中带菌 为主要传染源 4 结核性胸膜炎 型 5 其他肺外结核 型 流行病学研究中的常用分类方法涂阳肺结核 指痰涂片镜检发现结核杆菌的病人 菌阳肺结核 指痰涂片或 和培养发现结核杆菌的病人 活动性肺结核 是涂阳 涂阴 菌阳和菌阴病人的总和 结核临床表现早期结核病无自觉症状 可经健康检查发现 常见症状 呼吸道症状 咳嗽 咳痰 血痰或咯血 呼吸困难 全身中毒症状 周身不适 疲倦无力 盗汗与发热 食欲不振 恶心 腹胀 便秘或腹泻 体重下降 月经失调 闭经和面部潮红 抗结核化学药物治疗 化疗或抗痨治疗 凡活动性肺结核均需治疗 原则 早期 联合 适量 规律和全程用药意义 合理的抗结核化疗是治愈该病的主要方法 也是消除传染源和控制流行最有效的措施 药物种类 一线药物 异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 链霉素 乙胺丁醇 联合使用 可治愈90 以上的病人二线药物 奥复星 卡那霉素 氨硫脲 对氨基水杨酸钠等 常用抗结核药及不良反应 1 异烟肼 H INH 完全杀菌剂 主要副作用有肝损害 多神经炎 CNS障碍 2 利福平 R RFP 完全杀菌剂 主要副作用有肝损害 过敏反应等 杀菌 3 链霉素 S SM 半杀菌剂 主要副作用有听N损害和前庭功能失调 4 吡嗪酰胺 Z RZM 杀菌剂 副作用有肝损害 胃肠道反应关节痛等 常用抗结核药及不良反应 5 乙胺丁醇 E EMB 抑菌剂 副作用少 偶有视N炎 影响视力和对颜色的辩别 抑菌 6 对氨基水杨酸钠 P PAS 抑菌剂 主要副作用是胃肠道不适 过敏反应 三 耐多药结核 MDRTB 概念至少由耐异烟肼及利福平两种抗结核药物的结核分枝杆菌菌株感染引起的结核病 分型发生于新病例的耐药发生于复治病例的耐药 第一节概述 耐药结核病发生机理和原因自发突变治疗管理病人自身因素 第一节概述 三 结核病流行病学研究的意义 20世纪80年代中期以来 结核病疫情在世界范围内出现20世纪第三次回升或失控趋势 1993年 WHO宣布 全球进人结核病紧急状态 结核病 艾滋病 疟疾成为三大传染病死因 结核病的卷土重来 使它再次成为全世界紧迫的公共卫生问题 我国结核病特点 患病率高 死亡率高和耐药率高 许多省区疫情呈上升趋势 第二节流行病学特征 流行概括流行过程及其影响因素 一 流行概括 全球结核病流行概况我国结核病流行概况 第二节流行病特征 一 全球肺结核病流行状况 1986 1999年41 5 的发展中国家25 的发达国家结核病疫情全球约有19亿人感染结核菌 患病人数约有200万每年新发现的病人约800 1000万 其中半数以上为痰菌阳性由于糖尿病患病率 HIV感染率 结核病发病率呈 第二节流行病特征 HIV合并肺结核 第二节流行病特征 目前有44个国家的结核病发病率低于10 10万 包括澳大利亚 日本 英国 西班牙和瑞士等 有22个国家结核病疫情十分严重 发病率高达33 10万 241 10万 包括印度 中国 柬埔寨和巴西等 占全球结核病人总数的80 表 第二节流行病特征 世界上仅次于印度的结核病高负担国家约有6亿人感染结核分枝杆菌 占总人口的44 5 80 的病人在农村流行特点高感染率高患病率高死亡率高耐药率低递降率 二 我国肺结核病流行状况 我国结核病流行概况 第二节流行病特征 注意 涂阳患病率下降并不一定表示涂阳发病率 涂阳新登记率 下降 原因 病例发现和化疗工作实施的好 可以有效降低排菌病人 传染源 和新感染者 但对既往感染者的发病并无作用 二 流行过程及其影响因素 流行过程影响流行过程的因素导致全球结核病疫情严重恶化的原因 第二节流行病特征 一 流行过程 传染源痰涂片阳性的肺结核病人传播途径空气传播易感人群普遍易感 第二节流行病特征 流行过程的三环节 