连续性肾脏代替治疗PPT课件.pptx

1 连续性肾脏代替治疗护理查房 神经外科ICU 2 查房目的 3 查房内容 病情汇报 相关医学知识 血液透析的相关风险管理 4 病史汇报 患者林XX 女 39岁 农民 已婚 福建三明市人 患者缘于2018 08 1410 30许乘坐三轮摩托车与夫争吵后摔倒 当即昏迷伴头部流血 呕吐数次胃内容物 无呼吸困难 无四肢抽搐及大小便失禁 家人立即送入当地永新县人民医院救治 行头颅CT检查提示 创伤性脑出血 遂立即在全麻下行 颅内血肿清除 去骨瓣减压术 术后瞳孔直径左 3 0mm右6 0mm 对光反射均消失 考虑病情危重 家属要求转入我院继续救治 急诊拟 重型颅脑损伤术后 于2018 08 17 22 35收入我科 5 病史汇报 既往史 无个人史 无家族史 无婚育月经史 已婚 育1子 丈夫及儿体健 4 6天 20 30天 13岁 2018年8月12日 经量正常 颜色正常 无痛经 经期规律 6 病史汇报 入院查体 T 39 2 P 160次 分R 38次 分 气管插管 BP 132 76mmHg专科查体 GCS评分5分 E1V1M3 浅昏迷 头颅枕顶部一8 10cm颅骨缺损区 骨窗张力稍高 双侧瞳孔不等大 直径左 3 0右5 0mm 双侧对光反射均消失 双侧鼻唇沟等深对称 颈部抵抗 四肢肌力检查不配合 肌张力偏高 巴宾斯基征阳性 7 病史汇报 8 18头颅CT提示 脑外伤术后改变 右侧额颞顶枕叶大片低密度影 中线结构左偏 多考虑为急性脑梗死可能性大 8 病史汇报 患者于8 1812 35行脑室钻孔伴脑室引流术 气管切开术当日检验结果钾2 32mmol L 钠185 8mmol L 氯151 3mmol L 钙2 06mmol L 并遵医嘱予泵钾 术后每日行腰穿治疗 9 病史汇报 8 19检验结果钾3 13mmol L 钠191 9mmol L 氯156 7mmol L 钙1 84mmol L8 20检验结果钾3 48mmol L 钠184 7mmol L 氯146 3mmol L 钙1 86mmol L 10 病史汇报 8 20头颅CT平扫示 右侧部分颅骨骨质缺如呈术后改变 相应部位脑膜脑膨出改变 左侧侧脑室内可见引流管影 右侧大脑半球及左侧额枕叶可见大片状稍低密度影 双侧额叶及右侧颞叶可见多发散在斑片状高密度影 双侧侧脑室后角可见高密度影 脑室系统受压变窄 中线结构居中 纵裂池及小脑幕密度增高 11 病史汇报 8 21检验结果钾3 18mmol L 钠183 0mmol L 氯144 9mmol L 钙2 32mmol L 超敏CRP96 2mg L 凝血酶原时间PT12 8秒 活化部分凝血酶时间APTT26 90秒 纤维蛋白原FIB2 60g L 凝血酶时间TT16 1秒 12 病史汇报 8 22检验结果 肌酐55 9umol L 钾3 68mmol L 钠181 9mmol L 氯145 7mmol L 钙2 07mmol L 超敏CRP43 9mg L 凝血酶原时间PT15 5秒 13 病史汇报 8 24检验结果 肌酐54 9umol L 钾2 98mmol L 钠169 5mmol L 氯132 7mmol L 钙2 01mmol L 超敏CRP43 9mg L 凝血酶原时间PT14 5秒 活化部分凝血酶时间APTT36 40秒 纤维蛋白原FIB2 04g L 凝血酶时间TT14 9秒 14 8 29检验结果 D 二聚体23 08ug ml 凝血酶原时间PT14 0秒 活化部分凝血酶时间APTT42 60秒 纤维蛋白原FIB5 46g L 钾3 20mmol L 钠169 8mmol L 氯128 3mmol L 钙2 29mmol L 左上肢上腿围40cm 下腿围30cm 右上肢上腿围49cm 下腿围34cm 考虑右下肢深静脉血栓形成 并行腰大池置管 15 病史汇报 09 04DR检查所见 胸廓两侧对称 肺纹理增粗 两肺野可见大量片状及斑片状模糊影 肺门影增浓 气管居中 心影大小 形态尚可 膈面光整 两侧肋膈角变钝 各肋未见异常改变 两肺重度感染 两侧胸腔少量积液 16 病史汇报 患者于9 4下午呈昏迷状 呼吸机辅助呼吸 氧浓度为100 并予去甲肾上腺素组控制20ml h 多巴胺组控制10ml h 但血压波动于65 32 79 48mmHg 氧饱和度为55 中心静脉压波动于14 22cmH2O 