COPD肺气肿的终末期治疗ppt课件

COPD肺气肿的终末期治疗 1 前言 慢阻肺 COPD 是一种发病率 致残率与病死率都很高的疾病 对人民健康构成了严重的威胁 COPD内科药物治疗效果总体欠佳 而外科治疗近年来发展迅速 国内外大量研究证明LVRS是目前除肺移植外唯一能够明显改善终末期肺气肿病人呼吸困难 提高生存率的方法 2 概念 美国胸科协会对肺气肿的定义 是指肺内与终末细支气管相通的气腔持久性地异常扩大 并伴有肺泡壁的破坏 但无明显的纤维化 所谓肺泡型的破坏系指呼吸气腔不均匀性扩大 肺泡及其结构成分排列紊乱 甚至缺失 3 分类 1 均一型 病变组织弥漫分布于整个肺或肺叶 手术效果差 2 显著不均一型 肺气肿局限于肺段或某些肺组织 主要在上叶 以全部切除手术效果最好 3 中度不均一型 介于上述两者之间 肺气肿按病变组织在肺内分布可分为三种 4 临床表现 发病缓慢 多有慢性咳嗽 咳痰史 早期症状不明显 或在劳累时感觉呼吸困难 随着病情发展 呼吸困难逐渐加重 以致难以胜任原来的工作 慢支在并发阻塞性肺气肿时 在原有的咳嗽 咳痰等症状的基础上出现逐渐加重的呼吸困难 当继发感染时 出现胸闷 气急 发绀 头痛 嗜睡 神志恍惚等呼吸衰竭症状 5 临床表现 视诊 胸廓前后径增大 外观呈桶状 脊柱后凸 肩和锁骨上抬 肋间隙饱满 肋骨和锁骨活动减弱 触诊 语颤减弱 叩诊 呈过清音 心浊音界缩小或消失 肝浊音界下降 听诊 呼吸音及语颤均减弱 呼气延长 有时肺底可闻及干湿啰音 心音遥远 肺动脉第二心音亢进 重度肺气肿患者 即使在静息时 也会出现呼吸浅快 几乎听不到呼吸音 可出现发绀 合并肺心病右心衰竭时可出现颈静脉怒张 腹水 肝大 凹陷性水肿等体征 体征 6 国内外治疗晚期COPD现状 内科治疗 抗炎 解痉 平喘 吸氧及功能锻炼外科治疗 肺减容术肺移植术纤支镜治疗 封堵减容单向阀减容 7 定义 肺减容术 LungVolumeReductionSurgery LVRS 是指对重症慢性阻塞性肺气肿 COPD 患者应用外科手术切除过度膨胀气肿肺的手术 8 外科治疗肺气肿的历史 早期探索肋软骨切除术 加压腹壁 壁层胸膜切除术等 但效果均不理想1959Brantigan首先提出LVRS 因漏气等原因近期死亡率高达16 1995Cooper再度率先重新开展LVRS 关键是引入器械切割缝合和垫片加强切缘 取得了显著的效果自此肺减容手术如燎原之火在北美乃至世界各地广泛开展 9 LVRS治疗肺气肿的机制 1 切除过度充气 无功能的靶区肺组织2 肺弹性收缩力增加 气道直径增加3 增大的胸腔容积缩小 低平的膈肌上升 术后肺总容积 TLC 残气量 RV 显著下降 用力呼气第一秒肺活量 FEV1 显著上升4 改善通气 血流比 提高氧合5 胸膜腔负压变大 肺血管阻力下降 右心负荷下降 回心血量增加 10 诊断 主要根据病史 体征 实验室检查等多方面综合进行 1 根据FEV1下降的程度可将慢阻肺分为 级 轻度 FEV1 70 预计值 级 中度 FEV150 70 预计值 重度FEV1 50 预计值 级应作血气分析检查 以了解PaO2和PaO2的改变 2 了解主观症状的程度见下表 据ModifiedResearchCouniclofGreatBritain 11 诊断 3 生活质量评估MOSSE 3b medicaloutcomesstudy3b Itemshort formhealthsurvey 4 活动能力评估 血氧饱和度 SaO2 90 时 6min内行走的最大距离 米 12 手术指征 1 年龄 75岁 2 明显呼吸困难 内科治疗无效 3 FEV10 5 1 0L或 35 预计值 4 RV 200 TLC 120 5 PaO2 55mmHg PaCO2 50mmHg 6 肺动脉平均压 35mmHg 7 X线胸片显示胸廓过度扩大 胸肌低平 8 胸部CT及同位素扫描示肺上部及外周有通气血流不均匀区域 靶区 存在 9 停止吸烟 6个月 10 无严重心 肝 肾病变 13 禁忌证 1 年龄 75岁 2 近期仍吸烟 3 FEV1 0 5L 4 PaCO2 55mmHg 5 肺动脉平均压 35mmHg 6 同位素扫描未见明显靶区 7 合并其他重要脏器严重疾患 8 胸膜腔广泛黏连或畸形 9 泼尼松用量 20mg d 10 合并严重支气管哮喘或支气管炎 根据以上标准 仅10 20 重度慢阻肺病人适合行LVRS 14 术前准备 1 有效控制呼吸道感染 2 绝对禁烟 3 