1 传染源 主要是原发感染者的继发性肺结核病人 以成年人为主 其传染性取决于病人的排菌数量 痰涂片阳性的肺结核病人是主要传染源 仅仅痰培养阳性的病人的传染性较小 痰涂片和痰培养均阴性的病人一般无传染性 儿童肺结核以原发为主 大部分为涂片阴性 传染性小 流行过程的三环节 1 传染源活动性肺结核病人呈间歇性排菌 化疗不仅可治愈病人 减少传染源 而且能缩短传染期 结核病牛作为人类结核病传染源的流行病学意义不大 已经发现30余种非结核分枝杆菌 尤其是堪萨斯分枝杆菌 鸟分枝杆菌和胞内分枝杆菌可能致病 在热带地区人群感染率较高 流行过程的三环节 2 传播途径 空气传播 主要途径 多通过飞沫传播 经尘埃传播的很少 小于5 m的含菌飞沫核可进入肺泡 消化道传播当结核菌大量或少量反复进入消化道时 可在肠壁淋巴滤泡形成病灶 造成感染 食物载体主要是牛奶 流行过程的三环节 3 易感人群 人群普遍易感 接种过卡介苗或自然感染后可获得特异性免疫 人群中易感者的比例是结核病流行的重要影响因素 使易感性增高的因素 免疫功能紊乱或缺陷 如HIV感染 营养不良 接触矽尘 糖尿病 重度吸烟和过度劳累等 接触结核病人的医务人员为结核病的高发人群 属医院内感染 即外源性发病 二 影响流行过程的因素 自然因素冬春季 潮湿 居室通风不良等有利于结核菌传播 社会因素社会经济水平 生活水平 居住条件 人口流动和卫生服务对结核流行有重要影响 第二节流行病特征 HIV和艾滋病的蔓延和流行发展中国家人口的迅速增长和加速流动耐多药结核病的产生控制结核病在全球公共卫生政策中被忽视 三 导致全球结核病疫情严重恶化的原因 第二节流行病特征 第三节预防策略与措施 现代结核病控制策略病例发现治疗切断传播途径新生儿卡介苗接种 一 现代结核病控制策略 第三节预防策略与措施 近年来已把治疗性措施 发展成为一套完整的现代结核病控制策略 政治承诺加强领导和支持 提供足够经费药品供应提供充分的抗结核药物 痰涂片显微镜检查采用因症求诊和痰涂片镜检发现传染性肺结核病人 最有效方法 监测系统督导和评价的监控系统 直接督导下有效化疗方案对涂阳肺结核病人采用直接督导下的短程化疗方案治疗 二 病例发现 病例发现必须与督导化疗工作相结合 为督导化疗提供治疗对象 病例发现的主要目标 涂阳病人 传染源 病例发现的方法 X线检查和痰结核菌检查病例发现的途径 被动发现和主动发现 第三节预防策略与措施 1 病例发现的途径 因症就诊或转诊检查 被动发现 是主要途径 70 80 的涂阳肺结核病人有症状 可疑者检查 主动发现 咳嗽 咳痰 3周 咯血或血痰 或发热 胸痛 2周 1 病例发现的途径 重点人群检查 主动发现 高发病人群 包括未经彻底治疗的既往患者 流动人口或移民 排菌病人的密切接触者 儿童青少年中结核菌素反应强阳性者 以及结核病爆发流行的集体或人群 重点行业对象 包括托幼机构和中小学教职工 入伍新兵 大学新生 招工对象 农村边远地区进城工作或学习者 医疗卫生机构职工 接触有害物质的厂矿职工等 不主张在一般人群中筛查肺结核 2 病例发现的方法 痰结核菌检查 包括涂片镜检 痰培养 是发现传染源的重要手段 也是病原学诊断方法 特异性高 X线检查 是重要的筛查方法 也是影像学诊断方法 常用方法 透视 间接摄影 缩影片 和X线胸部摄影 胸片 2 病例发现的方法 结核菌素试验 结核菌素 结素 旧结核菌素 OT 结核菌素的纯蛋白衍生物 PPD 一般阳性 硬结平均直径5mm 9mm 中度阳性 10mm 19mm 强阳性 20mm 包括不足20mm 但有出血 坏死和淋巴结炎者 2 病例发现的方法 结核菌素试验 判定结核杆菌感染的阳性界值需要视情况而定 HIV感染者或胸片提示既往结核征象者 阳性界值较低 5mm 感染高危人群阳性界值居中 