12小时出量1967ml 入量6786ml 为查看病情并协助诊治 经呼吸科 重症 心内科会诊后行连续性肾脏替代治疗 17 病史汇报 患者于9 419 15在床旁行血液净化治疗 采用肝素抗凝的方法 以SCUF模式 脱水量50ml h 血流速100ml h 四小时后改为以CVVH模式脱水量100ml h 血流速200ml h 18 病史汇报 9 52 15血滤机持续报警血液压力过低 遵医生指示予停血滤净化治疗 于4 00遵医生指示重新予血液净化治疗 予CVVHD模式 予肝素钠抗凝 血流速100ml h 脱水量200ml l 10 16遵医生指示予改脱水量250ml h11 35遵医生指示予改脱水量260ml h 19 病史汇报 9 06CT示 右侧部分颅骨骨质缺如呈术后改变 相应部位脑膜脑膨出改变 左侧侧脑室内可见引流管影 右侧大脑半球及左侧额颞枕叶可见大片状稍低密度影 双侧额叶及右侧颞叶可见多发散在斑片状高密度影 双侧侧脑室后角及第四脑室可见铸型高密度影 脑室系统受压变窄 中线结构尚居中 纵裂池及小脑幕密度增高 较之前右侧颞叶出血增多 20 病史汇报 9 611 50遵医生指示予停血液净化治疗并予在全麻立体定向血肿穿刺引流术 侧脑室外钻孔引流术9 7病情加重 家属要求出院 21 病史汇报 09 07CT示 右侧部分颅骨骨质缺如呈术后改变 相应部位脑膜脑膨出改变 左侧侧脑室内可见引流管影 右侧大脑半球及左侧额颞枕叶可见大片状稍低密度影 右侧颞叶可见大片状高密度影 相应部位可见引流管影 双侧额叶可见多发散在斑片状高密度影 双侧侧脑室后角及第四脑室可见铸型高密度影 脑室系统受压变窄 中线结构尚居中 纵裂池及小脑幕密度增高 22 一 相关医学知识 23 连续性肾脏代替治疗 24 CRRT定义 CRRT即 continuousrenalreplacementtherapy 连续肾脏代替疗法的英文缩写 是指任何一种旨在代替受损的肾脏功能而进行的连续24小时的体外血液净化的治疗技术 25 CRRT历史 1977年 1984年 1955年 2000年 26 CRRT工作方式 27 CRRT功能 较好的清除机体炎性介质 纠正代谢紊乱 电解质平衡 酸碱平衡 有效的恢复及维持体液平衡 及时清除代谢废物 28 CRRT常用治疗模式 29 治疗模式 30 CRRT原理简介 31 溶质移动 从较高浓度区域扩散 移动到较低浓度区域 弥散 扩散作用 32 血液透析Hemodialysis HD 33 溶质随水流移动 溶质拖移 对流作用清除溶质 34 血液滤过 35 血液透析滤过 36 CRRT原理 CVVH 37 38 肾脏疾病指征 1 非肾脏疾病指征 2 急性肾损害是CRRT的最重要的指征 目前尚无确定的CRRT非肾脏病指征 CRRT应用指征 39 CRRT临床应用 重症急性肾衰中应用 40 CRRT缺点 间断性治疗会降低疗效 需要连续抗凝 滤过可以丢失有益物质 如抗炎性介质 费用较高 能清除小分子量或蛋白结合率低的药物 故其剂量需要调整 41 CRRT实施 建立血管通路 1 建立和维持一个良好的血液循环通路是保证CRRT顺利进行的首要条件 2 颈内静脉股静脉锁骨下静脉 42 CRRT血管通路 43 血管选择 1 插管部位优先选用颈内静脉插管 2 临床重症ARF患者多选择股静脉插管 44 CRRT的护理观察要点 治疗前评估 准备 治疗开始后的注意事项机器显示状态制定在线监测计划密切观察病情变化静脉置管护理液体管理CRRT治疗中抗凝方法应用与护理基础护理消毒隔离措施的实施 45 治疗前评估 准备 46 治疗开始后的注意事项 47 机器运行状态的显示 48 制定在线监测计划 血液净化机压力监测血液净化治疗安全性监测 49 1 CRRT各项压力指标的观察 50 动脉压 PA 动脉压力传感器 51 动脉压力报警 52 静脉压 PV 静脉压力传感器 53 静脉压力高报警 54 静脉压力低报警 更换管路 管路断开或有裂缝 解除管路受压 扭曲状态 滤器与静脉压监测点之间的管路受压 扭曲 改变泵速 调整压力限报警限 血泵速度太慢或压力报警限太高报警 更换压力传感器 压力传感器漏气 连接压力传感器的保护罩阻塞 55 跨膜压 TMP 概念 透析器内血液间隙与透析液间隙的液体平均压力之差 56 TMP报警 滤器凝血 1 更换滤器 管路扭曲或处于夹闭 2 解除管路扭曲或夹闭状态 设置的超滤量过大 3 