重型颅脑损伤的急救与观察.ppt

重型颅脑损伤的急救与观察 急救emergency 急性重型颅脑损伤是脑外科最常见的疾病 其死亡率和致残率亦远高于其他病人 也最容易引起医患纠纷的发生 但在急危重时期快速 准确的护理急救 常能挽救病人生命 同时医护要密切配合 忙中有序 配合默契 尽快取得家属的信任 减少纠纷隐患 急救emergency 完善护理体检 快速评估病情 紧急处理 完善护理体检 快速评估病情 原则是先救命后治病首先迅速而果断处理威胁病人生命的伤情和症状评估患者的意识 瞳孔 对光反射 眼球活动 呼吸 脉搏 血压 肢体功能 有无其他合并症等 按格拉斯哥评分标准对病人进行评分 可通过对话 呼唤或给痛觉刺激以及是否睁眼来判断患者的意识障碍程度 注意 检查时动作迅速 以免耽误急救 动作熟练规范 原则上尽量不移动病人身体 紧急处理 1 紧急气道处理 预防低氧血症 保持呼吸道通畅是整个抢救的首要环节 所以病人入院后应严密观察SPO2情况 将患者平卧 解开衣领 清理呼吸道分泌物 血块和呕吐物 舌后坠者插入口咽通气管或用舌钳将舌头牵出并固定于口外 自主呼吸好的病人在充分吸痰后可行鼻导管给氧或面罩加压给氧 立即给予高流量氧气 4 6L min 吸入 以改善脑部缺氧症状 无自主呼吸或自主呼吸弱的病人应尽早给予气管插管 有呕吐者将患者头偏一侧 防止呕吐物引起呼吸道窒息 如果呼吸道分泌物多 不易吸出且昏迷较深者 应尽早行气管切开术 紧急处理 2 快速建立静脉通道采用留置针快速建立静脉通道 给予输液 降颅压 无休克者应用高渗性利尿药 如20 甘露醇250ml快速输入或静脉注射速尿40mg等 有休克者两条以上静脉留置针以便快速补充血容量 维持有效的血液循环 并遵医嘱应用脱水 利尿 止血药物等注意 补液要适宜 不能过多过快 以免加重脑水肿 成人以每分钟30 40滴为宜 有条件的用输液泵 留置针 PICC PerpherallyInsertedCentralCatheter 外周静脉置入中心静脉导管 由外周静脉 贵要静脉 肘正中静脉 头静脉 穿刺插管 其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管 用于为患者提供中期至长期的静脉输液治疗 7天至1年 PICC 紧急处理 3 病情观察及监护 尽快连接多功能监护仪 严密观察血压 心率 呼吸 血氧饱和度等 紧急处理 4 其他 包扎伤口 压迫止血 避免感染 有休克者进行抗休克治疗 患肢骨折者给予夹板固定 考虑颈椎损伤用颈托固定颈部 避免继发性损伤 紧急处理 5 导尿 备皮 备血等术前准备案例6 护士要保持镇定 对清醒患者做好心理护理 消除其紧张 恐惧心理 对昏迷或病情危重患者 则做好家属的安抚工作 7 尽量减少搬动 动态检查 头颅CT 时科室间保持输液 供氧护送抵达 持续救护及防止二次受伤 患儿汪某男2岁半从5楼窗户上跌落到2楼平台 昏迷约1小时入院入院查体 昏迷 GCS计分7分 睁眼1分言语1分运动5分 呼吸急促 约46次 min 血压测不出 心率152次 min 心音微弱 左瞳3 0mm 光敏 右瞳4 0mm 光反应 左耳 双侧鼻腔 口腔血性液体流出 口唇青紫 左侧口角下颌皮肤软组织挫裂伤 四肢肌张力稍高 入院诊断 重型开放型颅脑损伤肺挫伤 抢救过程 入院后即刻请麻醉科气管内插管 插管后患者很快呼吸停止 予以呼吸囊人工辅助呼吸 同时调试呼吸机后 接呼吸机 SIMV模式 在插管的同时 保证静脉通路的通畅 快速补液100ml 同时静脉泵入多巴胺维持血压 联系血库予患者输血100ml 在血压稍平稳后甘露醇应用下病危 