PAD诊断与治疗PPT课件

外周血管病的诊断与治疗 外周动脉病定义 PeripheralArteryDisease PAD 广义 冠状动脉以外的血管分布在整个人体 其范围远远超过了冠脉狭义 仅指下肢动脉病 患病率 随着我国人口老龄化的来临 外周动脉病的患病率也如冠心病一样不断上升 估测全身PAD的患病率为冠心病的4倍 现实与挑战 大多数心血管医师只关心心脏病 不了解 不重视血管病 实质上冠脉与非冠脉循环相互依赖 两者同受动脉粥样硬化性疾病进程影响 普遍共存并且可相互引起致残或致命症状 往往需要类似的治疗方法 面对现实 心血管医师不能再局限关注冠脉 RiskofdevelopinglowerextremityPAD TheprevalenceofPDAinadefinedpopulationCirculation1985 71 510 5 影象诊断 多普勒彩超CTAMRA血管造影术 弓上动脉狭窄的诊断与治疗 颈动脉狭窄与中风 中国 中风新发病例 200万人 年中风组成 缺血性约占50 缺血性中风 约1 3与颈动脉狭窄有关 颈动脉或椎动脉狭窄或闭塞 主要表现为颈部血管杂音 头昏 头晕 可反复发生中风 颈动脉狭窄的治疗 药物治疗 抗凝治疗 效果不肯定外科治疗 endarterectomy standard 美国手术病例13万 年PTA stent CAS 与外科比较优势如何 适应症是否相同 最佳技术如何 是否需要脑保护 如何保护 颈动脉内膜切除术 颈动脉内膜切除术现状NASCET1991外科组中风 2Years 9 药物组中风 2Years 26 平均9 1 ECST 1991 外科组中风 3Years 12 药物组中风 3Years 22 颈动脉内膜剥脱术并发症 脑卒中 死亡 ECST 7 5 NASCET 5 8 ACAS 2 3 广泛开展11 4 脑卒中率 1 5 9 颅神经损伤 7 6 27 颈部血肿 5 伤口感染 5 心血管病 2 4 颈动脉支架成形术 适应症 狭窄 70 或有症状 50 禁忌症 相对 环型或马蹄型钙化 并发症学习曲线 StentingandAngioplastywithProtectioninPatientsatHighRiskforEndarterectomy TheSAPPHIREStudy JayYadav etal TCT2003 随机组30天卒中和死亡率 JayYadav etal TCT2003 P 0 05 随机组一年主要不良事件 JayYadav etal TCT2003 P 0 05 P 0 05 随机组一年主要不良事件 JayYadav etal TCT2003 初步结论 第一个随机对照研究比较使用远端保护的颈动脉支架与外科手术颈动脉支架成形术中使用远端保护装置的技术成功率高使用远端保护装置的支架成形术30天的MACE明显低于CEA使用远端保护装置的支架成形术在心肌梗塞 同侧大卒中和颅神经损害发生率方面显著低于内膜剥脱术 JayYadav etal TCT2003 75yr male triplevesselsCHD Mar 7th 2008Coronaryangiogramfindings triplevesselsdiseaseMar 19th 2008carotidangiogramfindings rightICAstenoses99 Strategy Stagedcarotidstenting right CABG FW CASE2 阜外医院颈动脉介入治疗的现状 2000 2007年 n 224 锁骨下动脉狭窄经皮介入治疗152例分析 蒋雄京等 中华心血管病杂志2007 35 4 316 319 男性 64岁 发现左上肢脉搏弱伴乏力6年 反复头昏3年 既往有高脂血症 高血压病及吸烟史 查体 肱动脉左90 60mmHg 右140 80mmHg Leftsubclavianocclusionintervention 经皮介入治疗肾动脉狭窄的临床应用 肾动脉狭窄的定义 指肾动脉主干和 或分支管腔的狭窄 血管造影上直径狭窄 50 狭窄远近端压力阶差 收缩压 20mmHg或平均压 10mmHg 进行性动脉粥样硬化 肾动脉狭窄 缺血性肾病 肾动脉狭窄的原因蒋雄京 高润霖 动脉粥样硬化性肾血管病的经皮介入治疗 中华心血管病杂志2007 35 3 285 288 最常见原因为 动脉粥样硬化 大动脉炎和纤维肌性结构不良 少见或罕见原因为 神经纤维瘤 先天性束带 嗜铬细胞瘤 外源性压迫 栓塞 动脉夹层 外伤及放射损伤等 AngiographicAppearanceoftheThreeCommonFormsofRenal