设置合适的超滤量 57 2 血液净化治疗安全性监测 58 漏血监测 59 平衡液监测 废液称置换液称透析液称 60 平衡报警 61 病情观察 62 静脉置管护理 保持插管口处敷料干燥清洁 注意观察创口有无出血 红肿 分泌物及插管侧肢有无肿胀 严格落实无菌操作 每日换药 潮湿或者污染及时更换 落实双固定 选择合适敷料 按要求落实冲关 63 液体管理 64 CRRT治疗中抗凝方法应用与护理 维持体外循环的通畅 维持滤器的有效滤过功能 减少体外循环引起凝血活化而导致的补体和细胞因子激活 减轻炎症反应 预防因体外循环引起凝血活化而诱发的血栓 栓塞性合并并发症 CRRT抗凝目的 65 CRRT抗凝技术 66 抗凝剂治疗的护理1 选择生物相容性好的滤器可有效减少凝血的发出 2 管路滤器冲洗充分 排气应彻底3 保持足够的血流量 200 250mk min 4 置换液补充最好采用前稀释法5 滤器颜色及机器压力参数情况的密切观察6 出血的观察 67 无抗凝剂的护理1 肝素盐水预冲 2 建立通畅的血管通路 提供充分的血流量 3 制定液体平衡计划应计算冲洗液 均匀超出 避免液体负荷的过重 4 置换量及超出量不宜太大 以免血液显著浓缩致凝血5 置换液补充最好采用前稀释法6 凝血的观察7 加强巡视 68 治疗中的冲洗方法 69 基础护理 1 维持合适体位 2 协助气道管理 70 消毒隔离措施实施 71 三 血液透析护理操作过程的风险管理 72 病人的风险 1凝血常见原因有抗凝剂用量过小或高凝状态病人 在护士操作过程中引起凝血通常有以下几种情况 1 抗凝剂设定错误 2 循管时透析器内残留气体引起可引起透析器凝血 3 静脉壶 动脉壶内有气泡引起血凝块 4 血流量不佳引起凝血 留取血标本或冲洗透析器检查是否有凝血后忘记将血流量调高 5 输血或输液时液体滴空进空气引起透析器凝血 73 2出血常见原因有 1 抗凝剂用量过大 包括抗凝剂设定错误 2 错误的穿刺方法将内瘘打成血管瘤 血管瘤壁较薄 穿刺时穿刺点易渗血 3 穿刺失败引起巨大血肿 4 静脉端穿刺的血管管壁较薄较脆时 过快速度将血流量调高引起血管爆裂 74 3漏血常见原因有 1 泵管破裂 动静脉管路与透析器及穿刺针连接不紧密 管路分支与机器连接不紧密 2 穿刺针固定不妥引起针头滑脱 3 回血时错拔静脉针 4 透析器破膜 常见的是静脉端突然发生堵塞 如静脉端夹子忘记打开 导致静脉压急剧增高 引起跨膜压过高 发生透析器破膜 75 4溶血常见原因有 1 在透析过程中输入异型血 2 复用透析器和管路中残留消毒液 3 透析器内灭菌水未排出引起细胞膜内外渗透压差 76 5空气栓塞常见原因有 1 静脉管路内空气未排尽 2 泵管方向装反 导致动脉管路内的空气进入人体 3 动脉管路与穿刺针连接不紧密 4 泵前侧管夹子未夹住或产品质量问题漏气 5 输液后未及时关闭输液处夹子 使空气进入透析器 6 回血时注意力不集中 未及时关闭静脉端夹子和血泵致使空气进入人体 77 6感染常见原因有 1 护士在操作时未严格遵守无菌技术操作规程使透析器械污染而引起医源性感染 出现发热反应 2 穿刺之前消毒不严格导致内瘘皮肤感染和血管炎 78 护士的风险 1感染血源性疾病的危险针刺伤是护士最常见的职业事故 其危害不仅限于刺伤本身 且刺伤后存在发生经血液 体液传播疾病的危险性 在血液净化中心 护士常常要为患者进行穿刺 注射 输血等操作 因此 针刺伤成为血液净化中心护士的一个严重的职业性健康问题 其主要原因有 1 护士操作不熟练 2 操作集中 时间紧张 忙中失误 3 穿刺时未戴手套 4 由于止血带扎的太紧或患者血压太高 血液直接污染护士手 或者飞溅入眼睛 79 2化学因素血液净化中心常用的消毒剂有过氧乙酸 次氯酸钠 冰醋酸 甲醛 戊二醛等用于管路 透析器 透析机 水处理机的消毒 这些挥发性的化学消毒剂可导致护理人员头痛 职业性皮炎 鼻炎 哮喘 还可导致妊娠期胎儿畸形 流产 环氧乙烷 甲醛不仅可引起组织细胞损伤和机体免疫力下降 甚至诱发癌变 据香港统计 在使用甲醛的血液净化中心 护士鼻咽癌的患病率明显高于正常人 80 3物理因素 噪音和电磁波血液净化中心的噪音和电磁波主要来自 水处理机 空调 电视机等 据测 水处理噪音为65分贝 透析机报警噪音为35分贝 70分贝 空调噪音为32分贝 50分贝 而我国对医院的环境噪音标准理想值为35分贝 极限值为45分贝 长期处于噪音和电