请各相关科室会诊 小儿科 PICU 耳鼻喉科 胸外科 胃肠外科 整形科药物应用 脱水剂 抗生素 神经营养药物 营养支持 3天后患者脱机 2周后请理疗康复科介入帮助促醒 3周后患者清醒 认知度也在逐渐恢复中 右眼上睑下垂 右瞳4 0mm 光反应 四肢活动自如 专人陪同检查 1 采取适当的体位 头部与车行方向一致 避免因车的惯性作用而引起脑压升高 有呕吐或昏迷患者取平卧头偏向健侧位 2 确保呼吸道通畅是关键 呕吐物 血液 脑脊液易堵塞呼吸道 舌根后坠易引起严重的气道梗阻 应随时清除口鼻腔分泌物 以保持呼吸道通畅 准备用物 50ml注射器及吸痰管 呼吸球囊 口咽通气管 氧气袋 输氧管 专人陪同检查 3 固定好各种管道并保持通畅 尤其是保持静脉输液的通畅 以快速补充血容量 维持有效的血循环 使心 脑等重要器官的血液灌流量得到保证 4 注意观察出血量的情况 开放性伤口出血者给予加压包扎止血或用止血带 并注明包扎时间 注意加压止血肢体远端的血运情况 5 注意保暖 保证安全 途中严密观察意识 瞳孔的变化 发现异常情况及时处理 注意 搬动患者时身体应呈一条直线 三人搬运法 同步平托 观察observation 并发症 意识 1 意识是颅脑外伤最重要的观察指标之一 意识状态标志着颅脑损伤的程度 病情愈后的趋势 在观察过程中要注意对患者的各种反应进行分析 如昏迷 清醒 再昏迷 常为硬膜外血肿的意识变化过程 若伤后昏迷进行性加深 多由于急性颅内压增高或伴有脑疝所致 伤后立即深昏迷表示原发性损伤严重 若深昏迷患者对各种刺激出现眨眼 吞咽 咳嗽反应时 常提示伤情好转 区分真假昏迷 伪装昏迷患者多为车祸或殴打 一般生命体征平稳 影像学检查无明显损伤 刺痛时无任何反映 而嗜睡 浅昏迷患者对刺痛都有不自主肢体运动 此类患者对瞳孔检查多眼球上翻以回避 此时 可以让其他人员回避 同患者做好交流 甚至 在患者面前告之要马上进手术室 以使患者配合检查 对此类患者 我们也应当做好监护观察 防止误判 癔症患者多为家庭矛盾造成 患者肢体僵硬或抽动 我们应当结合病史和各项辅助检查以明确病情 瞳孔 2 瞳孔变化是颅脑外伤患者病情变化的可靠体征之一 应随时观察并记录 一般急性期15 30min观察1次 瞳孔首先散大的一侧 既表示血肿所在的一侧如一侧瞳孔散大 对光反射迟钝或消失 提示脑疝形成 排除动眼神经损伤 双侧瞳孔大小多变 或出现眼球分离 提示有脑干损伤 双侧瞳孔散大 对光反射消失 眼球固定是病情危重接近临终的表现 区分 亚低温治疗中冬眠药物所致的双侧瞳孔缩小及对光反射迟钝 针尖样大小 躁动时双侧瞳孔可有散大 但对光反射敏感动眼神经损伤可出现双侧瞳孔不等大等圆 但患者的生命体征平稳 神志清醒 生命体征 3 颅脑损伤后生命体征的变化 能较早反映颅内继发的损伤 每15 30min测量脉搏 呼吸 血压1次并记录 如呼吸深慢 脉搏慢 血压高 提示颅内压升高 是小脑幕切迹疝的早期表现 脉搏细速 血压下降 呼吸浅慢不规则 提示枕骨大孔疝的可能或合并内脏损伤 呼吸浅促 脉搏快而微弱 昏迷加深则说明病情危重 应立即抢救 多例并发脑疝的病人 通过护士认真仔细观察 及时提醒医生 争取手术时机 挽救了病人的生命 还应监测体温的变化 一般病人在颅脑损伤急性期体温可达39 40 经5 7d后逐渐下降 如体温持续不退 或下降又上升 要考虑伤口 颅内 肺部或泌尿系感染等并发症所致 丘脑下部损伤体温可高达40 以上 且持续较长时间 直接加重病情 甚至威胁病人生命 要立即采取降温措施 提倡早期头部降温 头部高温必然导致脑耗氧量及代谢率明显升高 