ArteryStenosis 患病率和病因 肾血管病的患病率在高血压人群约占1 3 而在继发性高血压人群则达20 30 目前国内的资料均表明 肾血管病的原因首位是动脉粥样硬化 70 其次是大动脉炎 20 IncidenceofRenalArteryStenosisatCardiacCatheterization 动脉粥样硬化性肾血管性高血压的临床线索 年龄 50岁 有动脉粥样硬化的危险因素 腹部血管杂音 顽固性高血压 反复一过性肺水肿 与左室功能不匹配 不明原因的肾功能不全 并存弥漫性动脉粥样硬化性血管病降压药 尤其是ACEI或ARB诱发急性肾功能不全 RVD的诊断 1 临床特点有助于在高血压患者中发现RVD 优化无创筛选的费用效益比 2 仅根据临床线索作出正确诊断的可能性 40 故需要通过无创检查对可疑患者作进一步诊断 肾动脉MRA 用guadolinium作造影剂 没有肾毒性 可显示肾动脉主干及一级分支 诊断的敏感性和特异性约为95 主要缺点为 1 肾内动脉显示不良 2 金属支架置入后影象有伪影 无法观察 3 高估狭窄程度 肾动脉CDS 可以显示肾动脉主干及肾内分支的血流信号及肾脏的解剖特点 不同操作者之间的变异大 且肠气和肥胖等因素导致观察不清 比较费时 依赖操作技术 但无肾损害 便宜 在有经验的操作者里准确性很高 并且可用于随诊血运重建术后患者 包括支架置入术后 卡托普利激发肾图 CR 已用于筛选肾血管性高血压多年 不同的实验室及不同的作者所得结果变异很大 一般敏感性低和特异性高 可用于测量分肾功能及狭窄是否激活了肾素 血管紧张素系统 可能预测血运重建的降压效果 但在肾功能衰竭的患者中敏感性不够 且无法发现没有肾素 血管紧张素系统激活的明显肾动脉狭窄 434002肾血管性高血压介入术前 434002肾血管性高血压介入术后复查 肾动脉CTA 显示主肾动脉及肾动脉很可靠 结合三维重建技术 敏感性和特异性约达95 多排CT扫描可了解肾灌注及分段肾功能 但所需造影剂量较大 50 100ml 有一定的肾毒素 AbdominalaortogramshowingproximalleftRAS 特殊情况的检查 当怀疑存在缺血性肾病时 要选用对肾功能无或小影响的检查方法 如 彩色多普勒超声和MRA 预测血运重建后临床疗效的检查 1 卡托普利激发的肾 显像 2 彩色多普勒超声肾内动脉阻力指数 3 BNP 4 狭窄的压力梯度 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的药物治疗 控制血压危险因素的干预抗血小板治疗目前尚无公认的最佳治疗方案 通过药物保守治疗 对于一侧ARVD患者可达到长期有效地控制血压和保护肾功能 但对于双侧或单功能肾肾动脉狭窄患者疗效很差ChabovaV etal MayoClinProc2000 75 437 444BaboolalKAmJKidneyDis1998 31 971 977 肾动脉狭窄血运重建的解剖指征 推荐最小域值为直径狭窄 50 但对于肾动脉直径狭窄50 70 的患者 要有以下依据 1 血流动力学上显著狭窄 跨狭窄SBP压差 20mmHg 2 狭窄与高血压和肾功能不全有因果关系 肾动脉狭窄血运重建的临床指征 高血压 急进型 顽固性 恶性高血压 高血压伴一侧肾萎缩 不能耐受降压药物 挽救肾功能 肾功能恶化 不全 无法用其它原因解释 使用ACEI ARB后肾功能恶化 伴随的心脏问题 不稳定心绞痛 反复发作的急性肺水肿与左室收缩功能不匹配 meta analysisdatademonstratingsuperiorityofrenalarterystentcomparedwithballoonangioplastyforproceduresuccessandrestenosisrates 纤维肌性结构不良 FMD 及大动脉炎所致的肾动脉狭窄 PTA的指征相对宽松 1 肾动脉狭窄 50 2 持续高血压 160 100mmHg大动脉炎活动期不宜手术 一般要用糖皮质激素治疗使血沉降至正常范围后2个月以上方可考虑行PTA一般不使用血管内支架 仅作为PTA失败的补救措施 1 单纯PTA治疗FMD及大动脉炎的结果很好 2 这类病变放置支架远期结果并清楚 EndovascularTreatmentofRenalArteryStenoses 1 Throughafemoralaccess Emerald 035 014Stabilizer 6FBriteTipSheath55cm EndovascularTreatmentofRenalArteryStenoses 2 Throughabrachialaccess