缺少医疗服务肺结核病人的经济地理因素分析.pdf

论著 缺少医疗服务肺结核病人的经济地理因素分析 陈诚1 刘剑君1 么鸿雁1 中国疾病预防控制中心 北京 100050 摘要 目的 分析影响新涂阳结核病人中缺少医疗服务病人比例和经济地理因素 并提出了相 应干预措施意见 以减少缺少医疗服务病人的比例 方法 通过问卷调查获得36个县缺少医疗服务 病人比例 同时与人均G DP 结防机构医疗服务半径 地形特征分别进行卡方检验分析 结果 不同 人均G DP的各组中缺少医疗服务病人比例构成无显著性差异 2 1 P 01 2 不同医疗服务半径 的各组中其缺少医疗服务病人比构成有显著性差异 2 81236 P 01002 30 km以上组比25 30km组其缺少医疗服务病人比例高 2 71063 P 0105 30km以上组比小于25km组其缺少医疗服 务病人比例高 2 71469 P 01 05 不同地形的3组中其缺少医疗服务病人比例的构成有显著性 差异 2 81800 P 01001 山区组比丘陵组其缺少医疗服务病人比例高 2 61085 P 0105 山 区组比平原组其缺少医疗服务病人比例高 2 415 P 012 there is difference of the rate of cases with LA among the NSP cases among the three groups of service semi2diameter of TB dispensary 2 81236 P 01002 the rate of cases with LA among the NSP cases is higher in the group beyond 30 km than the group of 25 30 km 2 71063 P 0105 the rate of cases with LA among the NSP cases is higher in the group beyond 30km than the group less than 25km group 2 71469 P 0105 there is difference of the rate of cases with LA among the NSP cases among landform characteristics groups 2 81800 P 01001 the rate of cases with LA among the NSP cases is higher in mountain area than in hill area 2 61085 P 0105 the rate of cases with LA among the NSP cases is higher in mountain area than in plain area 2 415 P 0105 Conclusion More funds should be 392 中国防痨杂志 2007年8月 第29卷 第4期 invested to the counties with larger geographic area and mountainous area to facilitate patients receiving health service and reduce the rate of cases with LA among the NSP cases Geographic area and mountainous area should be the priority consideration as criteria for project support with economy and population in the next place Key words Tuberculosis With limited access to health care service Public health strategy 随着结核病控制DOTS策略的推广普及 越来 越多的病人能够接受到较好的结核病专业医疗技术 服务 但是由于传统的就医观念 缺乏结核病健康 知识以及病人经济能力等因素的影响 部分结核病 人不能或是延迟得到专业结核病医疗服务 通常 对于这部分病人称为缺少医疗服务的结核病人 从 结核病控制政策制定的角度而言 必须关注结核病 人中缺少医疗服务病人的比例 这一指标过高说明 病人难以前往结核病专业机构就诊治疗 即被动发 现结核病人的难度较大 或者结核病健康知识普及 程度差等 一个有效的结核病控制政策应利用各种 干预措施 以期减少缺少医疗服务病人的比例 本文通过对部分地区的新涂阳肺结核病人中缺 少医疗服务病人的比例与相应地区社会经济 地理 环境等因素进行分析 探讨影响缺少医疗服务病人 比例的主要因素 并提出了相应的干预措施 以降低 缺少医疗服务病人的比例 资料与方法 一 资料来源 1 对湖北省36个县2003年10月 2004年9 月8669例新涂阳病人进行缺少医疗服务的问卷调 查 其中缺少医疗服务病人6214例 2 收集同期36个县的人均G DP 结防机构医疗 服务半径 以及各县地形特征 分为山区 平原和丘 陵 二 方法 1 在36个县中 选择经过统一培训的门诊接诊 医生作为调查员 所有从2003年10月 2004年9 月在结防机构诊断治疗以及管理的新涂阳病人为调 查对象 进行问卷调查 