产科休克的诊断与抢救.word.ppt

产科休克的诊断与抢救 利川市人民医院王德刚 按照发生的时间不同 产科出血可分为产前出血和产后出血 产前出血的主要原因是前置胎盘和胎盘早剥 产后出血的发生率和严重程度要显著高于产前出血 本文将探讨产后失血性休克的诊断和处置 如何作好产科工作可以归纳为 两戒 三性 所谓的 两戒 就是 一戒盲目观察 二戒轻举妄动 三性 就是 原则性 灵活性 主动性 这个 四字方针 用于产后失血性休克的诊断和处置在合适不过了 1一戒盲目观察 1一戒盲目观察 现代医学今后发展的方向可以概括为 3P 既predictive 预测 Preventive 预防 Personalized 个体化 就产后失血性休克而言 就是要了解每个产妇的产后出血高危因素 预测其是否有可能发生产后出血 在分娩的过程中和分娩后采取相应的措施预防产后出血的发生 所以对产后失血性休克的处理的最佳方法其实是要强调早期的诊断 预防其发生 等休克出现在处理就比较被动 但是在临床实践中 出于种种原因 不少产后出血往往被忽视 从而导致失血性休克 导致临床判断失误的最重要的一个原因就是过于的依赖化验和检查 忽视了最基本的病史询问 体格检查 导致医生丧失了正常的判断能力 1 1没有办法做DIC筛查和确诊试验怎么办 在产后出血发生休克之前和发生休克之时 往往会出现DIC 准确及时的诊断对于患者的抢救意义重大 在出血比较多 不能判断是否有DIC的情况下究竟是只补充红细胞 一直被动盲目等下去 有可能丧失抢救机会呢 在产后出血发生休克之前和发生休克之时 往往会出现DIC 准确及时的诊断对于患者的抢救意义重大 在出血比较多 不能判断是否有DIC的情况下究竟是只补充红细胞 一直被动盲目等下去 有可能丧失抢救机会呢 在产后出血发生休克之前和发生休克之时 往往会出现DIC 准确及时的诊断对于患者的抢救意义重大 在出血比较多 不能判断是否有DIC的情况下究竟是只补充红细胞 一直被动盲目等下去 有可能丧失抢救机会呢 在无法准确了解患者的失血量的情况下 我们可以用以下的方法初步判断患者的出血量 对于体重为60kg的孕妇来讲 全身的血容量大约为5000毫升 出血20 1000毫升 bp不降 心跳加快 出血30 BP开始下降 出现休克症状 出血40 BP下降 出现重度休克症状 1 3血压不够低就没有问题了吗 血压低是判断休克的一个重要指标 但不是唯一指标 如果只看血压而忽视其他症状就酿成大祸 一位剖宫产术后的患者 术后血压偏低 医生以为是麻醉后的正常表现 只补充了晶体 后来患者出现烦躁 医生再次检查血压并不是 血压低是判断休克的一个重要指标 但不是唯一指标 如果只看血压而忽视其他症状就酿成大祸 一位剖宫产术后的患者 术后血压偏低 医生以为是麻醉后的正常表现 只补充了晶体 后来患者出现烦躁 医生再次检查血压并不是很低 因此以为是产后精神性疾病 请精神科会诊 其实该患者是子宫切口处的动脉回缩所导致的后腹膜血肿 由于没有及时诊断 延误了抢救时机 最后导致患者的死亡 本病列是典型的盲目观察 在患者术后出现低血压时 医生并没有仔细检查和处理 除了血压低以外 仔细检查还会发现心跳快 血红蛋白水平比较低 等休克症状出现 表现为烦躁不安时 简单考虑为可能性很小的精神性疾病 不知道此时的血压不下降是烦躁不安所造成的暂时性变化 1 4超声检查没有发现内出血就没有问题了吗 如果在剖宫产术后怀疑有内出血时 往往需要请超声医生协助诊断 如果是下段切口部位的出血形成的血肿 一般不难发现 但是 如是子宫其他部位或后腹膜血肿 往往很难发现 有1列重度子痫前期的患者 由于发生子痫抽搐而不得不行剖宫产终止妊娠 手术过程顺利 但是术后血压比较低 尿量不多 血红蛋白水平低 于是怀疑是内出血 请超声医生检查 报告是未发现有下段切口部位的血肿 在直肠子宫凹也没有积液 由于担心患者家属有意见 而且手术医生心理压力也比较大 所以不敢轻易第 二次开腹手术探查 就采取保守治疗 但是输血后血红蛋白还是无法上升 请外科专家会诊后认为患者存在内出血 