Tempo4FMP 014Stabilizer RenalArteryStenting 经皮肾动脉支架术治疗肾血管性高血压的临床结果 n 203 中国协和医科大学中国医学科学院阜外心血管病医院蒋雄京吴海英张慧敏何作祥郑德裕刘国仗惠汝太刘力生中国循环杂志2006 21 2 89 92 男 51岁 顽固性高血压 血Cr215mmol l 长期吸烟 饮酒史和高血脂史 术后3天 二联降压药BP136 84mmHg 血Cr145mmol l 24个月 二联降压药BP128 82mmHg 血Cr129mmol l Bilateralrenalarterystenosesinaaged69elderlywithrenalinsufficiance3antihypertensivemedications BP178 88mmHg Cr187mmol l 术后随访结果 术后单药降压药治疗术后3天BP134 82mmHg Cr132mmol l术后14天BP132 84mmHg Cr118mmol l术后6月BP128 72mmHg cr107mmol l 男 61岁 因冠心病心绞痛 LAD行PCI 高血压10余年 进行性加重 五联降压药正规治疗血压180 110mmHg 肾功能逐渐恶化 血Cr205mmol l 长期吸烟 饮酒史和高血脂史 术后随访结果 术后二联降压药治疗术后3天BP122 80mmHg Cr145mmol l术后14天BP132 84mmHg Cr128mmol l术后9月BP124 72mmHg Cr116mmol l术后22月BP134 76mmHg Cr126mmol l 女 60岁 发现高血压2年 最高200 120mmHg 反复出现胸闷 夜间阵发性呼吸困难 不能平卧 双下肢浮肿 二型糖尿病10年 用药 蒙诺10mgQd 波依定5mgQd 寿比山2 5mgQd 血压一般控制在150 90mmHg左右 血肌酐244umol L 尿素氮22 9mmol L K 5 76mmol L GLU8 09mmol L UCG示左房前后径45mm 左室舒张末期前后径61mm EF43 冠脉造影 MRA双肾动脉近段重度狭窄 90 术后随访肾 照相 99mTc DTPA 拜新同30mg Qd 阿托伐他丁10mg Qn 阿斯匹林0 1 Qd 氯吡格雷75mg Qd 1个月术后2周 Bp120 82mmHg Cr125 4umol L BUN7 39mmol L术后6个月 Bp132 86mmHg Cr115umol L BUN6 2mmol L术后12个月 Bp128 84mmHg Cr118umol L BUN7 2mmol L术后18个月 Bp136 88mmHg Cr128umol L BUN7 9mmol L 阜外医院肾动脉狭窄研究的现状 1999 至今已积累450例肾动脉介入病例 近年来新来我院诊治的肾动脉狭窄患者300例 年以上 实施介入治疗病例 100例 年 欧美国家达到如此规模的医学中心不到10家 肾动脉介入治疗的现状 肾动脉支架的临床结果 文献汇总分析 肾功能 1 3提高1 3不变1 3恶化高血压 治愈改善FMD50 85 85 100 ARAS5 15 50 70 TA40 60 75 90 肾动脉支架术血运重建成功后肾功能恶化的主要原因 操作过程中发生的肾动脉栓塞造影剂诱发的肾毒性血容量不足 下肢动脉狭窄或闭塞 主要表现为下肢间歇性跌行 行走时无力 腿痛 查体发现患侧股动脉或足背动脉搏动弱或无脉 严重时坏疽 趾端发黑 ClassificationofPeripheralArterialDisease Fontaine sStagesandRutherford sCategories FontaineRutherfordStageClinicalGradeCategoryClinicalIAsymptomatic00AsymptomaticIIaMildclaudicationI1MildclaudicationIIbModerate SevereclaudicationI2ModerateclaudicationI3SevereclaudicationIIIIschemicrestpainII4IschemicrestpainIVUlcerationorgangreneIII5MinortissuelossIV6Ulcerationorgangrene 间歇性跛行患者血运重建必须考虑 蒋雄京 高润霖 外周血管病经皮介入治疗现状与进展 中华心血管病杂志2007 35 8 781 784 1 患者的症状是否使生活方式受限 2 阐明症状与血