使脑组织继发性损害加重 有研究表明 体温每降低1 脑代谢率降低5 7 颅内压降低5 6 由于病人在急诊停留时间短 加之需要完善各项检查 降温措施应尽量简单实用 入院常规使用冰帽保护脑细胞 动态观察体温 将体温控制在36 38 必要时配合使用冬眠合剂 虽然头部降温一般难以使脑温降至亚低温水平 但对脑功能有良好的保护作用 单纯头部降温治疗效果虽然可能不如亚低温治疗 但其优点在于 所需设备简单 易于操作 适应范围广 无明显禁忌证 使用时间长 1d 14d 而亚低温治疗以24h 48h为宜 无明显副反应 亚低温治疗则有增加心血管 呼吸及泌尿系统等并发症的可能 神经系统 4 神经系统 观察肢体瘫痪及各肢体抽动的先后情况 对诊断受伤部位有一定帮助 脑挫裂伤后可立即出现一侧肢体偏瘫的状况 一般是瘫痪肢体对侧的脑部受压 伤后进行性加重的瘫痪或延续出现的一侧病理反射阳性是脑部受压的表现 如有大脑强直状态 角弓反张样抽搐则为脑干损伤 翻身床 气垫床 翻身垫 R型垫 精神状态 5 精神状态患者临床表现为抑制状态或兴奋状态时 如由抑制转为兴奋或由兴奋转为抑制 则均提示病情恶化 应引起高度重视 记录时应作动态分析 如躁动者突然安静 昏睡 或在吸痰过程中患者出现咳嗽反射减弱或消失 应怀疑病情恶化或排除是否用过镇静剂或抗癫痫药深昏迷患者进行口腔护理过程时出现吞咽反射 躲避动作等提示病情好转及时研判躁动的原因如脑挫伤 颅内压升高 呼吸道阻塞 手术处的疼痛 尿潴留 应予适当处理 导尿管夹闭 案例 患者任某男45岁从高约2米的楼梯上跌落 头右颞部着地 患者当即昏迷 呕吐数次 高血压史10年 查体 意思模糊 GCS计分7分 睁眼1分言语1分运动5分 呼吸平稳 左瞳3 5mm 右瞳3 0mm 光敏 右外耳道血性液体流出 右枕皮下血肿 颈亢 四肢肌力肌张力可 右肩部皮肤擦伤伴右肘部软组织损伤 入院诊断 开放性颅脑损伤入院后予以止血药物 抗生素 激素 营养等药物应用 外耳道禁止冲洗 堵塞 禁食 密切注意患者神志瞳孔变化 生命体征变化 辅检头颅CT入院时 第二天 患者出现烦躁 复查CT 鲁米那纳肌肉注射0 1Q8H 仍躁动 第三天复查头颅CT 急诊行血肿清除术 约束带 注意 使用约束带时需注意观察肢体远端的血供 防止肢体损伤 严重缺血等恶性事件 颅底骨折 6 观察有无脑脊液耳鼻漏 眶周淤斑及乳突区迟发性淤斑有脑脊液耳鼻漏的病人 应观察流出液的量 色的变化 护理时需安慰病人 消除紧张情绪 开放性颅脑损伤应及时清创及常规应用抗生素 要注意保持耳 鼻孔及口腔的清洁 垫无菌巾 尽可能避免挖鼻孔 打喷嚏和咳嗽 严禁堵塞 用水冲洗耳 鼻及经鼻吸痰和插胃管 以免引起逆行感染 每日至少测体温3次 密切观察有无颅内感染征象发现后颅窝骨折征象 应着重观察呼吸情况 谨防呼吸紊乱和颈脊髓受压所致中枢性呼吸骤停 并发症 7 并发症 重型脑挫裂伤患者病情重 并发症多且常伴有胸腹部外伤或肢体骨折 随时可能死亡 最常见 最严重的并发症有消化道溃疡出血及癫痫 其症状的控制 治疗对患者预后有着积极的意义 应激性消化道溃疡患者 血压突降 提示消化道出血 立即报告医生 查胃液常规 隐血及血常规 阳性者嘱禁食水 接抗反流引流袋 同时从胃管内注入冰盐水加去甲肾上腺素和凝血酶或云南白药 并静脉推注洛塞克等药物 严密观察血压变化 做好输血准备 避免失血性休克的发生 提倡早期营养支持伤后2d仍然昏迷的可以留置胃管 给予病人高蛋白富含维生素与矿物质饮食 促进脑功能恢复 尤其是蛋类 奶类 新鲜蔬菜 水果的供给 我科常用的肠内营养混悬液 TPF 有百普力 能全力等和肠内营养粉剂有能全素等