10mm 一般人群阳性界值较高 15mm 三 治疗 结核病督导化疗的形成和发展短程督导化疗的实施方法药物预防性治疗 第三节预防策略与措施 一 结核病督导化疗的形成和发展 化疗督导化疗短程督导化疗间歇短程督导化疗 第三节预防策略与措施 l 化疗出现对慢性传染源的影响化疗问世前 60 以上的结核病人5年内死亡 20 病人 自愈 约20 病人成为慢性传染源 没有督导的化疗 实际治疗成功率40 65 病死率降到10 30 40 成为慢性传染源 有督导的化疗 可治愈90 以上的传染源 仅低于5 的病人成为慢性传染源 第三节预防策略与措施 2 督导化疗到督导短程化疗督导短程化疗 DirectlyObservedTreatmentShortcourse DOTS 在较短期间 6 9个月 内 医生督促病人服下每剂抗结核药物 效果满意 二 短程督导化疗的实施方法 病人在服用每剂药物时 必需在医务人员的直接面视下进行 送药到手 看药入口 治疗方案初治涂阳2H3R3Z3E3 4H3R3复治涂阳2H3R3Z3S3E3 6H3R3E3治疗阶段 强化阶段 开始2 3月 3药或4药 重症 并用 巩固阶段 4 6个月为宜 多用2药 适用范围肺结核 敏感病例适用 而肺外结核 多耐药病例以及某些相关结核病 糖尿病结核 类固醇性结核 脏器移植性结核和艾滋病结核等 仍主张用长程疗法 第三节预防策略与措施 3 间歇DOTS方案优点 疗效与每日疗法相似 但副作用较少 利福平除外 用药总量减少 节省费用 用药次数减少 便于不住院督导 我国于1991年起试行全程全间歇化疗方案 全疗程间歇和全部药物间歇 全间歇化疗方案近期治愈率达90 以上 远期效果也十分满意 治愈率为90 1 复发率3 1 1997年该方案被WHO列为向全球推广应用的化疗方案之一 三 药物预防性治疗 目的对象方案问题 第三节预防策略与措施 1 治疗目的预防潜伏感染进展到临床疾病或出现严重并发症 预防感染的激活和既往结核病的复发 原因 化学药物对结核杆菌的感染无明显作用 但可以对体内结核小病灶进行治疗 从而防止其进展 加重或转变为传染性结核病 2 治疗对象 有发病危险因素的感染者 包括 HIV感染者 结素试验 5mm 与新结核病人密切接触者 结素试验 5mm 胸片有既往结核征象者 结素试验 5mm 新近阳转者 2年内结素试验 10mm增加 35岁 来自高流行区的移民 结素试验 10mm 35岁 3 治疗方案 1 通常方案 异烟肼 儿童10mg kg 日 成人300mg 日 HIV感染者或胸片有稳定的结核征象者治疗12个月 其他对象治疗至少6个月 2 督导短程方案 异烟肼 儿童15mg kg 日 成人900mg 日 每周2次 可保证治疗对象的依从性 4 应用问题 药物预防性治疗花费较大 很难在发展中国家推广 结核感染者检出存在较大困难 很难确定治疗对象 单独用一种药容易诱导产生耐药性 药物预防性治疗仅在少数发达国家应用较多 而多数发展中国家应用很少 在治疗资源不足的情况下 可优先考虑儿童 四 切断传播途径 加强结核病防治知识宣传教育阻止痰菌阳性病人排菌污染空气 掩捂口鼻 戴口罩 住隔离室或单独房间 安装高效粒子过滤器 降低或杀灭空气中的结核菌 良好的通风 紫外线照射 建立传染源与易感者之间的屏障 紧贴口鼻的滤菌口罩 滤去1 5 m传染性飞沫核 实施涂阳肺结核病人与易感者的隔离措施 第三节预防策略与措施 五 新生儿卡介苗接种 卡介苗简介卡介苗接种的效果 第三节预防策略与措施 1 卡介苗 BCG 简介卡介苗是法国Calmette 卡氏 和Guerin 介氏 于1907 1920年培育出来的 卡介苗是将一株强毒的牛型结核杆菌在培养基上培养转种230代后形成 对多种动物的毒力消失 但可诱导机体建立结核特异性免疫 1