根据问卷中病人的就医机 构和延迟诊断时间对病人进行打分 然后根据分值 来判断病人是否属于缺少医疗服务的病人 1 汇总 统计上述的调查结果 获得36个县新涂阳病人中缺 少医疗服务病人的比例 2 从众多社会经济因素中 筛选出人均G DP 结 防机构医疗服务半径 并将上述连续性变量资料转 变成分类变量资料与缺少医疗服务病人比例之间分 别进行卡方检验 根据地形特征的不同 将36个县 分成山区组 平原组和丘陵组 对3个组缺少医疗服 务病人的比例进行两两之间的卡方检验 结 果 一 各个社会经济 地理因素与缺少医疗服务病 人比例的关系见表1 表1 湖北省36个县结防机构医疗服务半径 人均G DP 地形特点以及缺少医疗服务病人比例 县名医疗服务半径 km 人均G DP 元 a 地形特点 b 缺少医疗服务病人比例 新涂阳病人数缺少医疗服务病人数比例 宜 城2519564432186392110 崇 阳2419841433168573319 通 山2717829293223893919 潜江市25126930614241774117 通 城1819838173185854519 秭 归27179547531951025213 应 城181741236112211165215 阳 新29176560922801505316 天门市28189693616173365415 兴 山271227856396596115 嘉 鱼18100795921881216414 大 冶22133912222781806417 492 中国防痨杂志 2007年8月 第29卷 第4期 续表 县名医疗服务半径 km 人均G DP 元 a 地形特点 b 缺少医疗服务病人比例 新涂阳病人数缺少医疗服务病人数比例 河 口181121045431671106519 襄 阳27109877625333616717 来 风2015369931541066818 利 川38129275933322367111 房 县40133251832171557114 鹤 峰281424645391697518 南 漳35105431331891447612 赤 壁231341112031791377615 保康县3210447903120947813 谷 城28151476932271787814 枣 阳3213714523172678412 咸 丰28142403032281938416 安 陆20177555612692328612 巴 东32101402532492168617 五 峰251685289393828812 建 始29109304532752468915 宣 恩29153367731631468916 郧 县35107292432402199113 当 阳261221591832232109412 钟 祥3718823414244059515 长 阳33104694331531479611 恩 施35153448433103009618 宜 都201781087832212179812 竹 溪321462419323423310010 a 资料来源于2004年湖北省统计年鉴 b 1 平原 2 丘陵 3 山区 二 根据医疗服务半径 1 小于25 km 2 25 30km 3 30km以上 地形和人均G DP 1 4000元以 下 2 4000 8000元 3 8000元以上 与缺少医疗服 务病人比例 1 小于65 2 65 85 3 85 以 上 的比较 1 地理因素 1 医疗服务半径 医疗服务半径 和缺少医疗服务病人比例2组数据进行卡方检验结 果显示医疗服务半径不同的3组缺少医疗服务病人 比例的构成有显著性差异 2 81236 P 015 25 30 km组和 30km以上组比较其缺少医疗服务病人比例的构成 有显著性差异 2 71063 P 0105 显示30km以 上组比25 30km组缺少医疗服务病人比例高 小于 25km组和30km以上组比较其缺少医疗服务病人比 例的构成有显著性差异 2 71469 P 0105 30km以上组比小于25km组其缺少医疗服务病人比 例高 2 地形因素 对于地形因素和缺少医疗服务 病人比例2组数据进行卡方检验显示不同地形的3 组其缺少医疗服务病人比例的构成有显著性差异 2 81800 P 015 丘陵组和山区组比较缺少医疗服务病人 比例的构成有显著性差异 2 61085 P 0105 显 示山区组比丘陵组缺少医疗服务病人比例高 平原 组和山区组比较缺少医疗服务病人比例的构成有显 著性差异 2 415 P 01 2 并且对3组进行两两比较 4000元以下组和4000 8000元组之间比较缺少医 疗服务病人比例的构成没有显著性差异 2 1 P 011 4000元至8000元组和8000元以上组比较 其缺少医疗服务病人比例的构成没有显著性差异 2 011123 P 015 4000元以下组和8000元以 上组之间比较其缺少医疗服务病人比例的构成没有 显著性差异 2 01343 P 01 5 讨 论 一 经济因素 人均G DP反映了该地区经济水平以及发展水 平 并且从一定程度上反映了该地区医疗服务能力 民众拥有接受医疗服务的资源量以及该地区卫生资 源的投入 这就意味着 人均G DP高的地区 民众 应该能够接受到更多的健康卫生知识 具备更多的 更高级别的医疗服务机构 并且民众将有更多的能 力和机会接受更高级别的医疗机构服务 因此 缺 少医疗服务病人比例会随着人均G DP上升而下降 