呼吸及活动能力锻炼 4 对营养状况较差者术前予高蛋白质饮食 必要时予场外全营养2 4周 并纠正水电解质失衡 5 精神鼓励 增加手术信心 6 积极有效治疗伴随疾病 15 手术方法 LVRS可分为开胸手术及胸腔镜手术两种途径 又可单侧施行和双侧分期或同期施行 手术方法 1 标准后外侧切口 2 胸骨正中切开两侧同期进行 3 胸腔镜行LVRS 16 肺减容示意图 17 18 正中开胸切口 19 常规后外侧切口 20 胸腔镜肺减容术 21 手术方法比较 Roberts等比较胸骨正中切口及胸腔镜双侧肺减容术 开胸手术时间较短 但出血较多 胸腔镜手术后监护室时间 胸管拔除时间 气管切开及病死率较低 而术后肺功能改善两种手术方法相似 22 术后处理 尽早拔管 缩短正压通气时间 保证呼吸道通畅 祛痰药 雾化 胸部物理治疗 有效镇痛 止痛剂 硬膜外或静脉镇痛泵 肋间神经冷冻 应用有效敏感抗生素 注意基础疾病的治疗及水电解质失衡 注意预防应激性溃疡和消化道出血 23 术后并发症及处理方法 1 漏气 7天 40 50 最常见并发症预防 a 操作精细 严格处理漏气b 尽早拔除气管插管c 胸腔引流管不接负压处理 尽量保守 可长期带管 也凭借外物如牛心包垫片来加以加固切缘 或增加应用蛋白胶等填堵止漏 24 术后并发症及处理方法 2 呼吸功能不全 预防 a 控制输液量 轻度负平衡 b 加强呼吸道护理c 预防肺部感染 处理 吸氧 控制感染必要时机械通气护理 术中 术后应控制输液 使出入量呈轻度负平衡 防治肺水肿 术后加强呼吸道护理 如鼓励患者咳嗽 积极地拍背吸痰 及时清除呼吸道分泌物 25 术后并发症及处理方法 3 其他并发症 感染类并发症 胃肠道并发症 心律失常 心脑血管意外 膈神经麻痹等 处理同常规 26 疗效评价 呼吸困难主观症状有无改善 肺功能FEV1 RVC TLC RV PaO2 PaCO2等有无改善 运动能力有无改善和赖氧程度有无下降 上述指标究竟改善到何种程度才算有效还无统一标准 27 疗效评价 LVRS的近期疗效已得到肯定 至少约87 的病人气急症状得到明显改善且无论采用何种方法进行LVRS 所有作者均证实了确切的疗效 肺减容手术术后可持续3 5年以上的肺功能 运动功能改善 有42 71 的5年生存率 其远期疗效还是非常令人鼓舞的 28 与内科治疗疗效比较 目前比较权威的结果来自美国的NETT研究 治疗24个月后 手术组患者运动能力有明显增加的比例为15 高于内科组的3 P 0 01 同时治疗后6 12 24个月随访结果显示 手术组患者在6MWD FEV1 DLCO等方面的改善均明显优于内科组Meyer等追踪对比了65例双侧肺减容和22例拟行手术却因费用问题未手术患者的生存率 手术组的3年生存率为83 而后者仅64 29 应用LVRS常遇到的几个问题 1 减容量 目前临床采用的减容量多为20 30 2 切缘漏气 切缘持续漏气是肺减容术后最严重的并发之一 防治手段 切缝器 牛心包垫片 手术技巧 如肺折叠术和胸膜篷顶 30 应用LVRS常遇到的几个问题 3 双侧肺减容与单侧肺减容 经胸骨正中切口同期双侧手术和经胸腔镜手术 VATS 效果相近双侧肺减容手术总体疗效优于单侧同期双侧手术在肺功能长期改善和远期生存上 与间隔6 9个月的分期手术比较差异无统计学意义 31 LVRS临床应用新动向 一 重度肺气肿合并肺癌有部分肺癌病人合并慢性阻塞性肺气肿 以往因其肺功能差而失去手术治疗机会 在LVRS治疗慢阻肺取得良好疗效基础上 手术适应征得以扩大 具体指征 1 早期非小细胞肺癌 2 肿块位于肺外周 3 FEV10 5 1L 小于35 4 同位素肺通气血流扫描有明显靶区而肿块位于靶区内或肿块虽在靶区外 但局限于肺外周部 5 其他指征同前 只要手术指征恰当 手术是安全的 术后肺功能得到改善 32 LVRS临床应用新动向 二 肺气肿合并呼吸衰竭LVRS的常规手术指征PaO2大于55mmHg PaCO2小于50mmHg 有作者报道对肺气肿合并呼衰 高碳酸血症者甚至应用机械通气无好转时 如同位素肺通气血流扫描有明显靶区 病人一般情况尚好时也可施行LVRS 33 LVRS与肺移植术的关系 LVRS见效快 避免移植并发症及排斥反应 可用于部分不适合肺移植的患者 也可用于肺移植患者的替代选择或向肺移植过渡的桥梁 肺移植术是最终治疗 以双侧肺移植最好 其次是单侧肺移植术 LVRS及后6个月的疗效约为同期单肺移植术疗效的1 3 1 2 34 LVRS的评价 LVRS是治疗重度肺