究竟在何处还不清楚 有指征剖腹探查 于是第二次开腹探查 发现在盆腔左侧有一个很大的后腹膜血肿 手术切开血肿 找到出血点后结扎 术后患者的血压稳定 这说明超声检查也不是万能的 看到血肿可以诊断 但是没有看到并不能排除血肿的可能性 一定要结合患者病情的变化和实验室的检查进行综合的判断和考虑 1 5补充血容量多少算够 产后出血补充血容量的原则是 出多少 补多少 但是往往出血量估计不足 患者家属的叙述 转诊医院的纪录又不全面或不够真实 在这种情况下 不能轻易相信患者的主诉和别人的纪录 补充血容量的原则是 患者要达到两个 100 两个 30 即收缩压大于100mmhg 心率小于100 min 尿量大于30ml l 红细胞压积大于0 3 这说明患者的血容量以得到充分的恢复 2二戒轻举妄动 做一个好的产科医生要主动 不盲目 才不会被动 产科医生有一个共同的特点 喜欢动手 分娩是一个自然过程 正常情况下产科医生应该干预的越少越好 其实我们更应该 多看 观察 多说 沟通 少做 不干预 但是一旦确实有临床需要 还是应该果断处理 3休克处理的 原则性 处理产后出血要遵循以下的处理原则 REACT Resucitation 复苏 复苏要遵循HOT原则 Headdowntilt 采取头低位 增加心脏和大脑的血供 Oxygenbymask 面罩给氧 速度要到达到8l min Transfuse 及时开放两路静脉 要用14G针头 便于补充血制品 Evaluation 评估 检测实验室及生命指标 进行血液常规检查 凝血功能检查 测量T P R BP 检查ECG 氧饱和度 每小时尿量 必要时测定中心静脉压 Arresthemorrhage 止血 按摩子宫 缩宫素 前列腺素 宫腔填塞纱布 子宫动脉结扎 子宫底压迫缝合 子宫动脉栓塞 Consult 请会诊 请下列6类人员会诊帮助抢救 有经验的助产士 有经验的产科医生和上级医生 有经验的麻醉医生和上级医生 血液科医生 血库人员 辅助人员拿血标本 Treatcomplications 诊治并发症 请内科医生协助治疗肾衰 ARDS DIC 感染等并发症 4休克处理的 灵活性 产后出血的原因各不相同 患者的病情也不一样 因此在临床处理是不能太拘泥与教科书里所列举的方法 列如在羊水栓塞引起产后出血时 教科书一般建议用肝素 但是肝素只适合用于羊水栓塞的早期 既血液呈高凝状态时 若羊水栓塞引起产后出血时 再用肝素 往往反而会加重出血 因此在临床上有两种情况会让我们怀疑羊水栓塞 一是患者大叫一声就昏 迷或死亡二是发生了出血不凝 出血不凝的原因是羊水中的有形成分消耗了血液中大量的凝血因子 在这种情况下再用肝素无疑是雪上加霜 产后出血的处理要按照原则去执行 不能太机械和死板 5休克处理的 主动性 产后出血处理成功的金科玉律是 诊断一定要有预断性 处理永远要提前一步 在处理产后出血时 子宫切除往往是最后万不得已而为之的一件事 不到山穷水尽 医生一般是不会轻易切除产科子宫的 因为切除子宫就意味患者丧失生育能力 也往往意味着没完没了的医疗纠纷 但是主动的子宫切除和被动的子宫切除有着很大的区别 循证医学的显示早切子宫比晚切子宫要好 晚切除还是要切除子宫 而且往往会导致大量的出血 甚至DIC和死亡 下面一个真实的案列就很好地说明了这一点 每一步都做对了就对了吗 一位25岁的双胎孕妇选择性剖宫产 术后子宫收缩乏力 医生按照MOPPABE方法进行处理 一面按摩子宫一面用缩宫素 用了80U的缩宫素还是没有子宫收缩 然后用了前列腺素宫体注射 反复注射4支仍无效 行B LYNCH手术缝合子宫后出血明显减少 子宫也开始收缩 在出血得到控制后关腹回病房 在出血得到控制后关腹回病房 在术后观察是又出现阴道出血 于是在放射介入下行子宫动脉栓塞 仍不能控制出血 患者因为出血多 已经出现DIC 只好大量输入血制品 在患者病情稳定后行子宫次全切除术 至手术结束是患者已经累计失血超过10000毫升 术后观察是腹腔引流管一直有不凝血液流出 24H累计接近2000毫升 第二天只好再次手术