根据上述经济因素与缺少医疗服务病人比例分析结 果显示 不同人均G DP的地区其缺少医疗服务比例 之间没有差异 这种情况的出现 主要是由于现行 国家结核病控制策略向贫困地区倾斜所致 中国结核病防治规划 2001 2010年 中明确 指出了 实行分类指导 对西部地区和贫困人群给予 重点帮助 同时国家在经费支持上都倾向于贫困地 区 结核病是一种和经济发展密切相关的疾病 越 是贫穷地区 结核病人发病数越多 西部地区结核病 人患病率显著高于东部和中部地区 农村地区患病 率高于城镇 并显著高于城市 2 中央结核病控制 专项经费支持的项目大都是和病人发现数密切相 关 因此病人数多的地区能够接受到更多的资源 贫 困地区能够得到更多的中央经费的支持 3 全球基 金项目只在中西部24个省开展 主要为省级和国家 贫困县提供资金和设备 由于现行国家结核病控制政策 人均G DP低的 地区接受到更多优惠政策和资金 这将会弥补由于 地方结核病控制投入资源差异所带来的不平衡性 人均G DP低的地区民众同样可以接受到相同的结 核病健康卫生知识 特别是对于结核病人实施免费 检查和治疗等策略 以保证病人无论掌握多少可支 配的医疗服务资源都可以平等地接受结核病医疗服 务 因此可以认为在资助政策倾斜的前提下 人均 G DP和缺少医疗服务比例之间没有相关性 二 地理因素 结防机构医疗服务半径与缺少医疗服务病人比 例之间统计学比较显示随着医疗服务半径的增大 缺少医疗服务病人比例变大 不同地形特点与缺少 医疗服务病人比例之间的统计学比较显示平原地区 与丘陵地区缺少医疗服务病人比例之间没有差异 但缺少医疗服务病人比例山区组显著高于丘陵组和 平原组 在县级承担结核病健康宣传以及国家免费政策 宣传 主要是当地结核病防治专业机构 这些机构 多位于县中心地带 其开展的很多宣传活动 如 3 24 宣传义诊 张贴宣传画 送医送药下乡 下乡 开展宣传活动以及其他的宣传活动等的宣传辐射半 径以及信息的扩散范围上都有一定局限性 特别在 医疗服务半径大的地区和山区的民众接受的结核病 健康信息和国家免费政策的信息少 所以这些地区 缺少医疗服务病人比例较大 对于医疗服务半径过大或是山区的民众 前往 结核病防治专业机构和综合医疗服务机构的距离 远 花费的时间和金钱多 由于这种不便 导致病人 就医的顺应性较差 更多病人趋向于就诊于村医 或 不就医 造成了就医或诊断的延迟 缺乏医疗服务的 病人比例上升 三 干预措施和建议 通过上述的这些分析 结核病控制应该继续认 真贯彻现有的政策 免费治疗 政策偏向贫困地区 的基础上 应多关注病人本身的需求 特别是交通不 便带来的种种就医延迟和不能接受到较好的结核病 医疗服务 因此 在现有各项活动资金得到保障的 前提下 适当给予病人一定的激励机制 特别是路 费 以消除因为地理环境所带来的结核病医疗服务 的不公平性 发现更多的病人和提供更好的服务 对于某些针对发现缺少医疗服务病人为目的的 项目 在选择项目实施地区和目标人群时 应当首先 考虑面积大 山区等交通不便的地区 其次再考虑经 济人口等其他因素 从而可以投入较少的资金发现 更多缺少医疗服务的病人 符合成本效益 本研究采用的是生态学比较研究 由于生态学 研究是由各个不同情况个体集合而成的群体为观察 和分析的单位 暴露水平或疾病的测量准确性相对 较低 并且暴露或是疾病因素是非时间趋势设计的 其时序关系不易确定 故其研究结果不可作为因果 关系的有力证据 4 正是鉴于这种局限性 本研究 692 中国防痨杂志 2007年8月 第29卷 第4期 结果只是对肺结核病人缺少医疗服务影响因素的初 步探索性分析 希望能为更深入的研究提供线索 参考文献 1 Definitions for fidelis http www fidelistb org 2 中华人民共和国卫生部 2000年全国结核病流行病学抽样调查资 料汇编 M 北京 人民卫生出版社 2003 6 45 3 刘剑君 姜世闻 成诗明 中国结核病控制现状分析及对策 J 中 国防痨杂志 2003 25 3 129 131 4 李立明 流行病学 第5版 M 北京 人民卫生出版社 2003 54 57 收稿日期 2006 06 09 病例报告 支气管异物误诊肺内感染17年1例 陈勇 张海燕 陈丽 张建华 吉林省吉林市新站结核病医院 吉林 132506 患者 男 22岁 6年前因咳嗽 咳黏稠脓性血丝 痰 伴有臭味 在农村卫生院按 肺炎 治疗2周 近 2年经常 感冒 伴咳嗽 咳脓痰 偶有血痰 经多家 医院检查均按 肺炎 抗炎治疗 病情反复 近2周 咳嗽加重 CT检查疑似肺结核来我院就诊 于2005 年7月20日入院 入院后查体 一般状态好 无杵 状指 浅表淋巴结无肿大 左胸下可闻及湿口罗音 心脏 腹部正常 实验室检查 血 尿常规正常 肝功 正常 血凝4项正常 动脉血气分析正常 痰抗酸杆 菌 痰普通菌培养 肺功能 SVC 4134L FEV1 3167L MVV 12111L 高分辨CT提示左肺下 叶支气管扩张 拟行左肺下叶切除术 术前纤支镜 检查见左下叶背段支气管开口平面以下的气管腔 内 有一被脓苔大部分覆盖的边缘为黄色异物横于 气管腔内 吸出表面脓苔 镜下见边缘为黄色光滑的 异物 用爪形异物钳夹取失败 因患者已形成左下 叶支气管扩张 必须行左下叶切除术 术中可一并取 出异物 故未强行经支气管镜下取异物 7月29日 手术 术中见左肺下叶与胸壁广泛黏连 游离肺叶后 探查左肺下叶呈握雪感 切除左肺下叶后切开气管 腔 见卡于下叶背段口远侧的